Znížte tlak
Sestra sestra
Podobné články
Ochrana pokožky a starostlivosť o ľudí s chronickými ranami
Keď deti dostanú cukrovku
Meranie glukózy vykonajte správne
Obzvlášť nebezpečným následkom cukrovky je diabetická noha. V najhoršom prípade existuje riziko amputácie. Tejto komplikácii sa dá často predchádzať vhodnou terapiou za spolupráce dotknutej osoby a dobrej starostlivosti o nohy.
V Nemecku má viac ako šesť miliónov ľudí diabetes mellitus. Každý rok sa vyskytne okolo 300 000 nových prípadov. Jedným z dôsledkov je syndróm diabetickej nohy (DFS), ktorý sumarizuje veľké množstvo patologických zmien spôsobených cukrovkou. Najzávažnejšie následky sú vredy na nohách, infekcie a amputácie. U dvoch až desiatich percent všetkých diabetikov sa v priebehu života objaví vred na nohe. Každý rok je amputovaných 12 000 pacientov s cukrovkou (veľká amputácia), hlavne kvôli poruchám krvného obehu a infekciám nad členkom. Existuje tiež takmer 30 000 menších amputácií.
Príčiny syndrómu diabetickej nohy
Syndróm diabetickej nohy zahŕňa rôzne abnormálne zmeny nôh u ľudí s diabetes mellitus. Patria sem zápaly nechtového lôžka, napadnutie hubami, deformácie chodidla až po zrútenie klenby chodidla, infekcie a ulcerácie chodidla. Ochorenie sa vyznačuje pretrvávajúcou vysokou hladinou cukru v krvi. Sú príčinou následného poškodenia cievneho a nervového systému.
Hlavné príčiny syndrómu diabetickej nohy sú okolo 50 percent polyneuropatie, okolo 15 percent periférnych arteriálnych okluzívnych chorôb (PAD) a okolo 35 percent ich zmesi. Pri polyneuropatii sú poškodené senzorické, motorické a autonómne nervové vlákna. Typickými príznakmi sú zrohovatenie (hyperkeratóza) na chodidlách nôh a mozole v oblastiach vystavených tlaku. Môžu sa tiež vyvinúť kukurice, bradavice alebo pľuzgiere. Pokožka je ružová, teplá, suchá a popraskaná (trhliny). Okrem toho dochádza k napadnutiu hubami na nechtoch a pokožke.
Kvôli narušenému nervovému zásobeniu už nie je možné pri behu normálne valcovanie. Dotknutá osoba chodí nestále, neistá a „ako na vate“. Atrofia svalov chodidla spôsobená týmto účinkom vedie k rozvoju pazúrovitých/kladivkových prstov, k opuchu kĺbov a môžu sa vyvinúť klenby, klenby, labky. Najdrastickejším dôsledkom je zrútenie klenby nohy (noha Charcot). Koža reaguje na nefyziologické tlakové zaťaženie pri behu so zvýšenou tvorbou kalusu. Ako dlhodobý následok sa môže pod rohovkou vyskytnúť tlakový vred Mal perforans.
Polyneuropatia navyše spôsobuje v teplých dňoch abnormálne pocity, ako napríklad mravčenie, necitlivosť alebo pocit chladu. Teploty a bolesť sú vnímané iba v obmedzenej miere alebo vôbec. Zvyšuje sa tak riziko poranenia. Postihnutý už nevníma nohu ako súčasť svojho tela. To je to, čo dortmundský diabetológ Dr. A. Praskliny ako zmenšovanie ostrovčekov tela. Z dôvodu tohto narušeného vnímania sa ulcerácie často vyvíjajú nepozorovane a sú bagatelizované. Okrem toho títo pacienti často nedokážu porozumieť chorobe, a tak im chýba vhľad do nevyhnutností liečby.
U PAOD vedie zúženie a oklúzia tepien k zníženiu alebo prerušeniu prietoku krvi. Koža je tenká, podobná pergamenu a bledomodrá. Chodidlá sú studené a väčšinou bez srsti. Postihnutí sa sťažujú na kŕče v nohách a bolesti pri chôdzi a môžu kráčať iba na krátke vzdialenosti (prerušované krívanie). V noci alebo pri ležaní sa často objavujú bolesti v pokoji, ktoré sa zmierňujú zavesením nôh z postele. Bolesť, dotyk a teplota sú cítiť normálne. Rany a lézie sú zvyčajne mimoriadne bolestivé a vyvíjajú sa na vonkajších končatinách, prstoch na nohách.
Na klasifikáciu neuropaticko-ischemickej diabetickej nohy sa používa kombinovaná klasifikácia podľa Wagnera-Armstronga (obr. 1).
