18 Metabolický syndróm

Komplex rizikových faktorov pre kardiovaskulárne ochorenia je opísaný ako metabolický syndróm, ktorého primárnym klinickým prejavom je aterosklerotické ochorenie.

diabetes mellitus

V roku 1988 Reaven opísal častú asociáciu niekoľkých kardiovaskulárnych rizikových faktorov, ako je dyslipidémia, hypertenzia a hyperglykémia, a nazval ich Syndróm X. Reaven a neskôr ďalší predpokladali, že inzulínová rezistencia je základným patofyziologickým syndrómom syndrómu X, z ktorého sa vyvinul výraz „inzulínová rezistencia“ . Ostatné výskumné skupiny nakoniec zaviedli pojem „metabolický syndróm“.

Aj keď sú kardiovaskulárne ochorenia najbežnejším klinickým prejavom metabolického syndrómu, patofyziologickým zameraním je inzulínová rezistencia so zodpovedajúcim spôsobom zvýšené riziko vzniku diabetes mellitus. Len čo sa to klinicky prejaví, kardiovaskulárne riziko sa výrazne zvýši a dosiahne úroveň, ktorá vedie k skutočnosti, že diabetes mellitus sa v súčasnosti z hľadiska prognostického významu označuje ako ekvivalent už prejaveného arteriosklerotického poškodenia koncových orgánov.

Za metabolické zmeny a hromadenie kardiovaskulárnych rizikových faktorov zodpovedá trupu-stresovaná obezita, ktorá má vzhľadom na progresívnu fyzickú nečinnosť a aterogénnu vysokoenergetickú stravu epidemické rozmery.

Boli identifikované nasledujúce hlavné zložky spojené s metabolickým syndrómom a považované za kardiovaskulárne rizikové faktory:

  • Aterogénna dyslipidémia:
    - Zvýšené hladiny triglyceridov
    - Nízky HDL cholesterol
    - Normálny LDL cholesterol, ale malé, husté častice so zvýšenou aterogenitou
  • Arteriálna hypertenzia
  • Inzulínová rezistencia/intolerancia glukózy
  • Prozápalový stav
  • Protrombotický stav

Obezita a abnormálne rozloženie tuku

Predpokladá sa, že epidémia obezity je hlavným prispievateľom k zvyšujúcej sa prevalencii metabolického syndrómu. Silná súvislosť medzi hlavnou obezitou a kardiovaskulárnym rizikom viedla k tomu, že sa metabolický syndróm v súčasnosti označuje ako hromadenie metabolických komplikácií obezity.

Nadbytočné tukové tkanivo produkuje niekoľko produktov, takzvaných adipokínov, ktoré majú negatívny vplyv na endotel (pozri obrázok 1). Patria sem «NEFA» (neesterifikované mastné kyseliny), cytokíny ako TNFa a interleukín-6, ako aj leptín. Vysoké hladiny NEFA v plazme vedú k lipidovému preťaženiu svalov a pečene, čo podporuje inzulínovú rezistenciu. Jediný „ochranný“ adipokín „adiponektín“ je však znížený, čo koreluje so zhoršením metabolických rizikových faktorov.

Vysoké hodnoty CRP pri obezite naznačujú nadbytok cytokínov a prozápalový stav, zatiaľ čo zvýšený PAI-1 prispieva k protrombotickému stavu.

Zvýšené triglyceridy, agresívne, aterogénne, malé a husté častice LDL, inzulínová rezistencia, intolerancia glukózy a prozápalový a protrombotický stav sú „metabolickými“ zložkami, ktoré nakoniec podporujú aterosklerózu (pozri obrázok 2).

Vplyv nezávislých faktorov na špecifické zložky metabolického syndrómu

Okrem vplyvu obezity a inzulínovej rezistencie podlieha každý jednotlivý rizikový faktor metabolického syndrómu vlastnej regulácii genetickými a získanými faktormi. To vedie k veľkej variabilite vo vyjadrení rôznych rizikových faktorov. Napríklad vplyv obezity a inzulínovej rezistencie na rozsah dyslipidémie sa môže veľmi líšiť. To isté platí pre reguláciu krvného tlaku a hodnoty glukózy závisia tiež od schopnosti produkovať inzulín a od inzulínovej citlivosti. Tieto odchýlky v periférnej regulácii by sa nemali zanedbávať ako dôležité faktory rozvoja metabolického syndrómu.

