1 Definícia a klasifikácia - ÄZQ

1.1 Definícia chronického srdcového zlyhania (ICD-10 I50)

Patofyziologické: Pri srdcovom zlyhaní už srdce nie je schopné dodať organizmu dostatok krvi a kyslíka, aby zabezpečil stabilný metabolizmus v pokojových alebo stresových podmienkach. Bývalá čisto hemodynamická definícia (nedostatočný srdcový výdaj) bola v súčasnosti doplnená o neurohumorálnu a metabolickú zložku. Sprievodnými zmenami (vrátane stimulácie sympatického nervového systému) sa organizmus snaží kompenzovať dysfunkciu srdca, kostrových svalov a obličiek.

Klinicky: Klinicky je srdcové zlyhanie prítomné, keď sú typické príznaky ako napr B. Dyspnoe, únava (znížená výkonnosť) a/alebo zadržiavanie tekutín na dne srdcovej dysfunkcie. V prípade asymptomatickej dysfunkcie ľavej komory existuje objektívna srdcová dysfunkcia bez sprievodných symptómov.

1.2 Formy chronického srdcového zlyhania

Srdcové zlyhanie možno rozlíšiť podľa rôznych kritérií:

podľa miesta výskytu: zlyhanie ľavého srdca, zlyhanie pravého srdca alebo globálne zlyhanie srdca;
v priebehu času: chronické srdcové zlyhanie (vyvíja sa dlho) alebo akútne srdcové zlyhanie (nastáva po akútnej príhode, napr. po masívnom srdcovom infarkte alebo závažnej srdcovej arytmii);
podľa príčiny funkčnej poruchy (pozri tabuľku 2):
Znížená funkcia pumpy ľavej komory: Srdcové zlyhanie so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory (Srdcové zlyhanie so zníženou ejekčnou frakciou, HFrEF),
Narušená výplň srdca so zachovanou pumpovacou funkciou: Srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou ľavej komory (Srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou, HFpEF).

Tabuľka 2: Definícia srdcového zlyhania so zníženou, mierne obmedzenou a zachovanou ejekčnou frakciou ľavej komory (po [13])

Srdcové zlyhanie so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory (HFrEF)

Srdcové zlyhanie s mierne narušenou ejekčnou frakciou ľavej komory (HFmrEF)

Srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou ľavej komory (HFpEF)

* nie je povinné v počiatočných štádiách a u pacientov liečených diuretikami

Terapeutické štúdie často definujú kritériá začlenenia a vylúčenia na základe prahových hodnôt pre LVEF uvedených v tabuľke 2. Výsledkom je, že veľa odporúčaní na liečbu srdcového zlyhania závisí od rozsahu, v akom je obmedzená funkcia pumpy. Z hľadiska terapeutických dôsledkov vyplývajúcich z LVEF je dôležité zvážiť možné nadhodnotenie alebo podcenenie LVEF spôsobené metódou merania, inter- a intraindividuálnymi a časovými intraindividuálnymi odchýlkami závislými od pacienta a skúšajúceho (pozri kapitolu 3.1.3 Echokardiografia). Obmedzenia v definícii HFmrEF a HFpEF vyplývajú zo skutočnosti, že u určitých skupín pacientov (napr. S fibriláciou predsiení) je informatívna hodnota natriuretických peptidov obmedzená (pozri kapitolu 3.1.2 Laboratórna diagnostika a EKG); takisto chýba perspektívna validácia echokardiografických kritérií.

1.3 Príčiny chronického srdcového zlyhania

Príčiny chronického srdcového zlyhania sú rôzne. V západnom svete sú ischemická choroba srdca (ICHS), arteriálna hypertenzia a ich kombinácie zďaleka najbežnejšou príčinou srdcového zlyhania a sú zodpovedné za asi 70-90% prípadov. Zvyšné prípady sú spôsobené rôznymi zriedkavejšími stavmi, vrátane neischemických kardiomyopatií, chlopňových srdcových chorôb, arytmií alebo perikardiálnych ochorení (tabuľka 3). Asi 2 - 3% prípadov chronického srdcového zlyhania sú dôsledkom zneužívania alkoholu [14]. Niektoré lieky môžu navyše spôsobiť srdcové zlyhanie [15].

Tabuľka 3: Príčiny chronického srdcového zlyhania

koronárna choroba srdca (Infarkt myokardu, aneuryzma komôr, chronická ischémia)

Arteriálna hypertenzia, hypertenzné ochorenie srdca

Neischemické kardiomyopatie

Arytmie (Fibrilácia predsiení, tachykardia, bradykardia)

Získané, vrodené chlopňové a iné vrodené srdcové choroby (Ventil vitia, defekt predsieňového septa, defekt komorového septa atď.)

Perikardiálna choroba (Perikardiálny výpotok, konstrikčná perikarditída)

Porucha vysokého výkonu (Anémia, tyreotoxikóza, arteriovenózne fistuly atď.)

