Zvláštnosti zápalového ochorenia čriev u geriatrických pacientov; Časopis Galenus

Špecialista na geriatriu a gerontológiu, Nemocnica s chronickými chorobami „St. Luca ”, Bukurešť

Globálne sa zvyšuje dĺžka života. Vek je hlavným neovplyvniteľným faktorom, ktorý spôsobuje zmeny v štruktúre a funkcii tráviaceho systému. Poruchy trávenia lokalizované v konečníku a hrubom čreve sú zápalový proces s dlhým vývojom a sú spojené so znížením kvality života geriatrických pacientov. Z dôvodu polypatológie starších ľudí je pri polymedikácii ťažké stanoviť hodnotenie a liečbu zápalových ochorení čriev.

Kľúčové slová: starší ľudia, starnutie, zápalové ochorenie čriev

Očakávaná dĺžka života sa globálne zvyšuje. Vek je hlavným neovplyvneným faktorom, ktorý vyvoláva štrukturálne a funkčné zmeny v zažívacom systéme. Choroby zažívacieho traktu, lokalizované v konečníku a hrubom čreve, predstavujú zápalový a dlhotrvajúci proces a sú spojené so znižovaním kvality života geriatrických pacientov. Z dôvodu polypatológie starších ľudí polyfarmácia sťažuje stanovenie vyhodnotenia a liečby zápalových ochorení čriev.

Kľúčové slová: starší ľudia, starnutie, zápalové ochorenie čriev

V posledných dvoch desaťročiach výskyt a prevalencia zápalových ochorení čriev rastie. Odhaduje sa, že starší ľudia, u ktorých je diagnostikovaný tento typ ochorenia, predstavujú 3% - 17,8% bežnej populácie [1]. Výzvy, ktorým čelí lekár pri liečbe zápalových ochorení čriev u starších pacientov, sa vyskytujú v dôsledku pridružených komorbidít a polymedicíny, ktoré určujú liekové interakcie. V súčasnosti neexistuje v odbornej literatúre konsenzus o geriatrických pacientoch so zápalovým ochorením čriev.

Zápalové ochorenie čriev u starších ľudí má dva typy: Crohnovu chorobu a ulceróznu kolitídu. Zvyšovanie globálneho výskytu zápalových ochorení čriev v súvislosti so starnutím populácie pomôže zvýšiť počet geriatrických pacientov s týmto typom poruchy trávenia.

Epidemiológia

Maximálny výskyt zápalového ochorenia čriev je medzi 20 a 39 rokmi, ale druhý vrchol je medzi 50 a 70 rokmi. V prípade staršieho segmentu klesá incidencia s vekom nasledovne: 65% pacientov je vo veku 60 až 70 rokov, 25% vo veku 70 až 80 rokov a iba 10% vo veku nad 80 rokov [ 2].

Klinické prejavy zápalového ochorenia čriev u starších pacientov

Klinické prejavy sú vo všeobecnosti podobné tým, ktoré sa vyskytujú u mladších pacientov, existujú však dôležité rozdiely. Bolesť brucha a zvýšený prechod črevom sú bežnými príznakmi pri Crohnovej chorobe a ulceróznej kolitíde, majú však určité vlastnosti, ktoré ich odlišujú [3].

Ulcerózna kolitída

Spočiatku začína na úrovni konečníka, kde môže zostať lokalizovaný na tejto úrovni alebo sa môže rozširovať proximálne;
Príznaky ako chudnutie, bolesti brucha a hnačky sú menej výrazné ako u mladších pacientov;
Nástup prvej epizódy je závažnejší ako u mladších pacientov;
Môže zriedkavo zahŕňať extradigestívne prejavy;
Má chronický vývoj a pacienti s lokalizovanou ulceróznou kolitídou majú priaznivú prognózu;
Pacienti s diagnostikovanou ulceróznou kolitídou majú zvýšené riziko vzniku non-Hodgkinovho lymfómu a nemelanómového karcinómu kože.

Crohnova choroba

Najčastejšie sa nachádza v distálnom hrubom čreve a ileu;
Bolesť brucha a krvácanie z konečníka sú menej časté príznaky u starších pacientov;
Počiatočné prejavy u starších pacientov sú závažnejšie ako u mladších pacientov;
Extradigestívne prejavy sú menej zrejmé ako gastrointestinálne;
U väčšiny pacientov sa vyskytujú obdobia exacerbácie a prerušovaných remisií;
Rakovina hrubého čreva a rakovina tenkého čreva sú najčastejšou príčinou úmrtia na Crohnovu chorobu.

Príznaky a prejavy zápalového ochorenia čriev sú rôzne a bežné aj pri iných stavoch. Vďaka zložitému prístupu k špecializovanej starostlivosti je tento typ ochorenia často nediagnostikovaný [4]. Medzi hlavné príznaky patrí chudnutie, bolesti brucha, výskyt hnačiek a anémie. Starší pacienti trpiaci zápalovým ochorením čriev tiež nemajú pozitívnu rodinnú anamnézu. U týchto pacientov je zvýšený výskyt osteoporózy [5].

Údaje o miere hospitalizácie uvádzali vyššie percento u geriatrických pacientov v dôsledku spojenia anémie a podvýživy. Trombotické komplikácie sú bežnejšie u pacientov so zápalovým ochorením čriev v dôsledku kombinácie hyperkoagulácie, predĺženého odpočinku v posteli, dehydratácie, chirurgického zákroku alebo ortopédie [6].

