Znižovanie lipidov Čím je hladina nižšia, tým lepšie to platí aj po infarkte

Znižovanie lipidov statínmi znižuje mieru kardiovaskulárnych príhod u pacientov s ICHS. V poslednej dobe niekoľko štúdií porovnávalo režimy statínov s rôznou intenzitou a nižšou hladinou cholesterolu. Výsledky týchto porovnaní naznačujú, že väčšie zníženie LDL cholesterolu je spojené aj s väčším znížením kardiovaskulárnych komplikácií. Tomu zodpovedajú aj súčasné údaje zo štúdie IDEAL predloženej v Dallase. Podporujú koncepciu čo najväčšieho znižovania hladiny cholesterolu („čím nižší, tým lepší“), najmä vo fáze po infarkte myokardu.

Publikované: 19. decembra 2005, 8:00

Ako nízko musí byť znížený LDL cholesterol, aby sa dosiahol čo najvyšší preventívny účinok na infarkty a mŕtvicu? Vyčerpáva sa preventívny účinok pri cieľovej hodnote LDL cholesterolu 70, 60 alebo dokonca 50 mg/dl?

Na túto otázku zatiaľ nie je možné dať jednoznačnú odpoveď. Ale to sa dá povedať už dnes: po dosiahnutí aktuálne odporúčaných cieľových hodnôt pre sekundárnu prevenciu (100 mg/dl) pravdepodobne ešte nie je plne využitý preventívny potenciál znižovania lipidov pomocou statínov. Podľa výsledkov nedávno ukončených štúdií „je možné viac“.

Príklad PROVE-IT/TIMI-22 (hodnotenie a infekčná terapia pravastatínom alebo atorvastatínom). V tejto štúdii by sa mala preukázať ekvivalentná účinnosť konvenčne dávkovanej (40 mg pravastatínu) a vysokej dávky statínu (80 mg atorvastatínu) v sekundárnej prevencii po akútnom koronárnom syndróme.

Výsledkom však bolo, že intenzívnejšie znižovanie lipidov atorvastatínom (dosiahnutá hladina LDL: 62 mg/dl oproti 95 mg/dl) znížila mieru kardiovaskulárnych príhod významne o 16 percent viac ako pri konvenčnej liečbe.

Hladina LDL cholesterolu 70 mg/dl odporúčaná ako „voliteľný cieľ“

Štúdia TNT (Treating to New Targets) sa tiež zaoberala relatívnou účinnosťou prevencie prostredníctvom intenzívneho (s 80 mg atorvastatínu) alebo konvenčného znižovania lipidov (s 10 mg atorvastatínu) - tentoraz u pacientov so stabilnou ICHS.

Výsledky štúdie IDEAL

Zníženie hlavných koronárnych príhod o 11% (p = 0,07)
Zníženie nefatálnych infarktov o 17% (p = 0,02)
13% zníženie závažných kardiovaskulárnych príhod (p = 0,02)
Zníženie všetkých udalostí ICHS o 16% (str

Na základe štúdií, ako je PROVE-IT, majú kardiologické spoločnosti v USA (AHA, ACC) vo svojich pokynoch aktualizované v roku 2003 ako „voliteľný cieľ“ pre vysoko rizikových pacientov znížiť hladinu LDL cholesterolu na hodnoty okolo alebo pod 70 mg/dl odporúčané. Toto odporúčanie bolo zámerne formulované opatrne z dôvodu stále obmedzených údajov zo štúdií.

Vďaka štúdii IDEAL (prírastkové zníženie koncových bodov prostredníctvom agresívneho znižovania lipidov) sa databáza podporujúca agresívne znižovanie lipidov stala pevnejšou. Iniciátorom tejto štúdie je výskumná skupina vedená profesorom Terje Pedersenom z Osla, ktorému nie je cudzí ani výskum statínov.

Na rovnakom mieste, kde boli prezentované výsledky IDEALU, konkrétne v Dallase, predstavil v roku 1994 štúdiu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), prvú veľkú štúdiu sledovania sledovaného parametra v prospech liečby statínmi. Týmto sa začala nová éra lipidovej terapie.

Štúdia IDEAL je priamo spojená so štúdiou 4S. Spoločnosť 4S vie, že 35-percentné zníženie LDL cholesterolu simvastatínom (20 až 40 mg/deň) znížilo úmrtnosť zo všetkých príčin u post-infarktových hypercholesterolemických pacientov o 30 percent.

