Zranenia pažeráka

pažeráka je svalový kanál dlhý asi 25 cm, ktorý spája hltan so žalúdkom a tiahne sa od spodného okraja štítnej chrupavky (zodpovedajúcej krčnému stavcu C6) po srdce (horný otvor žalúdka, zodpovedajúci hrudným stavcom T11 -T12). (1-5)

perforácie pažeráka

Anatómia pažeráka

Štruktúra pažeráka pozostáva zo 4 vrstiev:

  • mukózny
  • submukóza
  • sval, s pruhovanými a hladkými svalovými vláknami usporiadanými do 2 vrstiev (vnútorný kruhový, pozdĺžny vonkajší)
  • adventitia.

Pažerák je rozdelený do troch hlavných anatomických častí:

  • krčný
  • hrudník
  • brušnej

Vaskularizácia pažeráka

Tepny pochádzajú z dolnej tepny štítnej žľazy a vetvy podkľúčovej tepny (pre krčný pažerák); vetvy hrudnej aorty a bronchiálne tepny vaskularizujú hrudnú oblasť pažeráka a bráničné a pažerákové tepny aorty zavlažujú brušný pažerák.
Horné žily odtekajú do azygosovej žily, dolné žily odtekajú do slezinovej žily, potom do portálnej žily.

Inervácia pažeráka

Horná tretina pažeráka je pod dobrovoľnou kontrolou, zatiaľ čo stredná a distálna tretina sú nedobrovoľne kontrolované. Kvôli iným blízkym anatomickým štruktúram majú tieto tri odlišné oblasti pažeráka rôzne spôsoby výroby, mechanizmy a traumu. (1, 2)

Trauma pažeráka

Pažerák sa nachádza hlboko, a to na úrovni krčka maternice, ako aj na hrudnej a brušnej úrovni, takže je chránený pred traumatickými faktormi, pričom táto patológia je zriedkavá, ale závažná.

Hrudná chirurgia má traumatické komplikácie pažeráka spojené s 20% úmrtnosťou. Najčastejšie je postihnutý krčný pažerák. Každé miesto traumy má svoje špecifické problémy v diagnostike a liečbe. Príčiny zranení sa pohybujú od manévre prieskumu pažeráka ktoré môžu spôsobiť perforáciu, až spontánne prasknutie pažeráka.

Lézie alebo perforácie pažeráka sú transmurálne prerušenia pažeráka, ktoré následne vedú k úniku intraluminálneho obsahu do mediastína, čo vedie k lokálnemu zápalu, systémovej zápalovej reakcii a nakoniec k rozvoju sepsy, ktorá vedie k zvýšenej chorobnosti a úmrtnosti.

Lézie pažeráka môžu byť iatrogénny alebo traumatické. Medzi príklady iatrogénnych mechanizmov patria endoskopické vyšetrenia, zavedenie nasogastrickej sondy a chirurgické zákroky. Traumatické mechanizmy môžu byť nehody (cestné alebo pracovné) alebo prenikajúce (napríklad bodné rany alebo strelné zbrane alebo bodné rany). Medzi ďalšie mechanizmy patrí cudzie telesá pažeráka, spontánne prasknutie pažeráka (Boerhaaveov syndróm) a požitie kyslých/leptavých látok. Najbežnejším mechanizmom je iatrogénny (horná zažívacia endoskopia) a pacienti s najvyšším rizikom iatrogénnych perforácií majú tiež tendenciu mať viac komorbidít.

V prípade perforácie pažeráka existuje zvýšené riziko sepsy a zlyhania viacerých orgánov a úmrtnosť presahuje 50%.

Lézie pažeráka sú klasifikátor na základe klasifikácie American Trauma Surgery Association, a to takto:

  • I. stupeň - pomliaždenie/hematóm
  • Stupeň II - 50% tržná rana
  • Stupeň IV - deštrukcia tkaniva alebo ciev 2cm

Epidemiológia

Celkové traumatické poranenia pažeráka sú zriedkavé. Perforácia pažeráka je bežnejšia ako vonkajšia trauma, v pomere asi 10/1. Aj keď menej časté, perforácie pažeráka a priedušnice kombinované môžu byť životu nebezpečné. Úmrtnosť je extrémne vysoká, ak sú postihnuté cievy veľké. Trauma pauzy pažeráka môže byť spojená s potenciálnym sprievodným poškodením kritických štruktúr, ako je aorta, srdce, slezina, pečeň, hrubé črevo, pankreas a žalúdok.