Terapia je zameraná na liečenie príčin, ktoré vyvolávajú syndróm diabetickej nohy. Patrí sem optimalizácia hladiny cukru v krvi, tj pravidelné metabolické kontroly a liečba vnútorných komorbidít. Hodnota HbA1c pri cukrovke typu 2 by mala byť v rozmedzí od 6,5 do 7,5 percenta (AWMF 2013, National Care Guideline Therapy of Type 2 Diabetes). Pri cukrovke typu 1 sa odporúča hodnota pod 7,5 percenta (pokyny AWMF pre liečbu cukrovky typu 1, Nemecká diabetická spoločnosť 2011). Starostlivo uchovávaný cestovný pas pre cukrovku ukazuje zmeny.
Okrem toho by sa PAD mal okamžite liečiť revaskularizáciou, napríklad bypassom, dilatáciou ciev, zavedením stentu a infekčnou liečbou. Lokálne infekcie by sa mali liečiť lokálnymi antiseptikami na báze oktenidínu (napr. Octenisept®) alebo polihexanidu (napr. Serasept®). Okrem týchto tekutých alebo polotuhých antiseptík na rany ponúka trh na ošetrenie infikovaných rán rôzne antiseptické obväzy na rany so striebrom alebo polyhexanidom (PHMB), ako aj hydrofóbne produkty (Cutimed® sorbact), ktoré viažu choroboplodné zárodky.
V prípade systémových infekcií je potrebné po stanovení antibiogramu zvážiť systémové antibiotiká. Pre Charcotovu nohu by sa mali okamžite prijať chirurgické opatrenia. Okrem toho môžu byť potrebné ďalšie operácie, ako je operácia hallux valgus, resekcia metatarzálnej kosti a malá alebo veľká amputácia. V prípade plánovaných amputácií je potrebné získať druhé stanovisko!
Uvoľnenie tlaku: Nevyhnutným terapeutickým opatrením je účinné uvoľnenie tlaku postihnutej nohy. Novšou a účinnejšou metódou je plstenie. Tu sa samolepiace plstené listy jednotlivo nastrihajú na veľkosť, aby sa uvoľnil tlak na Mal perforans, a nanášajú sa lepiacim rúnom. To zaisťuje trvalé zníženie tlaku, aj keď dotknutá osoba chodí po byte bez obuvi iba bosá alebo v ponožkách.
V prípade existujúcich deformácií alebo ulcerácií je potrebná individuálne prispôsobená ortopedická starostlivosť o obuv so špeciálnym lôžkom pre nohy, napríklad s mäkkým lôžkom prispôsobeným na diabetes a prípravou podrážky, prípadne s pomôckou na roll-on. V základnej výbave je možné predpísať a preplatiť dva páry streetových topánok a jeden pár papúč. Pouličné topánky je možné opätovne predpisovať každé dva roky a prezuvky každé štyri roky.
Nevyhnutná je aj špeciálna ortopedická obuv, napríklad protetika, úplná kontaktná odliatok v dvojplášťovej technológii (TCC), ortotické podtlakové podporné systémy (napr. VACO®ped Diabetic, AIRCAST® AIRSELECT® ELITE), dočasná obuv (napr. B. VACO® paso Free) alebo dlhodobé obväzové topánky. K zmierneniu tlaku môže pomôcť aj počiatočný odpočinok v posteli a použitie invalidných vozíkov alebo berlí na predlaktí.
Jaskyňa: Nemali by sa používať topánky na odľahčenie prednej časti chodidla! Nie je možné prevrátiť sa cez jeho klinovité vybranie v oblasti predkolenia. Napriek tomu sa dotknutá osoba snaží ísť s tým „normálne“. Neistý spôsob chôdze v dôsledku neuropatie sa zhoršuje. To znamená, že existuje zvýšené riziko pádu. Topánka na odľahčenie prednej časti chodidla sa tak stáva topánkou na nakladanie prednej časti chodidla!
Starostlivosť o kožu: Pokožka postihnutej osoby je šupinatá a suchá kvôli zníženej produkcii potu. Preto by sa mal najmenej raz denne ošetrovať krémami alebo penami, ktoré sa rýchlo vstrebávajú na báze vody v oleji s hydratačnými faktormi, ako je močovina. Aby sa zabránilo macerácii a napadnutiu plesňami, mali by ste sa vyhnúť medzerám medzi prstami. V prípade napadnutia hubami sa musia po dermatologickom objasnení použiť antimykotiká. Transparentné fólie na ochranu pokožky sú vhodné na prevenciu macerácií v oblasti medzi prstami. Pred aplikáciou je potrebné vylúčiť napadnutie hubami!