IDEAL ide o krok ďalej. Na začiatku tejto štúdie bola otázka, či existuje ešte účinnejšia alternatíva k postinfarktovej liečbe simvastatínom, ktorá sa dnes stala štandardom. Pedersenov tím považoval za kandidáta vysoké dávky atorvastatínu.

V štúdii IDEAL bolo 8888 pacientov liečených buď „režimom 4S“ (simvastatín 20 mg, ak je to potrebné 40 mg/deň) alebo atorvastatínom (80 mg/deň) priemerne 4,8 roka. Dôležitý rozdiel oproti 4S: V IDEALE tri štvrtiny všetkých účastníkov štúdie už pred vstupom do štúdie podstúpili liečbu statínmi - každú sekundu simvastatínom.

Dosiahnuté hodnoty LDL cholesterolu boli 81 mg/dl a 104 mg/dl

V súlade s rozdielnou účinnosťou týchto dvoch režimov na zníženie lipidov bol LDL cholesterol znížený na priemernú hodnotu 104 mg/dl v skupine so simvastatínom a na 81 mg/dl v skupine s atorvastatínom.

Primárnym koncovým ukazovateľom účinnosti bol zložený koncový ukazovateľ koronárnych príhod (koronárna smrť, nefatálny infarkt myokardu, prežitie zástavy srdca). Miera týchto primárnych koncových ukazovateľov bola o 11 percent nižšia v skupine s atorvastatínom ako v skupine so simvastatínom (9,3 oproti 10,4 percenta) - tento rozdiel sa nezistil ako významný.

Avšak výskyt nefatálneho infarktu myokardu - jednej z troch zložiek primárneho koncového ukazovateľa - atorvastatín významne znížil o 17 percent (zo 7,0 na 6,2 percenta).

Sekundárne zložené koncové body odrážali výraznejšiu výhodu intenzívnejšieho znižovania lipidov pomocou atorvastatínu, uviedol Pedersen. Výskyt závažných kardiovaskulárnych príhod (udalosti primárneho cieľového ukazovateľa plus cievna mozgová príhoda) bol významne nižší o 13 percent ako v skupine so simvastatínom (12,0 oproti 13,7 percenta).

A zníženie rýchlosti všetkých príhod ICHS (príhody primárneho koncového bodu plus nestabilná angina pectoris a koronárna revaskularizácia) o 16 percent sa tiež ukázalo ako významné (26,5 oproti 30,8 percenta).

Miera úmrtnosti z akejkoľvek príčiny a kardiovaskulárnej mortality sa medzi týmito dvoma liečenými skupinami nelíšila. Sila testu IDEAL však nebola navrhnutá tak, aby odhalila rozdiely v jeho účinku na úmrtnosť.

Pedersen ilustroval ďalšiu výhodu, ktorú je možné dosiahnuť intenzívnejším znížením lipidov pri dávke 80 mg atorvastatínu v porovnaní s liečbou simvastatínom, na základe údajov IDEAL pomocou nasledujúcich obrázkov: Ak je 1 000 pacientov s infarktom myokardu liečených atorvastatínom počas piatich rokov, je možné ich dosiahnuť viac ako po účinku štandardnej liečby znižujúcej lipidy. 68 Prevencia kardiovaskulárnych príhod.

Terapia atorvastatínom sa ukázala ako bezpečná aj pri vysokých dávkach: za ďalšiu dávku sa nemuselo akceptovať zvýšenie kardiovaskulárnej úmrtnosti ani zvýšenie závažných nežiaducich účinkov.

Aj keď bol rozdiel v primárnom kombinovanom koncovom ukazovateli menší, ako sa očakávalo, Pedersen vidí výsledky IDEAL, ktoré sú v súlade s predchádzajúcimi štúdiami, ako ďalší stavebný kameň, ktorý teraz podporuje koncepciu intenzívneho znižovania lipidov ešte viac.

Nórsky riaditeľ štúdie poukázal na to, že štúdia IDEAL po PROVE-IT a TNT priniesla ďalšie dôkazy o tom, že u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom by sa mal LDL cholesterol znižovať čo najviac, aby sa dosiahol čo najlepší preventívny účinok.