Zriedkavý prípad spondylitídy TB
Multidisciplinárny tím lekárov so špecializáciou na detskú ortopédiu, ortopédiu, neuroanestéziu, kardiovaskulárnu chirurgiu, neurofyziológiu a rádiológiu vykonal obzvlášť zložitú operáciu, prípad TBC spondylodiscitis, s viacnásobným poškodením stavcov krčno-hrudného spoja u dieťaťa. vek 2 roky a 6 mesiacov. Lekársky tím pod koordináciou Dr. Alexandru Thiery, pediatrického ortopedického lekára tvorili: Dr. Anca Vișan, Lekár primárnej starostlivosti ATI, Brain Institute v nemocnici Monza, Mihai Măgurean, traumatológia primára ortopédie, nemocnica Monza, Dr. Călin Popa, primár kardiovaskulárnej chirurgie, nemocnica Monza, Alessandro Borio, neurofyziológ, Centro Traumatologico Ortopedico, Turín, Dr. Cristina Bradeanu, rádiológia prvého lekára - lekárske zobrazovanie, Pro Vita.
Tuberkulóza je infekčné ochorenie spôsobené Mycobacteruim tuberculosis. Po pľúcnej lokalizácii je druhou frekvenčnou lokalizáciou vertebrálna (spondylodiscitis tbc), najmä na úrovni dolnej hrudnej oblasti a torako-bedrového spoja, po ktorej nasleduje cervikálna lokalizácia. Lokalizácia infekcie na cervicko-hrudnom uzle je výnimočne zriedkavá.
Tuberkulóza je bežná v rozvojových krajinách a v Európe je dosť zriedkavá, najmä kvôli vyššej životnej úrovni a očkovaniu BCG, ktoré spôsobuje tvorbu protilátok proti Mycobacterium tuberculosis, čím chráni telo pred infekciou. Vo vyspelých krajinách sa choroba vyskytuje u populácie so zlou socioekonomickou úrovňou, u užívateľov drog alebo u osôb infikovaných HIV.
Ďalej predkladáme prípad 2-ročného a 6-mesačného dievčatka, ktoré bolo videné na konzultácii v októbri 2015, na vyhodnotenie chirurgickej liečby tuberkulózy spondylodiscitídy.
Pacient vo veku 2 roky 6 mesiacov má bolesti krku a laterocolis s nástupom pred 6 mesiacmi (jún 2015), ktorý sa postupne zdôrazňuje pri protizápalovej a svalovej relaxácii (navrhovaná v inej službe), s nemožnosť udržať vzpriamenú polohu krčnej chrbtice; v zásade si dieťa muselo rukami podopierať hlavu, aby mohlo sedieť alebo chodiť.
Konzultácia detskej chirurgie vykonaná v domácej lokalite krátko po objavení sa symptómov stanovila diagnózu muskulárny torticollis, pre ktorú bola navrhnutá protizápalová a svalová relaxancia; jediným vyšetrením vykonaným v tom čase bol röntgen krčnej chrbtice, ktorý ukázal bočné naklonenie chrbtice. Príznaky sa postupne zvýrazňovali, rodičia si všimli pokles úrovne fyzickej aktivity, apatiu a úbytok hmotnosti, všetky tieto príznaky sa našli v prípade chronickej infekcie alebo neoplázie. Zároveň sa čoraz zreteľnejšie ukazovala poloha „trojnožky“ (hlava podopieraná rukami, lakte opreté o kolená), čo naznačuje nemožnosť udržania vzpriamenej polohy krčnej chrbtice bez opory, čo je typický znak poškodenia krčnej chrbtice. Röntgenové snímky uskutočnené dynamicky ukázali zvýraznenie deformity v porovnaní s počiatočným vyšetrením a výskyt závažnej cervikotakrálnej kyfózy deštrukciou tiel stavcov. Prehodnotenie pôvodnej diagnózy sa však nezohľadnilo, pretože sa ako terapeutické riešenie navrhuje tenotómia sterno-kleido-mastoidných svalov, pričom rodina s týmto riešením nesúhlasí.