Odlišná diagnóza

Stavy ako divertikulárne ochorenie, ischemická kolitída, neinfekčná hnačka, infekčná hnačka majú príznaky podobné ako pri zápalových ochoreniach čriev. Divertikulárne ochorenie je prítomné asi u 40% ľudí starších ako 70 rokov a najčastejšou komplikáciou - divertikulárnym krvácaním - je príznak zistený pri zápalovom ochorení čriev [7]. Tvorba abscesov, fistúl a perforácia v čreve spôsobujú ťažkosti pri stanovení jednoznačnej diagnózy.

Radiačná terapia pre nádory prostaty, gynekologické nádory a niektoré lieky, napríklad nesteroidné protizápalové lieky, môžu napodobňovať alebo komplikovať zápalové ochorenie čriev [8].

Infekčná kolitída komplikovaná hemoragickou hnačkou sa dá často zameniť s ulceróznou kolitídou. Diferenciálna diagnóza sa stanovuje pri nasledujúcich infekciách: Clostridium difficile, Shigella, Eschericia coli, Salmonella, Campylobacter. Charakteristický je akútny nástup príznakov a s nimi spojená horúčka. Na potvrdenie diagnózy sa uskutoční koproultúra.

Liečba

Liečba zápalových ochorení čriev spočíva v: vyvolaní a udržaní remisie, predchádzaní komplikáciám súvisiacim s liečbou a vývojom, zlepšení kvality života geriatrického pacienta. Pri výbere terapeutického činidla sa bude brať do úvahy umiestnenie, farmakodynamické vlastnosti každého činidla, vývoj ochorenia, prítomnosť extradigestívnych prejavov a komorbidít. Liečba zápalového ochorenia čriev u starších ľudí je teda podobná liečbe u mladších pacientov. Liečba starších pacientov imunosupresívami zvyšuje riziko oportúnnych infekcií (bakteriálnych, vírusových, plesňových a protozoálnych). Nedostatok údajov z klinických štúdií o účinnosti imunosupresívnych liekov u ľudí starších ako 60 rokov obmedzuje terapeutické rozhodnutia.

Polymedicína je bežná u geriatrických pacientov, preto užíva v priemere päť liekov denne a asi 25% pravidelne užíva viac ako šesť liekov denne [9]. Preto výber liečby musí brať do úvahy komorbiditu, liekové interakcie a dodržiavanie liečby. Osobitná pozornosť by sa mala venovať aj podmienkam súvisiacim s vekom, funkčným stavom, kognitívnym stavom a závislosťou.

aminosalicyláty

Kyselina 5-aminosalicylová (5-ASA) sa používa ako liek prvej voľby na ulceróznu kolitídu. Kombinovaná liečba 5-ASA orálnou formou s topickou je teda účinnejšia ako samotná orálna terapia. Medzi časté vedľajšie účinky patria: nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, bolesti hlavy a vyrážky. Zhoršenie ulceróznej kolitídy sa vyskytuje u menej ako 5% pacientov a zlepšuje sa po ukončení liečby 5-ASA [10].

antibiotiká

Úlohu antibiotík pri primárnej liečbe Crohnovej choroby považujú niektorí odborníci za liečbu prvej línie. Môže sa tiež použiť u pacientov, ktorí neodpovedajú na 5-ASA počas 4 týždňov. Metronidazol a ciprofloxacín sa bežne používajú v kombinácii pri zápalových ochoreniach čriev.

kortikosteroidy

Kortikosteroidy sa používajú na vyvolanie remisie pri ulceróznej kolitíde, ktorá nereagovala na 5-ASA. Starší pacienti so zápalovým ochorením čriev s dlhodobým podávaním kortikosteroidov sú náchylnejší na závažné vedľajšie účinky. Dlhodobá liečba u starších pacientov môže mať dôležité vedľajšie účinky, ako je osteoporóza, osteonekróza, zlomeniny kostí. Kvôli malabsorpcii vápnika a vitamínu D sa u starších ľudí odporúča pravidelne merať kostnú minerálnu hustotu dvojitým röntgenovým vstrebávaním [11]. Medzi ďalšie vedľajšie účinky kortikosteroidov u starších ľudí patria: duševné poruchy, depresia, zadržiavanie tekutín, ktoré majú osobitný význam u pacientov s hypertenziou, kongestívnym zlyhaním srdca, chronickým ochorením obličiek a cukrovkou.

cyklosporín

Cyklosporín sa používa u pacientov so stredne závažným zápalovým ochorením čriev, ktorí nedostali terapeutickú odpoveď na konvenčnú liečbu. U geriatrických pacientov je pravdepodobnejšie, že pocítia vedľajšie účinky liečby cyklosporínom. Môže interagovať s antibiotikami, ako je vankomycín a gentamicín, čo vedie k zvýšenej nefrotoxicite. Inhibítory cytochrómu P450, ako sú verapamil a alopurinol, znižujú metabolizmus cyklosporínu a zvyšujú jeho sérové koncentrácie [12].

Chirurgická liečba

Zlyhanie liekovej terapie je hlavnou indikáciou pre chirurgickú liečbu u starších pacientov s chronickým zápalovým ochorením. Hlavné faktory, ktoré prispievajú k nepriaznivej reakcii alebo ktoré kontraindikujú chirurgickú liečbu, sú: pokročilý vek, mužské pohlavie, hypoalbuminémia. Je dôležité zhodnotiť riziká a prínosy chirurgického zákroku.

Bibliografické odkazy: