Zvláštnosti liečby cukrovky 2. typu u starších ľudí
Zvláštnosti liečby diabetes mellitus 2. typu u starších ľudí
Prvýkrát zverejnené: 26. mája 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.123.3.2018.1742
Abstrakt
Starší pacienti s cukrovkou potrebujú osobitný prístup, ktorý zohľadňuje komplexné hodnotenie (lekárske, psychologické, funkčné a sociálne). Skríning komplikácií cukrovky je potrebné doplniť skríningom depresie, funkčných a kognitívnych porúch. Terapeutické ciele a lieky budú individualizované podľa rôznych faktorov, ako sú komorbidita, funkčný stav a predpokladaná dĺžka života. Výchova k zmenám životného štýlu a sledovanie terapie, kľúčový faktor terapeutického úspechu, sa musia pravidelne adresovať pacientovi aj jeho rodine.
Zhrnutie
Starší ľudia s cukrovkou potrebujú osobitný prístup, pokiaľ ide o multidimenzionálne hodnotenie (lekárske, psychologické, funkčné a sociálne) a vypracovanie plánu riadenia prispôsobeného každému pacientovi. Špecifický skríning komplikácií cukrovky by sa mal doplniť depresiou, funkčnými a kognitívnymi poruchami. Terapeutické ciele, ako aj liečebné riešenia musia byť individualizované podľa komorbidít, funkčného stavu a dĺžky života. Výživa a terapeutické vzdelávanie, kľúčový faktor úspešnosti liečby, sa musia venovať pacientovi aj jeho rodine a musia sa v ňom pravidelne pokračovať.
Cukrovka je čoraz bežnejším stavom u starších ľudí (vo väčšine prípadov ide o cukrovku typu 2) v súvislosti so zvyšovaním všeobecnej prevalencie tohto ochorenia a starnutím populácie. Asi štvrtina pacientov starších ako 65 rokov má cukrovku a asi polovica má poruchy glykoregulácie (prediabetes). Odhaduje sa, že tento údaj sa v nasledujúcich desaťročiach rapídne zvýši, čo bude znamenať, že lekári budú často čeliť geriatrickému pacientovi s cukrovkou (1) .
Starostlivosť o starších ľudí s cukrovkou musí brať do úvahy heterogenitu tejto vekovej skupiny (z hľadiska funkčného, kognitívneho, sociálneho postavenia), ako aj variabilitu vyskytujúcich sa klinických situácií - históriu cukrovky. V tejto súvislosti sú identifikované tri kategórie pacientov:
Pacienti, u ktorých sa čas diagnózy zhoduje s časom nástupu (po 65 rokoch - podľa niektorých autorov skutočná cukrovka starších ľudí) (2), s miernejším vývojom a menšími komplikáciami, takže s lepšou prognózou.
Známi pacienti s cukrovkou od dospelosti, stav vyvíjajúci sa počas celého života pacienta, zaťažený častejšími a závažnejšími komplikáciami, úmerný dĺžke vývoja.
Pacienti s diagnostikovanou cukrovkou v čase závažných akútnych komplikácií (napr. Hyperosmolárna diabetická kóma, vaskulárne príhody), choroba sa začína mnoho rokov predtým, ale klinicky a terapeuticky je zanedbávaná; táto kategória pacientov má vyhradenú prognózu vzhľadom na to, že bol prekročený čas prevencie komplikácií a že je zvyčajne spojená s mnohými komorbiditami, ako aj so zlým socioekonomickým stavom.
Pokiaľ ide o zvládnutie cukrovky, diagnostika, skríning a monitorovanie komplikácií sú všeobecne podobné ako u dospelých. Za osobitnú pozornosť však stojí hodnotenie komplikácií, ktoré môžu viesť k funkčnému poškodeniu (napr. Znížená zraková ostrosť, komplikácie dolných končatín alebo autonómna dysfunkcia s tendenciou k posturálnej hypotenzii, ktorá zvyšuje riziko pádov), a hodnotenie depresie a funkčného stavu. a kognitívne (3,4) .
V skutočnosti možno konštatovať, že na stanovenie optimálneho terapeutického plánu pre staršieho pacienta sa musí klinicko-metabolické hodnotenie geriatrického zdvojnásobiť, a to vrátane funkčného, psychologického a sociálneho postavenia pacienta.
Terapeutické ciele pozostávajúce z kontroly glykémie a kardiovaskulárnych rizikových faktorov (hypertenzia, dyslipidémia, obezita), aby sa zabránilo mikro- a makrovaskulárnym komplikáciám, podliehajú rovnakým všeobecným princípom ako u dospelých, ale terapeutické ciele budú individualizované podľa stavu. všeobecné zdravie a dĺžka života. Bude sa brať ohľad na dosiahnutie dobrého celkového stavu a optimálnej kvality života vo vzťahu k veku pacienta.