Po konzultácii s pediatrickou neurológiou z iniciatívy rodiny, 4 mesiace po prvých klinických príznakoch, bolo rozhodnuté o vykonaní vyšetrenia magnetickou rezonanciou (MRI) zadnej fossy lebky a krčnej chrbtice na účely diferenciálnej diagnostiky torticollis. Po tomto vyšetrení sa pozorovala úplná deštrukcia tiel stavcov C7-T3, ako aj prítomnosť bilaterálneho studeného paravertebrálneho abscesu, čo naznačuje tuberkulózu spondylodiscitída.
Pacient bol odoslaný do pneumo-ftizeologickej služby v mieste bydliska, kde bola potvrdená diagnóza tuberkulózy s polohou stavca a bola nasadená štandardná tuberkulostatická liečba; Pulmonológ zároveň usúdil, že pacienta je potrebné prehodnotiť chirurgicky, kvôli závažnej deformácii krčno-hrudnej chrbtice.
V tomto okamihu vývoja bol pacient predložený do nemocnice v Monze na vyhodnotenie detskej ortopédie - operácie chrbtice.
Klinické vyšetrenie od okamihu prezentácie zdôrazňuje výraznú nestabilitu krčnej chrbtice s nemožnosťou udržať vzpriamenú polohu bez opory; neurologické vyšetrenie je normálne. Vdýchnutie sa pozoruje na rohovke (charakteristický hluk, ktorý sa vyskytuje pri prekážke priedušnice). Pacient je bledý a apatický.
zobrazovanie (Rx, CT + kontrast, MRI + gado) definuje vertebrálny expanzívny proces C7-T4 s pravdepodobným zápalovým/infekčným substrátom, rozšíreným postero-superior mediastinálnym (kaudálny koniec blízko carina), s hromadným účinkom na priedušnicu a vynikajúcim krkom. C3, pod rozdvojením karotíd), s úplnou deštrukciou tiel stavcov T1, T2 a T3 a čiastočne tiel C7 a T4, sekundárna kyfóza (Cobbov uhol C6-T5 = 70grd), stlačenie dreňovej miechy v segmente C7-T1 s myelopatickým signálom na tejto úrovni a kompresia bilaterálnych intraforaminálnych koreňov C8-T4.
Rx (AP a laterálne) zdôrazňuje závažnú spojkovú kyfózu C6-T5 (Cobb = 70 grd) - A, B
MRI (sagitálny T2) - druhé vyšetrenie uskutočnené 5 dní pred operáciou ukazuje expanzívny proces stavcov C7-T4; pozoruje sa deštrukcia tiel stavcov C7 a T4 v porovnaní s CT vyšetrením vykonaným 6 týždňov predtým; dreň s myelopatickým signálom na úrovni C7-T1 - C
CT s 3D volumetrickou rekonštrukciou, vykonané 6 týždňov pred operáciou - D
indikácia chirurgický zákrok bol absolútny kvôli mieche na úrovni C7-T1, výraznej nestabilite krčnej chrbtice a obzvlášť objemnému paravertebrálnemu abscesu, ktorý bol na priedušnicu kompresívny. Multidisciplinárny tím sa stretol dvakrát pred operáciou, v rôzne dni, aby prediskutovali osobitosti prípadu a stanovili optimálnu chirurgickú stratégiu.
Po diskusii s pneumológom bol ako optimálny čas na intervenciu stanovený interval 4 - 8 týždňov od začiatku tuberkulostatickej liečby, takže termín operácie bol stanovený na 15.12.2015.
Spolu s rádiológom (CB) a vaskulárnym chirurgom (CP) boli preskúmané anatomické vzťahy medzi studeným abscesom a cervikálnymi a mediastinálnymi anatomickými formáciami, ktoré stanovili optimálny prístup.