Tip: Na ochranu pred tlakom a vlhkosťou, ako je pot a výpotok z rany, ale aj proti napadnutiu hubami, napríklad v priestoroch medzi prstami, je možné použiť individuálne prispôsobenú polyuretánovú penu s hrubými a zmiešanými pórmi (biela LIGASANO®), ale aj ako ochrana pred prepichnutím Päta alebo členok. Okrem toho môžu byť do priestorov medzi prstami umiestnené jednotlivé kompresné prúžky, ktoré chránia tak, aby pri nich nedošlo k napadnutiu hubami alebo tvorbe vredov pri vzájomnom trení prstov. Kompresia by sa nemala hadiť cez medzery. Fyziologicky by to ohlo prsty na nohách hore a dole a podporilo by to vychýlenie.
Starostlivosť o rany: Ďalším zameraním je miestna situácia s poranením. Najskôr sa rana vyčistí od neživotného tkaniva pomocou debridementu rany, napríklad chirurgicky, biochirurgicky, mechanicky alebo autolyticky, a odstránia sa hyperkeratózy v oblasti okraja rany a okolia. Výnimkou je arteriálny alebo zmiešaný arteriálno-neuropatický diabetický vred so suchou nekrózou. Takéto nekrózy sa majú odstrániť až po úspešnej revaskularizácii alebo na zmiernenie akútnych infekcií. Za žiadnych okolností by nemali byť pred takouto operáciou namočené. Dovtedy by sa mala vykonávať iba výmena suchého obväzu!
Po dôkladnom vyčistení rany nasleduje individuálna fázovo prispôsobená starostlivosť o rany. Štandardným krytom sú obväzy z polyuretánovej peny s jemnými pórmi. Sú veľmi vhodné na rany so stredným exsudátom a na rany so slabým exsudátom ako „Lite variant“. Kvôli suchej popraskanej pokožke by sa mali zvoliť výrobky bez lepivých povrchov alebo, ak je to potrebné, so silikónovým náterom šetrným k pokožke. Fixácia sa vykoná pomocou voľne aplikovaných, nepružných elastických gázových obväzov a/alebo tubulárneho obväzu (Pozor: pri ďalších otáčkach nevyvolávajte tlak na prsty!).
Jaskyňa: Na použitie hydrokoloidných obväzov by sa malo hľadieť kriticky. Kvôli polyneuropatii pacienti často nezaznamenávajú príznaky zápalu. Kvôli zlej výmene plynov s týmito výrobkami a pravdepodobne príliš dlhým intervalom výmeny sa môže nepozorovane vyvinúť infekcia. Okrem toho môže byť pokožka ďalej podráždená hydrokoloidnými lepiacimi povrchmi.
Podiatrie: Súčasťou takzvaného podiatrického komplexného ošetrenia je pravidelná kontrola a starostlivosť o nohy, nechty a pokožku, ošetrenie patologicky zhrubnutých a zarastených nechtov na nohách a pravidelné odstraňovanie rohovky. Postihnutí by mali byť liečení pravidelne - každé štyri až šesť týždňov. Zdravotná poisťovňa prevezme náklady na Wagnerov stupeň 0. Od Wagnerovho stupňa 1, t. J. U existujúcich rán, je ošetrenie kožných defektov a zápalov, ako aj zarastanie nechtov na nohách lekárskou službou.
Medziodborová a medziodborová spolupráca: Pri opísaných komplexných terapeutických opatreniach je potrebná plynulá spolupráca mnohých odborných skupín, ako sú internisti/diabetológovia, vaskulárni chirurgovia, angiológovia, dermatológovia, zdravotné sestry, odborníci na rany, pediatri, diabetológovia, odborníci na výživu, fyzioterapeuti a technici ortopedickej obuvi. V Nemecku existujú rôzne špecializované siete/centrá pre diabetické nohy, ako aj konzultácie s nohami a ambulancie pre cukrovku. Okamžité odoslanie špecialistovi optimalizuje terapiu a zabráni zhoršeniu choroby. Pri špecializovanej liečbe je podstatne menej veľkých amputácií, menej hospitalizácií a menej komplikácií.
Účinná prevencia
Poradcovia pre cukrovku poskytujú postihnutým a ich príbuzným všeobecné informácie o klinickom obraze, strave vhodnej pre cukrovku a sledujú terapeutické opatrenia. Takéto školiace kurzy môžu byť predpísané a preplatené každých šesť mesiacov. Umožňujú postihnutým rozpoznať rizikové faktory a znaky, ktoré predchádzajú vývoju syndrómu diabetickej nohy, a motivujú ich k pravidelnej návšteve lekára. Obsahom je pravidelné nezávislé testovanie glukózy v krvi, denné samovyšetrovanie chodidiel, ako aj kontrola a palpácia topánok pred ich obutím. Okrem toho sa rozširujú vedomosti o správnej starostlivosti o nohy bez zranení a vhodnej strave.
