19 Aspekty ascitov paliatívnej medicíny
Malígny ascit môže byť spôsobený poruchami odtoku peritoneálnej tekutiny deštrukciou lymfatických ciev spojenou s nádorom, zvýšenou tvorbou tekutiny a tiež mediátormi spojenými s nádorovými bunkami so sekundárnym kapilárnym účinkom. Ascites sa vyskytujú aj pri primárnych ochoreniach, ktoré nesúvisia s nádorom, ako sú dekompenzovaná cirhóza pečene, zlyhanie pravého srdca, nefrotický syndróm alebo chronické zápalové procesy v brušnej dutine alebo pobrušnici.
U malígneho ascitu sú primárnymi nádormi karcinómy vaječníkov, žalúdka, pankreasu a pečene. Ďalej sú etiologicky dôležité kolorektálne nádory, malígne lymfómy, brušné formy mezoteliomu, sarkómy a metastatické nádory, ako je rakovina prsníka.
Pacienti sa sťažujú na zvýšenie obvodu brucha a poruchy dýchania (dyspnoe). Klinické príznaky sa zvyčajne vyskytujú iba pri väčšom množstve ascitu (> 2 000 ml). Sonografia umožňuje citlivú detekciu a kvantifikáciu ascitu (semikvantitatívne).
Paracentézy rýchlo vedú k zmierneniu účinku, ale tiež k stratám tekutín, bielkovín a elektrolytov.
Ak je primárny nádor známy, malo by sa zvážiť, či sú vyčerpané všetky systémovo účinné onkologické koncepcie založené na liekoch.
Ak systémová terapia už nie je možná alebo vylúčená, môže predstavovať paliatívne opatrenie intraperitoneálna chemoterapia (s priemernou dĺžkou života niekoľko mesiacov); toto je tiež možnosť, ak je do niekoľkých dní nevyhnutná častá paracentéza, napríklad v prípade skorých relapsov (do 6 mesiacov po chemoterapii) rakoviny vaječníkov liečenej derivátmi platiny. Z paliatívneho hľadiska je možné na dosiahnutie úspechu v liečbe s významným zvýšením kvality života v porovnaní so samotnou paracentézou pre karcinóm vaječníkov, mezotelióm a gastrointestinálne nádory použiť intraperitoneálnu chemoterapiu.
Ďalšou možnosťou symptomatickej liečby malígneho ascitu je intraperitoneálna terapia trojmocnou protilátkou katumaxomabom. Frekvencia punkcie sa tak mohla v štúdiách výrazne znížiť. To možno zvážiť, ak je očakávaná dĺžka života stále dostatočná (> 8 týždňov) a neexistujú možnosti systémovej liečby.
Ak tieto terapeutické opatrenia zlyhajú a opakovane sú potrebné paracentézy, je možné chirurgicky použiť peritoneovaskulárny skrat. Tento postup sa v USA používa častejšie ako v Nemecku.
Ako alternatíva pre rakoviny liečené chemoterapiou možno zvážiť perkutánne celkové ožarovanie brucha (20 Gy do 3 týždňov). Alternatívami sú intraperitoneálne rádioizotopové terapie (zníženie produkcie ascitu až o 50%).
Intrakavitálna cytostatická liečba cisplatinou, 5-fluóruracilom, mitoxantrónom a inými látkami si našla využitie. Vďaka vysokej intraperitoneálnej koncentrácii s následne nízkymi hladinami v krvi sú vedľajšie účinky významne nižšie v porovnaní so zodpovedajúcou i.v. aplikáciou. Zároveň sa lokálne dosahujú signifikantne vyššie cytostatické hladiny, čo vysvetľuje účinnosť rovnakého lieku v prípade zlyhania systémovej liečby. Intraperitoneálne podanie sa uskutoční po zmiernení paracentézy v 500 - 2 000 ml roztoku telesnej teploty po uvoľnení paracentézy. Aplikované cytostatikum sa zvyčajne nechá intraperitoneálne, zvyšné množstvo sa odstráni intraperitoneálnym katétrom po 12-24 hodinách, aby sa minimalizovali systémové účinky. Podávanie diuretík je z dôvodu etiológie malígneho ascitu do značnej miery neúčinné. Môžu však mať podporný význam, ak existujú ďalšie príznaky zlyhania srdca alebo pečene.