Zranenia pri riziku infekcie Čo robiť po uhryznutí

Stranzinger, Johanna; Wunderle, Werner; Nienhaus, Albert; Kaiser, Beate; Steinmann, Juliane; Polywka, Susanne

S cieľom štandardizovať následnú starostlivosť o bodné poranenia a rezné rany s infekčným materiálom teraz formulovali spoločné odporúčania profesijné združenie pre zdravotné a sociálne služby, ako aj rôzne úrazové poisťovne.

V dôsledku širokej škály preventívnych snáh poklesli medzi rokmi 2007 a 2015 vírusy hepatitídy B súvisiace s prácou, vírusy hepatitídy C a HIV o 78% (1). Počas rovnakého obdobia sa však registrované poranenia injekčnou ihlou (NSI) zvýšili o 36,5%. Väčšinou išlo o neohlásené prípady. Pracovná neschopnosť trvala necelé 3 dni, väčšinou sa o ne starali lekári D, náklady im hradili dopravcovia úrazového poistenia (UVT) (2).

Nový vývoj v diagnostike a terapii podnietil UVT k aktualizácii následných programov a ich vzájomnej koordinácii (3–5). Pretože nie vždy existoval konsenzus o jednotnom postupe, napríklad vo veľkom počte prípadov, keď došlo k možnej infekcii vírusom hepatitídy C (HCV), a stav infekcie indexovaného pacienta bol nejasný. Z toho profituje aj zranená osoba, ak bola indexovaná osoba nakazená vírusom HIV. Tu je možné diagnostiku dokončiť po 3 mesiacoch, nie ako po 6 mesiacoch.

Spoločne vyvinutý postup by mal lekárom poskytnúť nielen orientáciu na dobrú starostlivosť, ale aj čo najskôr poskytnúť poistencovi spoľahlivé informácie o infekcii vírusom hepatitídy B (HBV), HCV alebo HIV. Cieľom bola diagnostická a následná schéma, ktorú je možné použiť na väčšinu NÚŠ, ale zároveň umožňuje prístup prispôsobený riziku.

Akútna starostlivosť a následná starostlivosť

Je zameraná na lekárov D, podnikových lekárov a ďalšie skupiny lekárov, ktorí môžu ponúknuť rýchlu a kvalitnú starostlivosť. Na tento účel sa v Nemecku skúmali epidemiologické údaje týkajúce sa rizikových skupín pre infekčné choroby HBV, HCV a HIV. Ďalej bola vyhodnotená medzinárodná literatúra o akútnej starostlivosti a následnej starostlivosti o NSI a doplnená o odborné prieskumy. Konsenzuálne odporúčania niekoľkých UVT sú opísané s ohľadom na HBV, HCV a HIV.

Do tohto konsenzuálneho dokumentu bolo zapojené profesijné združenie pre zdravotné služby a starostlivosť o zdravie (BGW) a fondy úrazového poistenia v Berlíne, Bádensku-Württembersku a Severnom Porýní-Vestfálsku. V prípade nezrovnalostí sa hľadala epidemiologická a virologická expertíza. Okrem dosiahnutia konsenzu medzi pracovnými lekármi zapojeného UVT bolo potrebné prediskutovať zmeny s operačnými úrovňami a osobami s rozhodovacími právomocami zapojeného UVT, aby sa zaručila implementácia zmenených predpisov. Po rozsiahlej koordinácii bola táto verzia finalizovaná v roku 2018 (6). Od roku 2019 je to celonárodná profesionálna základňa pre všetkých lekárov, ktorí liečia zranené osoby podľa NSV a účtujú za túto službu poskytovateľom úrazového poistenia.

Akútna starostlivosť a následná starostlivosť zahŕňajú analýzu rizika po NSI s vyšetrením indexovanej osoby pred diagnostikovaním a postexpozičnou profylaxiou (tabuľky 1 a 2). Čas skúšky a skúšobná metóda sú založené na diagnostických možnostiach a zložení rizika. Napríklad pri známych rizikových faktoroch indexovanej osoby a poranení dutou ihlou veľkého objemu (intravenózna kanyla) vždy existuje vysoké riziko. Zvyčajne to platí aj pre NSI s neznámou indexovanou osobou v nemocnici. Tam, ak nie je známy imunitný stav indexovaného pacienta, možno predpokladať zvýšené riziko HCV.