patofyziológia

Najčastejšie poranenia pažeráka sú iatrogénne. Súvisiace zdravotné ťažkosti zahŕňajú striktúry pažeráka a achalázia. U asi 15% netraumatických poranení pažeráka je príčinou spontánna prasklina, ktorá nie je spojená s predchádzajúcim stavom. Niektoré príčiny zahŕňajú silné zvracanie, štípanie alebo zvýšený intraabdominálny tlak, ako je to vidieť pri Boerhaaveovom syndróme.

Neiatrogénne traumatické formy sa líšia v závislosti od mechanizmu výroby. V tejto širokej skupine tráum prevažujú penetračné mechanizmy. Problematické môžu byť bodné aj strelné poranenia, pretože poškodenie tkaniva nemusí byť okamžite zjavné, čo vedie k diagnostickým (a terapeutickým) oneskoreniam.

V závislosti na rýchlosti strely a ďalších vlastnostiach môžu strelné poranenia spôsobiť značnú trakciu, naťahovanie a poranenie okolitých tkanív. Asociovaná ischémia tkaniva a nekróza v celkovej hĺbke môžu v priebehu času postupovať, čo prispieva buď k neúspešnej diagnóze alebo k oneskorenému prejavu, čo môže výrazne zvýšiť chorobnosť a úmrtnosť.

Nepravidelné poranenia pažeráka majú tendenciu ovplyvňovať brušný pažerák a sú často spojené s dopravnými nehodami. Patofyziologický mechanizmus je dôsledkom náhleho pôsobenia brušnej sily na brucho, zvyčajne na plný žalúdok. To potom vedie k náhlemu natiahnutiu gastroezofageálneho spojenia, tkanivu, ktoré sa tiahne na diafragmatickej úrovni, a prítomnosti šmykových síl, ktoré vedú k pretrhnutiu steny pažeráka. Chýbajúca serózna vrstva pažeráka zvyšuje riziko poranenia a riziko perforácie. Nakoniec môže dôjsť k traumu pažeráka sekundárne k poškodeniu iných blízkych anatomických štruktúr. Napríklad poranenia stavcov spojené s fragmentáciou kostí môžu postihovať pažerák, najmä na krku a hrudníku. Mediastinálne abscesy a hematómy môžu tiež spôsobiť vonkajšie stlačenie pažeráka a výsledné príznaky, sekundárne lézie.

Pretože pažerák má anatomicky „chránenú“ polohu v mediastíne, je vo svojej podstate obklopený veľkým počtom ďalších anatomických štruktúr, často kritických. Výsledkom je, že veľa traumatických poranení je spojených s ďalšími potenciálne vážnymi poraneniami okolitých tkanív, vrátane poranení priedušníc, ciev, pľúc a bránice.

Klinická diagnóza

Anamnéza je veľmi dôležitá, spolu s fyzickým vyšetrením pacienta, s identifikáciou rizikových faktorov.

Príznaky traumy pažeráka pozostávajú z akútna bolesť na hrudníku (70% pacientov s perforáciou pažeráka v hrudnom segmente) s ožarovaním zadného alebo ľavého ramena, v závislosti od lokalizácie lézie. Medzi ďalšie dôležité príznaky patrí zvracanie a dýchavičnosť. Predstavuje sa podkožný emfyzém, bolesť na hrudníku a zvracanie Macklerova triáda a je patognomický pre perforáciu pažeráka.

Synchrónny systolický šelest so srdcovým tepom počutý predkordicky sa nazýva Hammanov znak a vyskytuje sa u polovice pacientov s poranením pažeráka.

Poranenie krčka pažeráka má nasledujúce príznaky:

  • bolesť, dysfónia, dysfágia
  • chrapot
  • Podkožný emfyzém

Perforácia na gastroezofageálnom spojení spôsobí akútnu bolesť brucha, čo naznačuje zobrazovacie vyšetrenie zamerané na identifikáciu zdroja peritoneálnej kontaminácie. Nakoniec sa môže prejaviť perforácia hrudníka pažeráka s mediastinálnymi alebo pleurálnymi príznakmi. Medzi faktory závažnosti patrí teplota nad 38,5 ° C, tachykardia alebo prítomnosť praskania pri fyzickom vyšetrení.

