2020-D003l sekundárne diagnózy - Medcontroller
D003l Sekundárne diagnózy
Sekundárna diagnóza je definovaná ako:
„Ochorenie alebo stav, ktorý koexistuje s hlavnou diagnózou alebo sa vyvíja počas pobytu v nemocnici.“
Na účely kódovania musia byť sekundárne diagnózy interpretované ako choroby, ktoré ovplyvňujú manažment pacienta takým spôsobom, že je potrebný niektorý z nasledujúcich faktorov:
- terapeutické opatrenia
- diagnostické opatrenia
- zvýšené úsilie v oblasti starostlivosti, údržby a/alebo monitorovania
V prípade pacientov, u ktorých je jeden z týchto faktorov vyvolaný, zameraný na niekoľko diagnóz (buď hlavnú diagnózu a sekundárnu diagnózu (diagnostiky) alebo niekoľko sekundárnych diagnóz), je možné kódovať všetky ovplyvnené diagnózy. Je preto irelevantné, či je vzhľadom na hlavnú diagnózu potrebné aj terapeutické/diagnostické opatrenie (opatrenia) alebo zvýšené úsilie v oblasti starostlivosti, údržby a/alebo monitorovania.
príklad 1
Jeden pacient je liečený betablokátorom na sekundárne diagnostikovanie chorôb koronárnych artérií, arteriálnej hypertenzie a srdcového zlyhania.
| Sekundárne diagnózy: | Ischemická choroba srdca Arteriálna hypertenzia Zástava srdca |
Choroby, ktoré boli zdokumentované napr. Anestéziológom počas predoperačného vyšetrenia, sa kódujú, iba ak spĺňajú vyššie uvedené kritériá. Ak sprievodné ochorenie ovplyvňuje štandardný postup pre konkrétny zákrok, je toto ochorenie kódované ako sekundárna diagnóza.
Anamnestické diagnózy, ktoré neovplyvnili manažment pacienta, ako je definované vyššie, ako napríklad vyliečený zápal pľúc pred 6 mesiacmi alebo vyliečený vred, nie sú kódované.
Príklad 2
Jeden pacient je prijatý do nemocnice na liečbu chronickej myeloidnej leukémie (CML). V anamnéze uvádza operáciu kolena pred 10 rokmi z dôvodu poškodenia vonkajšieho menisku. Potom bola bez príznakov. Známa ischemická choroba srdca sa lieči ďalej pomocou liekov. Sonografické vyšetrenie brušných lymfatických uzlín tiež odhalí známy myóm maternice, ktorý nevyžaduje ďalšiu diagnostiku a liečbu. Počas pobytu na lôžku je depresívna reakcia pri liečbe antidepresívami. Z dôvodu pretrvávajúcich bolesti v dolnej časti chrbta sa pacientovi podáva fyzioterapia.
| Hlavná diagnóza: | Chronická myeloidná leukémia (CML) |
| Sekundárne diagnózy: | Depresívna odpoveď Bolesti v krížoch Ischemická choroba srdca |
Sekundárne diagnózy spĺňajú vyššie uvedenú definíciu (spotreba zdrojov) a musia byť preto zdokumentované.
Ostatné diagnózy (uterus myomatosus, stav po operácii po poškodení vonkajšieho menisku) nespĺňajú túto definíciu, a preto nie sú pre systém DRG dokumentované. Sú však dôležité pre lekársku dokumentáciu a komunikáciu.
Príklad 3
Pacient, ktorý je hospitalizovaný pre zápal pľúc, má tiež diabetes mellitus. Sestry kontrolujú hladinu cukru v krvi každý deň a pacient má diabetickú diétu.
| Hlavná diagnóza: | zápal pľúc |
| Sekundárne diagnózy: | Cukrovka |
Príklad 4
60-ročný pacient s kŕčovými žilami je prijatý na liečbu vredov na dolnej časti nohy. Kvôli skoršej amputácii dolnej časti nohy potrebuje pacient ďalšiu pomoc ošetrujúceho personálu.
| Hlavná diagnóza: | Kŕčové vredy na nohe |
| Sekundárne diagnózy: | Amputácia dolnej časti nohy v anamnéze |
Príklad 5
Obézny starší pacient je prijatý na cholecystektómiu pre cholecystolitiázu. Pooperačne trpí pľúcnou embóliou.
| Hlavná diagnóza: | Cholecystolitiáza |
| Sekundárne diagnózy: | Pľúcna embólia Obezita |
Príznaky ako sekundárna diagnóza
Na príznaky sa primerane vzťahujú predpisy na kódovanie sekundárnych diagnóz.
Príklad 6
Pacient je prijatý do nemocnice na liečbu pokročilej alkoholickej cirhózy. Existuje výrazný ascit, účinky zahŕňajú: na dýchanie a funkciu obličiek. Bude okrem iného. ošetrené reliéfnymi vpichmi.
| Hlavná diagnóza: | Alkoholická cirhóza pečene |
| Sekundárne diagnózy: | Ascites |
Poradie sekundárnych diagnóz
Neexistuje žiadny kódovací pokyn, ktorý by upravoval poradie sekundárnych diagnóz. Najdôležitejšie sekundárne diagnózy, najmä komplikácie a komorbidity, by však mali byť špecifikované ako prvé, pretože počet dostupných kľúčových polí je obmedzený. Ak sa na šifrovanie diagnózy vyžaduje viac ako jeden kód (napr. Krížový systém), musí sa pre postupnosť dodržať viacnásobné kódovanie DKR D012.
Abnormálne nálezy
Abnormálne laboratórne, röntgenové, patologické a iné diagnostické nálezy nie sú kódované, pokiaľ nemajú klinický význam v zmysle terapeutického výsledku alebo ďalšej diagnostiky (nielen kontroly abnormálnych hodnôt).
Príklad 7
Pacient je hospitalizovaný pre zápal pľúc. V laboratórnom teste sa zistí mierne zvýšené množstvo gama-GT, ktoré sa iba kontroluje a nevyžaduje ďalšie diagnostické ani terapeutické opatrenia.
| Hlavná diagnóza: | zápal pľúc |
Poznámka: Zvýšená hodnota gamma GT nespĺňa definíciu sekundárnej diagnózy, a preto nie je zdokumentovaná pre systém DRG. Je to však dôležité pre lekársku dokumentáciu a komunikáciu.