Kontrola a starostlivosť o chodidlá: Pacienti s obmedzeným pohybom a dostatočným zrakom môžu na nezávislé denné prehliadanie nôh použiť ručné zrkadlo s dlhou rukoväťou. Chodidlá sa vyšetrujú na kukuricu, mozoly, tlakové body, krvácanie, praskliny, zarastené nechty na nohách, napadnutie hubami, deformácie chodidla a prstov, poranenia a zápaly. Chodidlá sa každý deň čistia pleťovým krémom s neutrálnym pH a mäkkou žinkou. Sušia sa opatrne a dôkladne, najmä v priestoroch medzi prstami. Mozole možno jemne odstrániť pomocou pilníka alebo pemzy. Ideálna je pravidelná starostlivosť o nohy u pediatra.
Jaskyňa: Kvôli riziku poranenia by sa nemali používať hobľovačky, žiletky, nožnice na nechty, nožnice, kalus alebo kukuričné omietky.
Obuv a pančuchy: Topánky by sa mali kupovať vždy večer, keď sú chodidlá hrubšie. Mali by byť vyrobené z mäkkej kože, mali by mať ploché podpätky a nemali by mať lisovacie švy ani oči. Aby ste sa vyhli zraneniam, uistite sa, že je polstrovaná a má dostatočnú dĺžku, šírku a výšku. Ako pomôcka pri nákupe môže slúžiť kartónová šablóna vlastnej nohy. V prípade potreby sú potrebné ortopedické topánky na mieru (pozri vyššie). Pančuchy by mali byť bezšvové, bez sťahujúcich manžiet a vyrobené z priedušného materiálu, ako je mikrovlákno, vlna alebo bavlna, aby sa zabránilo zraneniu a riziku plesňových infekcií. Nosenie svetlých farieb je užitočné pri včasnej identifikácii možných zranení.
Ostatné: Z dôvodu rizika popálenia by sa dotknutá osoba mala vo všeobecnosti zdržať používania fliaš s horúcou vodou a elektrických prikrývok. Okrem toho existuje riziko poranenia v dôsledku otvorenej obuvi alebo chôdze naboso, pretože prípadné cudzie telesá nie sú cítiť. Toto riziko existuje aj pri doskách s posteľou. Preto ich podľa možnosti odstráňte.
Dobrá starostlivosť o nohy môže zachrániť život
Nohy diabetikov by sa mali podrobiť lekárskym vyšetreniam najmenej raz ročne. V špecializovaných diabetologických centrách je miera veľkých amputácií 3,1 percenta kvôli spolupráci medzi profesionálnymi skupinami podľa jednotných štandardov, zatiaľ čo v nešpecializovaných zariadeniach je to desať až 20 percent. Iba každý štvrtý pacient žije po takejto operácii dlhšie ako päť rokov, zatiaľ čo pri ľahkej amputácii je to až 80 percent.
Pretože takýto zásah má nielen značný vplyv na zdravie, ale aj na kvalitu života a každodenný život postihnutých osôb, je potrebné vždy vopred získať druhý názor v špecializovanom vaskulárnom centre. Odborníci preto rokujú o povinnom postupe druhého stanoviska a bonusovom systéme za záchranu nohy.
Pracovná skupina vedeckých lekárskych spoločností AWMF. Usmernenie pre pacienta pre národné usmernenie pre starostlivosť o prevenciu cukrovky 2. typu a stratégie liečby komplikácií chodidla. 2008
Pracovná skupina vedeckých lekárskych spoločností AWMF. Národné usmernenie o zdravotnej starostlivosti: Stratégie prevencie a liečby cukrovky 2. typu pri komplikáciách nôh. Verzia 2.8. 2010. Pokyny AWMF register č. Nvl/001c
Pracovná skupina vedeckých lekárskych spoločností AWMF. Národné usmernenie o zdravotnej starostlivosti: Terapia cukrovky 2. typu. Verzia 3. 2013, zmenené v apríli 2014. Pokyny AWMF registračné číslo Nvl/001 g
Nemecká diabetická spoločnosť (DDG) a diabetesDE - Nemecká diabetická pomoc (2017): Nemecká správa o cukrovke z roku 2017 - Inventár, Kirchheim Co GmbH Verlag, Mainz
Nemecká sieť pre rozvoj kvality v ošetrovateľstve (DNQP), vyd. (2015): Odborná štandardná starostlivosť o ľudí s chronickými ranami, 1. aktualizácia, Osnabrück
Hochlehnert D, Engels G, Morbach S (2014): Syndróm diabetickej nohy - O jednotke pre terapiu, Springer-Verlag, Berlín Heidelberg
Protz K (2016): Moderná starostlivosť o rany, praktické znalosti, 8. vydanie, Elsevier Verlag, Mníchov