Rádiologickým vyšetrením sa diagnostikuje 90% prípadov perforácie pažeráka.

Paraklinická diagnóza

Počítačová tomografia (CT) je užitočný na hodnotenie perforácie pažeráka. CT môže pomôcť určiť celý rozsah lézie a usmerniť akékoľvek ďalšie terapeutické intervencie.
Flexibilná ezofagoskopia má klinickú užitočnosť pri penetrácii traumy, pretože zaisťuje priamu vizualizáciu poranenia pažeráka a má citlivosť takmer 100% so špecifickosťou asi 85%.
Rádiologické vyšetrenie jednoduché alebo s vodou rozpustným kontrastným médiom.

Liečba

Všeobecne platí, že rýchla a rýchla diagnostika a manažment trauma pažeráka mať dobré výsledky pre pacientov. Vysoké riziko mediastinitei vedúca k závažnej systémovej sepse/septickému šoku zdôrazňuje dôležitosť včasného odhalenia a vhodného zásahu. Definitívne uzavretie a odvodnenie je najlepšie vykonať čo najskôr, aj keď existujú výnimky z týchto pravidiel.

Liečba poranení pažeráka je to všeobecne chirurgické. Ak nie je k dispozícii, najmä pri léziách, ktoré zahŕňajú diskontinuity steny pažeráka, zvyšuje sa úmrtnosť.

Poranenia krčka pažeráka sú diagnostikované najľahšie, majú dobrú prognózu a nízke komplikácie. Zranenia hrudného pažeráka súvisí so zlou prognózou, najčastejšou komplikáciou je mediastinitída.

Liečba môže byť konzervatívna v prípade malých perforácií, ktoré sa môžu hojiť spontánne, odpočinkom a profylaktickou antibiotickou liečbou. Rany pažeráka a veľké perforácie majú úžitok z chirurgickej liečby. Ak je lézia čerstvá, rana sa vyšetrí, roztoky kontinuity sa zašijú, drenáž, zvyšok pažeráka zavedením nazogastrickej sondy, pod masívnou antibiotickou liečbou, dobre sa vyživuje, hydroelektrolytické vyváženie, podávanie sedatív.

Staré lézie sa zošijú v dvoch fázach a v prípade hnisania sa efektívne odvodnia, potom sa lézia pažeráka uzavrie šitím alebo plastickým zákrokom.

Ako možnosť kontroly kontaminácie u pacientov, ktorí nie sú kandidátmi na primárnu opravu alebo chirurgický zákrok, sa môže použiť rozsiahla drenáž hrudníka. Okrem počiatočného manažmentu, ak sa zo širokého odtoku stane „primárny“ manažment, je možné ho kombinovať s odchýlkou ​​pažeráka. Rozsiahle odvodnenie je spojené s extrémne vysokou úmrtnosťou.

ezofagektómia ako liečba traumy pažeráka je zriedka potrebná, ale môže zlyhať, ak zlyhajú primárne reparácie.

Pooperačný manažment

Pooperačné obdobie zahŕňa primerané sledovanie. Včasné rozpoznanie a liečba kardiovaskulárnych komplikácií alebo sepsy je veľmi dôležitá. Dôležitú úlohu pri optimalizácii klinických výsledkov zohráva aj adekvátna podpora výživy. Celková parenterálna výživa alebo jejunostómia by sa mali začať čo najskôr.

komplikácie

Medzi komplikácie patria:

  • trvalé poškodenie pažeráka (zúženie alebo zúženie striktúra)
  • tvorba periesofageálneho abscesu
  • infekcia pľúc a mediastína

Ak ste podstúpili chirurgický zákrok, ktorý spočíva v zavedení trubice do pažeráka a máte bolesti, ťažkosti s prehĺtaním alebo ťažkosti s dýchaním alebo z iného dôvodu máte podozrenie na perforáciu pažeráka, zavolajte pohotovostnú lekársku službu.

Týmto zraneniam, aj keď sú nezvyčajné, je ťažké zabrániť. (1, 2, 3, 4, 5)