Diagnóza metabolického syndrómu

Obezita, diabetes mellitus typu 2 a metabolický syndróm sú multifaktoriálne ochorenia s výraznou heterogenitou. Aj keď sú diagnostické kritériá pre obezitu a diabetes mellitus jasne definované, v prípade metabolického syndrómu to neplatí. V súčasnosti akceptovaná definícia metabolického syndrómu vyžaduje prítomnosť najmenej 3 z nasledujúcich 5 faktorov: zväčšenie veľkosti pása, hypertriglyceridémia, nízka hladina HDL cholesterolu, hypertenzia a hyperglykémia.

Terapeutické dôsledky

Boj proti obezite je dnes primárnym cieľom intervencie pri metabolickom syndróme. Úsilie o chudnutie by malo byť v prvom rade podporované zvýšenou fyzickou aktivitou. Chudnutie znižuje celkový cholesterol, triglyceridy a krvný tlak, zvyšuje HDL cholesterol a zlepšuje inzulínovú rezistenciu. Posledné zistenia tiež ukazujú, že je možné znížiť hladinu CRP aj PAI-1.

Ak je inzulínová rezistencia hlavným problémom metabolického syndrómu, malo by sa to zodpovedajúcim spôsobom riešiť liečbou. Na tento účel sú dnes k dispozícii metformín a tiazolidíny, takzvané „senzibilizátory inzulínu“. Metformín sa dlho používa pri liečbe cukrovky. Teraz sa však tiež preukázalo v niekoľkých štúdiách, že liečba metformínom môže oddialiť nástup diabetes mellitus u pacientov so zníženou glukózovou toleranciou. Avšak to, či sa to prejaví na nižšej miere kardiovaskulárnych príhod, zostáva dokázané. To isté platí pre tiazolidíny. Znižujú inzulínovú rezistenciu a majú pozitívny vplyv na niekoľko metabolických rizikových faktorov, v súčasnosti však neexistujú údaje o znížení aterosklerotických chorôb.

Aj keď sa statíny primárne používajú v sekundárnej prevencii na zníženie LDL, čiastkové analýzy veľkých štúdií so statínmi preukázali, že kardiovaskulárne riziko je možné znížiť aj u pacientov s metabolickým syndrómom. Fibráty majú tiež pozitívny vplyv na aterogénnu dyslipidémiu a môžu priamo inhibovať aterosklerózu. Post hoc analýzy veľkých fibrátových štúdií naznačujú, že kardiovaskulárne cieľové ukazovatele metabolického syndrómu je možné znížiť. Kombinácia statínov a fibrátov ovplyvňuje lipidový profil dvoma spôsobmi. Zostáva zistiť, či sa to prejaví na lepšom klinickom výsledku a ako je táto kombinácia tolerovaná, pokiaľ ide o nebezpečné vedľajšie účinky.

Niet pochýb o tom, že vysoké hladiny krvného tlaku u pacientov s metabolickým syndrómom musia byť liečené a že by sa mali dosahovať hladiny vyžadované smernicami. Okrem úpravy životného štýlu sa používajú aj lieky, pričom antagonisty angiotenzínu II preukázali obzvlášť priaznivý vplyv na vznik diabetes mellitus, a preto by mali byť v tejto indikácii uprednostňované.

V súčasnosti neexistujú žiadne lieky na ovplyvnenie PAI-1 a fibrinogénu. Alternatívnym terapeutickým prístupom na zníženie protrombotického stavu by bolo použitie inhibítorov agregácie krvných doštičiek. Napríklad kyselina acetylsalicylová redukuje výskyt kardiovaskulárnych príhod v primárnej aj sekundárnej prevencii. Preto by použitie kyseliny acetylsalicylovej pri metabolickom syndróme bolo sľubné. Podľa súčasných pokynov sa kyselina acetylsalicylová v nízkej dávke odporúča pacientom s 10-ročným rizikom> 10% pre kardiovaskulárne ochorenia (stredné až veľmi vysoké riziko podľa máp rizika SCORE).

Zvyšuje sa tiež záujem o vývoj liekov na potlačenie prozápalového stavu. Statíny zatiaľ preukázali, že znižujú CRP, a teda pôsobia protizápalovo.

Ak sa u pacientov s metabolickým syndrómom vyskytne cukrovka 2. typu, kardiovaskulárne riziko masívne stúpa. Preto by sa HbA1c mal určite dostať do požadovaného rozsahu, pričom okrem úpravy životného štýlu sa musia používať aj lieky na zníženie glukózy.

DR. med. Jean-Paul Schmid, Švajčiarske centrum srdca a ciev Bern, Univerzitná klinika Inselspital, Bern.