Pokiaľ ide o glykemický cieľ, odporúča sa vyhnúť sa intenzívnej kontrole, zvolený cieľ musí dosiahnuť rovnováhu medzi kontrolou hyperglykémie (nedostatočná kontrola predisponujúca pacientov k hyperosmolárnym stavom, dehydratácia, infekcie, ťažké hojenie rán) a vyhýbanie sa epizódam hypoglykémie. spôsobujú pády, kognitívne poruchy, demenciu) (5). V tomto ohľade sa výhody prevencie mikrovaskulárnych komplikácií považujú za menšie ako nepriaznivé účinky epizód hypoglykémie.
Pokiaľ ide o zníženie kardiovaskulárneho rizika, odporúčajú sa, rovnako ako u dospelých, zmeny životného štýlu a liečba rizikových faktorov. Z klinických štúdií existujú silné dôkazy týkajúce sa hodnoty liečby hypertenzie u starších ľudí a menej dôkazov o liekoch znižujúcich lipidy a liečbe aspirínom. Tieto pozorovania spočívajú aj v skutočnosti, že výhody zásahov primárnej a sekundárnej prevencie možno uplatniť u pacientov, ktorých priemerná dĺžka života je rovnaká alebo presahuje časové intervaly pozorované v klinických štúdiách (6) .
Počiatočná liečba hyperglykémie má ako „základný kameň“ zmenu životného štýlu. U pacientov s hodnotami HbA1c mierne nad individualizovaným cieľom a od ktorých sa očakáva dobré dodržiavanie zmien životného štýlu alebo ktorí uprednostňujú oddialenie intervencie liekom, je potrebné zvážiť trvanie 3 - 6 mesiacov, kým sa nezačne s liekovou terapiou. (6) .
Starší pacient, ako aj jeho rodina alebo blízke okolie (ak je to potrebné) by mali byť poučení o zásadách stravovania, redukcie hmotnosti (ak je to vhodné) a fyzickej aktivity.
V randomizovanej štúdii, ktorá zahŕňala pacientov starších ako 65 rokov, vykázala nutričná terapia (TN) štatisticky významné zníženie glukózy v krvi nalačno (-18,9 mg/dl oproti -1,4 mg/dl) a HbA1c (-0,5 oproti 0) medzi skupinou, ktorá podstúpila výživový zásah, v porovnaní s kontrolnou skupinou (7) .
Aby však bol tento zákrok efektívny, musí sa prispôsobiť lekárskym a osobným faktorom každého pacienta, pokročilému veku znamenajú rôzne zmeny v stravovacom štýle (zmenená chuť, obmedzenia spôsobené inými komorbiditami, problémy so zubami, ťažkosti s prípravou jedál atď.). Preto je nevyhnutné kompletné výživové hodnotenie, po ktorom nasleduje individualizovaná strava, ktorá zohľadňuje uvedené faktory.
Chudnutie sa odporúča obéznym starším ľuďom, požadované zníženie hmotnosti je 5% telesnej hmotnosti. Príliš veľké alebo príliš veľké zníženie hmotnosti zvyšuje riziko chorobnosti a úmrtnosti u starších pacientov. Na druhej strane sú starší ľudia často vystavení väčšiemu riziku podvýživy, pričom neúmyselné chudnutie si vyžaduje komplexné posúdenie a odlišný výživový prístup.
Fyzická aktivita sa odporúča najmä funkčne nezávislým ľuďom bez komorbidít, ktoré obmedzujú fyzickú námahu; pacientov možno vyzvať, aby vykonávali 30 minút aeróbneho cvičenia strednej intenzity 5 dní v týždni (napr. rýchla chôdza, vodná gymnastika, plávanie).
Pri začatí liečby liekom sa podľa súčasných pokynov odporúčajú metformín ako liečba prvej voľby, a to aj u starších pacientov, pri absencii kontraindikácií (významné poškodenie funkcie obličiek alebo pokročilé srdcové zlyhanie). Metformín je atraktívny liek pre starších pacientov, pretože je účinný, nemá riziko hypoglykémie a dá sa všeobecne bezpečne používať, a to aj u pacientov s poškodenou funkciou obličiek (pre GFR> 60 ml/min., Úprava dávky nie je potrebná. a pre GFR medzi 30 ml/min a 60 ml/min sa odporúča znížiť dávku o polovicu - maximálne 1 g metformínu/deň). Je kontraindikovaný u pacientov s pokročilým poškodením funkcie obličiek (GFR) (7) .
Ďalším faktorom, ktorý môže obmedziť jeho použitie, by bol vplyv na chudnutie (u pacientov s normálnou hmotnosťou alebo s podváhou) a niekedy nepríjemné vedľajšie účinky na trávenie. Tomu sa dá vyhnúť začatím liečby nízkou dávkou 500 mg a postupným zvyšovaním dávky počas niekoľkých týždňov až po zvyčajnú udržiavaciu dávku, ktorá je 2 g/deň.