Diskutovalo sa o obmedzených možnostiach fixácie a rekonštrukcie stavcov. Kvôli malej veľkosti pacienta neexistujú vertebrálne implantáty venované tak mladému veku. Napríklad najtenšia sieťovaná klietka na trhu má priemer 10 mm a predozadný rozmer spodnej dosky C6 bol 8 mm; najtenšie krčné skrutky bočnej hmoty mali priemer 3,5 mm a dĺžku 10 mm a bočné hmotnosti pacienta C5 a C6 boli 2/6 mm. Z tohto dôvodu sme sa rozhodli, že vertebrálna fixácia by sa mala vykonať pomocou implantátov, ktoré sa používajú „off-label“, neexistuje žiadne riešenie vertebrálnej osteosyntézy vhodné pre veľkosť dieťaťa 2 roky a 6 mesiacov.
Zistilo sa teda, že predchádzajúca rekonštrukcia by sa mala vykonať kostným autotransplantátom odobratým z činky sterna, fixovaným 1,5 mm kompaktnými platňami T/Y LCP (Synthes), určenými na osteosyntézu kostí ruky. Na zadnú fixáciu sa použilo prístrojové vybavenie Vertex Max (Medtronic) používané na krčnú chrbticu u dospelých, ktoré sa vzdalo myšlienky používať bočné krčné skrutky v prospech 4,5 mm háčikov.
Nakoniec boli operačné časy prediskutované s anesteziológom, pričom sa predpokladalo, že chirurgický zákrok bude trvať 12 - 14 hodín.
Za účelom získania informovaného súhlasu s intervenciou diskutovali ošetrujúci chirurg (TA) aj anestéziológ (AV) s rodičmi o terapeutickej stratégii, ako aj o hlavných rizikách. Boli vysvetlené technické ťažkosti spôsobené obmedzenými metódami fixácie vzhľadom na malú veľkosť stavcových štruktúr v tomto veku. Diskutovalo sa o intra a pooperačných komplikáciách/incidentoch/úrazoch: smrť, centrálny neurologický deficit (paraplegia), periférny neurologický deficit (dolný brachiálny plexus), epidurálny hematóm, durotómia/fistula CSF, pleuropulmonálne komplikácie, vaskulárne komplikácie, poranenie potrubia hrudné, recidivujúce poranenie hrtanového nervu alebo blúdivého nervu, poranenie eso-trachey, hematologické komplikácie, pľúcna embólia, povrchová/hlboká infekcia, fistulácia abscesu, degradácia osteosyntézy.
Operačný tím tvorili Dr. Alexandru Thiery, primárny detský ortopedický lekár, Dr. Mihai Măgurean, primárny ortopedicko-traumatologický lekár, Dr. Călin Popa, primárny lekár kardiovaskulárnej chirurgie, Dr. Anca Vișan, primárna anestéziologická intenzívna starostlivosť. a Alessandro Borio, neurofyziológ.
Anestézia bola IOT-TIVA typu AG, špecifická pre operáciu chrbtice s neuromonitorovaním. Využili sme multimodálny intraoperačný neuromonitoring (TcMEP, SSEP, voľný EMG, spustený EMG jeden a viacpulzný); pri zaznamenávaní referenčnej krivky bezprostredne po oro-tracheálnej intubácii sa pozoruje predĺžená latencia somato-senzorických potenciálov (30 ms pre MS a 40ms pre IM), pravdepodobne v dôsledku medulárneho utrpenia; potenciály transkraniálneho motora boli normálne.
Chirurgický zákrok mal dve fázy:
1. Predný prístup - cervikotorakotómia predpätým ľavým ľavým Smithovým-Robinsonovým prístupom s excíziou riadidiel hrudnej kosti; po disekcii pretracheálnej fascie je karotický zväzok izolovaný a preniká cez priestor medzi ním a priedušnicou a pažerákom, kým nie je zvýraznený stredný priestor medzi dvoma longus colli; distálne je zvýraznená ľavá brachiocefalická žila, ktorá sa zasúva nižšie; absces je narezaný na stredovej čiare medzi longus colli a evakuuje významné množstvo kazeu; debridement a drenáž studeného paravertebrálneho abscesu, mediastinálneho aj bilaterálneho krčka maternice; excízia, debridement a kyretáž následkov kostí, fragmentov disku C7-T3 a fragmentov chrupavky až do vizualizácie tvrdosti a dekompresie kostnej drene medzi C6 a T3; makroskopicky má stavec T4 normálny vzhľad.