V prípade bakteriálneho infekčného materiálu s hepatitídou nie sú potrebné žiadne špeciálne opatrenia pre očkovaných zamestnancov, ak bola zdokumentovaná úspešná základná imunizácia a pozitívna kontrola titra (anti HBs> 100 IU/L) nie je staršia ako 10 rokov. Pre očkovanie a podávanie imunoglobulínov sú relevantné odporúčania Stálej očkovacej komisie pri Inštitúte Roberta Kocha (RKI).

Pokiaľ ide o hepatitídu C, test amplifikácie nukleových kyselín HCV (HCV-NAT) ukazuje virémiu najskôr po asi 2 týždňoch. Pretože podľa očakávania je väčšina prvých testov negatívna a potom sa musia pravidelne opakovať až do 6. týždňa, mali by byť vyhradené iba pre vysoko rizikové situácie.

Ak je stav indexovanej osoby pozitívny alebo neznámy, jednorazový HCV-NAT po 4–6 týždňoch poskytuje zranenej osobe vysokú diagnostickú istotu (7). To je dôvod, prečo odborníci jednomyseľne odporúčajú odber krvi po 6 týždňoch. Momentálne nie je k dispozícii žiadna postexpozičná profylaxia (PEP) (8, 9). V prípade kontaktu s osobou s pozitívnym indexom HIV, ktorá je vystavená riziku infekcie, je potrebné čo najskôr začať s HIV-PEP. Po 4-týždňovej PEP sa diagnostika zranenej osoby o toto obdobie oneskoruje (po 10. a 16. týždni). 2. negatívny test na HIV 4. generácie s veľkou istotou vylučuje infekciu HIV po 12 (alebo 16) týždňoch (tabuľka 1) (10).

Hepatitída a HIV

Z parenterálne prenosných infekcií sú medzi zdravotníckymi pracovníkmi najdôležitejšie HBV, HCV a HIV (BiG). Práca sa preto zameriava na diagnostický program prispôsobený riziku pre HBV, HCV a HIV, ako aj na ich postexpozičnú profylaxiu a následnú starostlivosť.

Pokiaľ ide o očkovanie proti hepatitíde B a HIV-PEP, je možné použiť pokyny odborných spoločností a odporúčania Stálej očkovacej komisie (STIKO) pri RKI. Tie v aktuálnej verzii preberá UVT a slúžia tak D-lekárom a firemným lekárom ako základ pre rozhodovanie.

Naopak, tento konsenzus nie je usmernením v zmysle pracovnej skupiny pre vedecké lekárske spoločnosti v Nemecku (AWMF), ale môže vás k tomu povzbudiť. Tabuľky 1 a 2 poskytujú prvú rýchlu orientáciu, ale aby boli pripravené na akútny prípad, vyžadujú si dôkladnú diskusiu v mnohých skupinách lekárov.

Svoju úlohu zohrávajú aj aspekty poistného práva. Sérologická diagnostika neskôr v prípade potreby uľahčí rozpoznanie vírusového ochorenia prenášaného krvou v zmysle BK 3101 ako súčasti postupu pri chorobe z povolania (BK). Pre určité skupiny v zdravotníctve však existujú aj takzvané kritériá na uľahčenie preukazovania, pomocou ktorých je možné zistiť stav diagnostiky v čase NSI. relativizované pri individuálnom vyšetrení prípadu (11).

Ak je sérostatus v čase NSV už pozitívny, treba to pripísať skoršej dobe infekcie. V týchto prípadoch by malo byť podozrenie na BK okamžite hlásené UVT, ak neexistujú dôkazy o súkromne získanej chorobe. Ako alternatíva k sérodiagnostike v čase NSI je odber krvi s následným zmrazením vzorky možný v iných krajinách (12).

Medzi lekármi spoločnosti prebiehajú časté diskusie o význame a potrebnej úrovni požadovaného titra protilátok proti HB (anti-HBs ≥ 10 IU/L alebo anti-HBs ≥ 100 IU/L). Existujúce testovacie systémy vyžadujú „bezpečnostnú rezervu“ (13). Autori predpokladajú, že do dnešného dňa sa v použitých systémoch na testovanie protilátok nič významne nezmenilo, takže zníženie prahu anti-HBs po primárnej imunizácii na 10 IU/l sa stále nezdá byť opodstatnené.

Kontroverzne sa diskutovalo aj o tom, či je potrebné vykonať ďalšiu sérodiagnostiku po dobu 3 alebo 6 mesiacov a do akej miery je potrebné pri štandardnej diagnostike zohľadniť imunodeficienciu zamestnancov. V každej histórii NSI je potrebné klásť konkrétne otázky týkajúce sa imunodeficiencie. Ak sa dá očakávať imunodeficiencia bez protilátkovej odpovede, musí byť diagnostický plán prispôsobený tomuto a musí sa vykonať priama detekcia vírusu pomocou testov amplifikácie nukleových kyselín (NAT) (14).

Avšak všetkým poisteným zamestnancom sú ponúkané testy počas celej inkubačnej doby po expozícii na pracovisku. Podporujú to predovšetkým virologické argumenty: Kvôli malému počtu vírusov prenášaných v NSV môže dôjsť k oneskorenej imunitnej reakcii alebo tvorbe protilátok, a teda aj oneskorenej reakcii na existujúce testovacie postupy, dokonca aj u ľudí so zdravým imunitným systémom (osobná komunikácia od Prof. Dr. med Holger F. Rabenau, Frankfurt).

Aktualizované odporúčania UVT majú navyše posilniť stav diagnostiky medzi indexovanými pacientmi. Ak je indexovaná osoba známa a nemožno vylúčiť infekciu HBV, HCV a/alebo HIV, mala by sa po informovaní a so súhlasom indexovanej osoby vykonať vhodná sérodiagnostika. Vyšetrenie nemožno vykonať v každom prípade, ak nemožno indexovanú osobu kontaktovať, nie je schopná súhlasu alebo nie je známa (15).

Ak je však v súlade s právnym rámcom indikovaný a možný rozhovor a vyšetrenie, môžu výsledky pomôcť zbaviť zranenú osobu strachu z infekcie, vyhnúť sa alebo prerušiť postexpozičné opatrenia a znížiť ďalšiu laboratórnu diagnostiku v závislosti od kontextových faktorov. Tento diferencovaný prístup k zranenej osobe, ktorý je prispôsobený riziku, tiež zohľadňuje náznaky možného negatívneho vplyvu NÚŠ na duševné zdravie a prístup k práci (16).

Čo robiť po úraze

Na vnútroštátnej úrovni sa ľuďom odporúča, aby boli opatrní a vyhýbali sa takýmto činnostiam v budúcnosti po udalostiach s rizikom infekcie. Na medzinárodnej úrovni však usmernenia nabádajú poškodenú osobu, aby pokračovala v práci, a nepovažujú ju predovšetkým za potenciálne infekčnú (12).

Aby sa znížila neistota a psychický stres u zranenej osoby v prvých týždňoch po NSI, môže mať zmysel okrem odporúčaného harmonogramu vyšetrení ponúknuť prvé vyšetrenie na HCV a/alebo HIV po 2–4 týždňoch od príslušných prenosových udalostí. Náklady by potom boli dopravcovia úrazového poistenia. V nemocniciach sa však z pohľadu zariadenia zameriavajú predovšetkým na aspekty prevencie infekcie pri ochrane pacienta (vyšetrenie chirurgov, napríklad na základe zmluvných záväzkov, zariadenie na znášanie nákladov).

DR. med. Werner Wunderle
Lekárska služba spoločnosti, klinika Bremen-Mitte

Prof. Dr. med. Albert Nienhaus
Kompetenčné centrum Epidemiológia a výskum zdravotníckych služieb v ošetrovateľských profesiách (CV Care), University Medical Center Hamburg-Eppendorf (UKE)

Beate Kaiser
Unfallkasse Berlin, oddelenie prevencie

DR. med. Juliane Steinmann
Úrazový fond Severné Porýnie-Vestfálsko, regionálne riaditeľstvo Porýnie, hlavné oddelenie prevencie

Priv.-Doz. DR. med. Susanne Polywka
Lekárska mikrobiológia, virológia a hygiena, University Medical Center Hamburg-Eppendorf (UKE)

Vyhlásenie o konflikte záujmov: Prof. Nienhaus získal finančné prostriedky na výskum od profesijného združenia pre zdravotné a sociálne služby (BGW) na účet tretej strany. DR. Wunderle obdržal poplatky za prednášky, ako aj náhradu cestovných výdavkov a konferenčných poplatkov od Freiburgského výskumného centra pre pracovné a sociálne lekárstvo. DR. Stranzinger,
DR. Steinmann, pani Kaiserová a PD Dr. Polywka vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Tento článok nepodlieha vzájomnému hodnoteniu