Je dôležité poznamenať, že údaje z nedávnej štúdie ukazujú, že dlhodobé užívanie metformínu predisponuje k nedostatku vitamínu B12, čo si vyžaduje pravidelné dávkovanie, najmä u pacientov s anémiou alebo periférnou neuropatiou (8). .
Pre pacientov s intoleranciou alebo kontraindikáciami metformínu existuje v súčasnosti na trhu niekoľko možností liečby perorálnymi alebo injekčnými látkami, z ktorých každá má svoje výhody a nevýhody. Terapeutická možnosť v tomto prípade musí brať do úvahy komorbiditu, polypragmatizmus a v neposlednom rade ekonomické postavenie a preferencie pacienta.
Sulfonylmočoviny (SU) sa môžu použiť ako liečba prvej voľby, je však potrebná opatrnosť, pretože ich hlavným vedľajším účinkom je hypoglykémia, ktorá je u starších ľudí taká nebezpečná. Riziko je možné minimalizovať poučením pacienta o disciplíne stravovacích návykov, začatím liečby nízkou dávkou a ich postupnou titráciou. Súčasné pokyny odporúčajú výber krátkodobo pôsobiaceho SU (glipizid) a kontraindikujú použitie dlhodobo pôsobiaceho SU (gliburid).
Inhibítory DPP-4 môžu mať pre staršieho pacienta určité výhody, ako napríklad: podávanie jedenkrát denne, žiadne riziko hypoglykémie a neutrálny vplyv na váhu. Ich účinok na zníženie hladiny glukózy v krvi je však miernejší (zníženie HbA1c o 0,6%) a môžu sa použiť samostatne iba u pacientov s miernou hyperglykémiou. Aj keď niektoré klinické štúdie vyvolali otázky týkajúce sa kardiovaskulárneho rizika, podľa metaanalýzy nebola inkretínová terapia spojená so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych príhod (9) .
Agonisty GLP-1 sú pre staršieho pacienta menej atraktívne, ak vezmeme do úvahy, že účinok na zníženie hmotnosti nie je vždy žiaduci, rovnako ako vedľajšie účinky (nevoľnosť, vracanie, hnačka), ktoré môžu zvyšovať riziko dehydratácie a znižovať kvalitu života. V neposlednom rade je to injekčná liečba, ako je inzulín, ktorá vyžaduje vizuálne, motorické a kognitívne schopnosti, ako aj súlad pacienta s liečbou.
Inhibítory kotransportéra sodíka a glukózy (SGLT-2) alebo glyfosín sú moderné orálne lieky, mali by sa však vziať do úvahy možné vedľajšie účinky infekcií močových a močových ciest, často sú im už starší pacienti vystavení v rámci špecifických patológií (BPH, inkontinencia). močové a pod.). Klinické skúsenosti sú navyše stále obmedzené.
Inzulín možno považovať za liečbu prvej voľby, ak je pacient symptomatický a metabolicky nevyvážený (HbA1c> 9%, hladina glukózy v krvi nalačno> 250 mg/dl alebo náhodná hladina glukózy v krvi> 300 mg/dl, prítomnosť ketonúrie). Všeobecne sa považuje za bazálny režim (jedna injekcia denne s pomalým inzulínom) s postupnou titráciou, aby sa zabránilo riziku hypoglykémie, vhodný pre pacienta, ktorý má zručnosti potrebné na injekčnú liečbu a sebakontrolu alebo môže mať prospech z podpory. neustále v prostredí, v ktorom žije.
Aj v situáciách, keď monoterapia alebo dvojitá terapia perorálnymi liekmi nedosiahne optimálnu metabolickú kontrolu, zostáva inzulínová terapia riešením voľby, trojitá terapia sa podáva pomerne ťažko (vedľajšie účinky, polypragmatizmus, nedodržiavanie liečby).
Záverom možno povedať, že starší pacienti s cukrovkou potrebujú osobitný prístup, pokiaľ ide o multidimenzionálne hodnotenie (lekárske, psychologické, funkčné a sociálne) a vypracovanie plánu riadenia, ktorý obsahuje špecifický skríning komplikácií cukrovky (najmä tých, ktoré môžu znižovať funkčnosť cukrovky). depresie a kognitívne poruchy) a individualizované terapeutické ciele podľa komorbidít, funkčného stavu a dĺžky života. Pacientovi a jeho rodine by mala byť venovaná výživová a terapeutická výchova (glykemické podávanie a techniky monitorovania), kľúčový faktor úspešnosti liečby, a mala by sa v nej pravidelne pokračovať.
Konflikt záujmov: Autor prehlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.