Premiestnite hlavu pacienta v miernom predĺžení a vložte predtým odobratú činku sterna ako medzistavcový medzikus medzi C7 a T4. Pripojte predný stĺpik medzi C5-T5 pomocou 2 kompaktných LCP dosiek 1,5 mm T/Y (Synthes). Paravertebrálny priestor je vyčerpaný a anatomické roviny sú obnovené.
Pacient sa vracia z dorzálneho dekubitu do ventrálneho dekubitu pod stálym monitorovaním SSEP.
2. Štandardná zadná doska C4-T8; C5-T8 segmentová zadná spondylosyntéza: obojstranné lamino-laminárne kliešte C5-C6, obojstranné stopkové skrutky T6-T8 4,0/26 mm a 2 tyče 3,2 mm Ti (Vertex Max, Medtronic); Ovládanie RxTV a elektrónová navigácia pri zaskrutkovaní skrutky (spúšťané EMG jedno a viacpulzné).
Počas operácie nedošlo k žiadnym zmenám v TcMEP alebo SSEP na referenčnej krivke.
Nebol použitý žiadny šetrič buniek (tbc infekcia). Plazma a MER (fenotypovaná krv, nízky obsah leukocytov) sa transfúzovali.
Operácia trvala 10 hodín; Medzi zavedením anestézie a prebudením uplynulo 12 hodín.
pooperačne
Pooperačná röntgenografia ukazuje obnovenie normálneho zakrivenia v cervico-hrudnom mieste, správnu polohu štepu a implantátov, prednú a zadnú časť.
Pooperačný vývoj bol priaznivý, s obnovením ortostatickej polohy niekoľko hodín po operácii, obnovením chôdze tretí pooperačný deň a zachovaním vzpriamenej polohy krčnej chrbtice bez opory rukami. Imobilizácia minervou sa nepovažovala za nevyhnutnú kvôli fixácii predného a zadného stavca.
Vzorky odobraté počas operácie boli odoslané na mikrobiologické vyšetrenie (náter a kultúry) do dvoch laboratórií (nemocnica Monza a nemocnica Mateiho Balša) na náteroch, že neexistujú dôkazy o BAAR (prebiehajúca tuberkulostatická liečba začala pred 6 týždňami). Histopatologické vyšetrenie (nemocnica Monza) odhalilo zápalový granulomatózny gigantoepiteloidný infiltrát s kazeóznou nekrózou (tuberkulózny typ).
Pooperačný vývoj bol priaznivý. Pacient bol prepustený po 7 dňoch a potom bol znovu videný 1 mesiac po operácii, keď boli odstránené stereotypy a bol urobený kontrolný rádiograf. V intervale po operácii si rodičia všimli zmiznutie inspiračnej rohovky, zvýšenie chuti do jedla a návrat k úrovni fyzickej aktivity špecifickej pre daný vek.
Pacient naďalej sleduje tuberkulostatickú liečbu podľa schémy odporúčanej pulmonológom.
Zvláštnosti prípadu
1. Infekcia TBC u pacienta z nadpriemernej rodiny so socioekonomickým stavom, ktorý bol očkovaný BCG krátko po narodení, ale NEDOKázal lokálnu reakciu a nemal žiadne jazvy po BCG. Aj keď to rodičia nahlásili pediatrovi, nepovažoval za vhodné testovať intradermálnou reakciou.
2. Lokalizácia tuberkulózy spondylodiscitídy na cerviko-hrudnom uzle je veľmi zriedkavá.
3. Načasovanie diagnostiky a liečby v dôsledku zámeny s bežnou formou svalového torticollisu; to viedlo k mnohonásobnému poškodeniu stavcov a výraznej kyfotickej deformácii (70 stupňov). Vykonanie distálnej tenotómie sterno-kleido-mastoidného svalu navrhované v inej službe by bolo vážnou chybou.
4. Malá veľkosť pacienta znemožňovala prístup k štandardnému riešeniu rekonštrukcie stavcov (roztiahnuteľná klietka alebo sieťovaná klietka + doska, skrutky na bočnom stole); preto sa použili off-label riešenia, ktoré sa ukázali ako účinné.