1.4 Patofyziológia

Zatiaľ neexistuje žiadny všeobecný, patofyziologický model chronického srdcového zlyhania. Sú však známe niektoré patofyziologické mechanizmy, ktoré prispievajú ku komplexnému rozvoju syndrómu „chronického srdcového zlyhania“:

Chronické srdcové zlyhanie sa začína poškodením myokardu, napr. B. tlakovým alebo objemovým zaťažením alebo stratou tkaniva. Výsledné zníženie funkcie ľavej komory aktivuje kontraregulačné mechanizmy. Z krátkodobého hľadiska zlepšujú srdcový výdaj, ale z dlhodobého hľadiska vedú k ďalšiemu poškodeniu buniek myokardu a prejavu srdcového zlyhania. Terapia sa preto zameriava na zmiernenie škodlivých následkov a symptómov zníženého výkonu ľavej komory. Medzi doteraz známe protiregulačné mechanizmy patrí z. B. aktivácia sympato-adrenergného systému a systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS). Vhodné farmakologické terapeutické prístupy preto pozostávajú z ACE inhibítorov, blokátorov receptorov angiotenzínu, blokátorov beta receptorov, antagonistov mineralokortikoidových receptorov a kombinovanej blokády RAAS a inhibície nefrilyzínu (pozri kapitolu 6 Lieková terapia). Ďalším protiregulačným mechanizmom je uvoľňovanie natriuretických peptidov, ktoré preto slúžia ako parametre na vylúčenie srdcového zlyhania a na odhad prognózy (pozri kapitolu 3.1.2 Laboratórna diagnostika a EKG).

Zatiaľ čo srdcové zlyhanie so zníženou ejekčnou frakciou (HFrEF) primárne znižuje schopnosť kontrakcie (systoly) a tým aj zdvihový objem srdca v dôsledku počiatočného poškodenia myokardu (napr. Výrazné ICHS, infarkt myokardu, myokarditída), patofyziológia srdcového zlyhania so zadržanou ejekčnou frakciou ( HFpEF) veľmi heterogénne a ešte nie sú úplne vysvetlené. Predpokladá sa, že HFpEF je v podstate spôsobený procesmi (vrátane zápalu) v kontexte chronických komorbidít, ako sú napr. Je zapríčinený B. diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia alebo CHOCHP, kvôli ktorým dochádza k mikrovaskulárnym poruchám. Výsledkom je poškodenie myokardu (hypertrofia a fibrotické zmeny na stene komory) a narušenie predovšetkým diastolickej, ale do istej miery aj systolickej funkcie ľavej komory. Liečba komorbidít je preto dôležitým terapeutickým prístupom u pacientov s HFpEF (pozri kapitolu 6.3 Lieková terapia pri srdcovom zlyhaní so zachovanou ejekčnou frakciou ľavej komory (HFpEF)).

1.5 Klasifikácia chronického srdcového zlyhania

Rozdelenie srdcového zlyhania na rôzne stupne závažnosti umožňuje odhadnúť prognózu pacienta a zvoliť liečbu a následné kontroly vhodné pre dané štádium. Existujú rôzne klasifikačné systémy:

Tabuľka 4: NYHA klasifikácia pri srdcovom zlyhaní

NYHA I
(bez príznakov)

Ochorenie srdca bez fyzických obmedzení. Denná fyzická námaha nespôsobuje nedostatočné vyčerpanie, arytmiu, dýchavičnosť alebo angínu pectoris.

Ochorenie srdca s miernym znížením fyzickej výkonnosti. Žiadne sťažnosti v pokoji alebo s minimálnym úsilím. Nadmerná fyzická námaha (napr. Chôdza do kopca alebo lezenie po schodoch) spôsobuje vyčerpanie, arytmie, dýchavičnosť alebo angínu pectoris.

NYHA III
(stredná obtiažnosť)

Ochorenie srdca so závažným zhoršením fyzického výkonu pri bežnej činnosti. V pokoji žiadne sťažnosti. Malá fyzická námaha (napr. Chôdza po ploche) spôsobuje vyčerpanie, arytmiu, dýchavičnosť alebo angínu pectoris.

Ochorenie srdca so sťažnosťami pri všetkých fyzických činnostiach a v pokoji, odpočinok v posteli.

Klasifikácia NYHA je založená na odporúčaniach New York Heart Association (NYHA) a teraz je zavedeným klasifikačným systémom pre zlyhanie srdca. Priradenie stupňov je založené výlučne na výkone pacienta (pozri tabuľku 4). Preto - v závislosti od úspechu liečby a progresie - je možná viacnásobná zmena medzi jednotlivými štádiami. Orientácia na príznaky znamená, že v klasifikácii NYHA pri asymptomatickom srdcovom zlyhaní (NYHA I) sú klasifikovaní aj tí pacienti, ktorí sa po liečbe liekom opäť stanú bez príznakov. Pretože vyhlásenia väčšiny klinických štúdií o srdcovom zlyhaní sa týkajú fáz NYHA, je tento klasifikačný systém dnes základom pre väčšinu odporúčaní v pokynoch o chronickom srdcovom zlyhaní, vrátane NVL Chronické srdcové zlyhanie.

Klasifikácia American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA) zobrazuje progresiu ochorenia [16]. Preto - na rozdiel od klasifikácie NYHA zameranej na príznaky - nie je možná rýchla zmena medzi jednotlivými fázami. Asymptomatické zlyhanie srdca (štádium B) je prítomné podľa klasifikácie ACC/AHA, aj napriek štrukturálnemu ochoreniu srdca nikdy Vyskytli sa príznaky srdcového zlyhania. V štádiu A obsahuje klasifikácia ACC/AHA kategóriu pre pacientov iba so zvýšeným rizikom, ale bez zjavného ochorenia. Klasifikácia ACC/AHA je základom pre odporúčania vhodné pre jednotlivé štádiá, najmä v pokynoch USA (napr. [17]); nepoužíva sa pri chronickom srdcovom zlyhaní NVL.

Bola zavedená klasifikácia INTERMACS, aby bolo možné presnejšie klasifikovať pacientov s konečným štádiom srdcového zlyhania. [18] Primárne slúži ako pomôcka pri rozhodovaní o tom, kedy by mal byť obeh podporovaný mechanickými systémami (pozri kapitolu 7.6 Systémy srdcovej podpory/umelé srdce).