5. Použitie riadidiel sterna ako autograftu/medzistavcového spacera; Počas dvoch stretnutí multidisciplinárneho tímu sa diskutovalo o 3 riešeniach štepenia: iliakálne krídlo, tibiálny hrebeň a riadidlá. O riešení aloštepu sa nehovorilo, pretože nemocnica v Monze nemá úžitok z kostnej banky. Z mojich skúseností s vrodenou dislokačnou operáciou bedra v tomto veku som si uvedomil, že štep iliakálneho hrebeňa je príliš tenký kvôli tenkej kôre; Zber tibiálneho hrebeňa zvyšuje peroperačnú morbiditu a vyžaduje imobilizáciu sadry, kontraindikovanú u pacienta, u ktorého je nevyhnutná včasná mobilizácia, aby sa zabránilo respiračným komplikáciám. Sternálna rukoväť mala niekoľko výhod: jej delenie bolo povinné, aby sa umožnil distálny prístup T2, má dobrú mechanickú pevnosť a jej úroda nezvýšila chorobnosť počas operácie.
6. Fixácia chrbtice na 11 segmentoch u dieťaťa do 5 rokov s rizikom vzniku syndrómu hrudnej nedostatočnosti počas rastu: rekonštrukcia a predchádzajúca fúzia C7-T4 (5 segmentov) bola povinná z dôvodu deštrukcie tiel stavcov. Keďže nie je k dispozícii štandardný tuhý roztok na fixáciu prednej časti platničky klietky, ukázalo sa, že je povinná fixácia zozadu, a to pomocou zdravých stavcov proximálne a distálne od postihnutej oblasti (2 segmenty proximálne a 3 distálne). O ablácii zadnej fixácie možno diskutovať po predchádzajúcej fúzii, ale skúsenosti, ktoré máme s fixáciou rastúcej chrbtice, nám ukazujú, že v tomto veku sila určená rastom stavca zlomí vertebrálne skrutky v intervale 2 - 3 rokov. pooperačné, v tom okamihu abláciu zadného nástroja vykonáme.
7. Nedostatok údajov z lekárskej literatúry: počas prípravy intervencie sme sa pokúsili identifikovať podobné prípady publikované v lekárskej literatúre; Výsledkom zadaného dotazu pomocou tuberkulózy cervikotorakálneho spojenia ako kľúčového slova bolo 14 článkov, z ktorých iba jeden (Wang XT, Zhou CL, Niektoré CY, Sun CL, Yan JL.: Chirurgická liečba cervikotorakálnej spojnice spinálnej tuberkulózy pomocou kombinovaného predného a zadného prístupu u detí. Chin Med J (Engl). 2012 Apr; 125 (8): 1443-7.) Súvisí s opísaným prípadom. Tento článok predstavuje 10 pacientov vo veku od 2 do 4 rokov s tuberkulóznou spondylodiscitídou s cerviko-hrudnou junkčnou lokalizáciou s postihnutím C7-T1 alebo C7-T2 (2, respektíve 3 vertebrálne telieska) s priemernou kyfózou 40 (limity 30 -52). Predložené riešenie pozostávalo zo zmiešaného prístupu, zadného v ľavom bočnom dekubite a potom predného s rekonštrukciou aloštepom a prednou fixáciou s cervikálnou doštičkou rozrezanou na dve časti, aby sa prispôsobili rozmerom pacientov. Zadný prístup ako prvý operačný čas sa použil na odvodnenie abscesu z miechového kanála po predchádzajúcej laminektómii. Neuskutočnila sa žiadna zadná fixácia, preto boli všetci pacienti imobilizovaní v ortéze minerálneho typu po dobu 6 mesiacov.
V našom prípade zasiahol studený absces 5 tiel stavcov a junkčná kyfóza (C6-T5) mala 70 stupňov. Preto môžeme tento prípad považovať za jeden z najťažších prípadov tuberkulózy spondylodiscitídy, aký kedy na svete fungoval.