3.5 Nádorové markery malígneho melanómu
Prehľad obsahu:
Nádorové markery sú molekuly, ktorých kvalita a množstvo expresie súvisí so zhubným ochorením. Ide väčšinou o bielkoviny, menej často o sacharidy alebo lipidy, ktoré sú exprimované samotnými nádorovými bunkami alebo inými bunkovými typmi pod vplyvom nádorových buniek. Nádorové markery sú preto primárne rezistentné na bunky/tkanivá, ale tiež sa aktívne uvoľňujú do medzibunkového priestoru alebo sa uvoľňujú bunkovým rozpadom. Preto je väčšina nádorových markerov detekovateľná v telesných tekutinách, ako je periférna krv alebo moč, vďaka čomu sú ľahko dostupné a opakovane merateľné na diagnostické účely.
Značky nádorov možno použiť na rôzne účely. Ideálny nádorový marker by mal byť užitočný na skríning, stanovenie diagnózy, hodnotenie prognózy a sledovanie progresie malignity. Značka by mala byť merateľná s čo najmenším úsilím a s opakovateľnými výsledkami. Množstvo expresie by malo korelovať s nádorovou záťažou pacienta. Nádorový marker by mal byť špecifický pre konkrétnu nádorovú entitu a nemal by sa vyjadrovať za fyziologických podmienok alebo by sa mal vyjadrovať iba v malom rozsahu.
Na opakované stanovenie sú najvhodnejšie markerové molekuly v sére, plazme alebo moči. Najmä sérum bolo v posledných rokoch podrobne skúmané na prítomnosť potenciálnych markerových molekúl melanómu. Zatiaľ existujú dve proteínové molekuly, S100-β a MIA, ktoré sa etablovali ako dobré sérologické nádorové markery pre melanóm. O týchto dvoch značkách sa bude diskutovať podrobnejšie nižšie. Ďalej sa ošetria markerové molekuly, ktoré sú stále v experimentálnom štádiu.
Odvtedy sa stanovenie koncentrácie S100-p v sére ukázalo ako dobrý indikátor nádorovej záťaže, progresie ochorenia a odpovede na liečbu u pacientov s metastatickým malígnym melanómom [Guo HB 1995] [Hauschild A 1999a]. S100-β v sére sa dokázal etablovať ako najbežnejší nádorový marker pre malígny melanóm.
Obr. 3.18: Nádorové markery malígneho melanómu: S100-β, inhibičná aktivita na tyrozinázu a melanóm (MIA).
Sérová koncentrácia S100-p koreluje s hmotou nádoru prítomnou v tele pacienta [Ghanem G 2001]. Zvýšenie sérovej hodnoty nad normálny rozsah sa preto môže použiť ako dobrý indikátor rastu nádoru. Stanovenie S100-p v sére je teda zvlášť vhodné na včasné zistenie relapsu u pacientov s melanómom bez nádoru s klinickým nálezom [Jury CS 2000]. Ďalej môže byť S100-p použitý na sledovanie progresie ochorenia vzdialených metastázujúcich pacientov v terapii [Hauschild A 1999b]. Odozva na terapiu a s tým spojené zníženie nádorovej hmoty by preto bolo sprevádzané znížením koncentrácie S100-p v sére; nedostatok terapeutickej odpovede a výsledný rast nádoru je často spojený s ďalším zvýšením sérovej hodnoty S100-p. Kvôli veľmi nízkej nádorovej hmote pacienta v primárnom štádiu nádoru nie je sérová koncentrácia S100-β vhodná na skríning alebo diagnostiku primárnych nádorov, ani na rozlíšenie medzi névusom a melanómom. U týchto pacientov je sérová koncentrácia S100-p obvykle v normálnom rozmedzí.
Hodnota S100-β ako prognostického markera u malígneho melanómu je nízka. Kvôli svojej korelácii s nádorovou záťažou pacienta je sérová koncentrácia S100-p spojená s celkovým prežívaním pacientov s metastatickým melanómom nesúcich nádor [Hauschild A 1999a]. U pacientov bez nádoru, napríklad u pacientov po chirurgickom odstránení metastáz v lymfatických uzlinách, neexistuje žiadna korelácia medzi koncentráciou S100-β v sére a celkovým prežitím alebo prežívaním bez relapsu [Hauschild A 1999a].
Ďalším dobre študovaným sérovým markerom malígneho melanómu je melanomová inhibičná aktivita (MIA). Proteín mohol byť prvýkrát detekovaný v roku 1989 v supernatante bunkovej kultúry bunkovej línie melanómu [Bogdahn U 1989] a neskôr sa ukázal ako dôležitý pre adhéziu a metastázovanie buniek [Blesch A 1994] (pozri obr. 3.18). Na rozdiel od S100-β je MIA prevažne exprimovaná melanómovými bunkami - a len v malej miere melanocytmi. Okrem toho je expresia MIA menej rozšírená ako expresia S100-β a bola zistená iba v bunkách chrupavky medzi normálnymi doteraz skúmanými tkanivami [Dietz UH 1996].
Prvé vyšetrenia sérových hladín MIA u pacientov s melanómom preukázali jasnú koreláciu medzi sérovou koncentráciou a štádiom ochorenia [Bosserhoff AK 1997]. Na rozdiel od S100-β boli zistené zvýšené sérové hodnoty pre MIA aj u pacientov v primárnom štádiu nádoru (13% v štádiu I, 23% v štádiu II), ktoré súviseli so zvýšenou pravdepodobnosťou progresie u týchto pacientov [Bosserhoff AK 1997]. Na základe týchto výsledkov sa predpokladalo, že MIA, na rozdiel od S100-β, môže byť užitočná ako prognostický marker pre pacientov bez metastáz a bez metastáz melanómu. Neskoršie štúdie však ukázali, že MIA neponúka žiadnu výhodu oproti S100-β ako prognostický index pre túto skupinu pacientov [Stahlecker J 2000]. Ani u vzdialených metastatických pacientov s niekedy vysokou nádorovou záťažou nebola MIA lepšia ako S100-β ako sérový marker progresie ochorenia. Skôr by sa dalo preukázať, že S100-β ako prognostický marker mal pre túto skupinu pacientov najvyššiu prediktívnu hodnotu [Deichmann M 1999].
Na stanovenie MIA v sére pacienta je k dispozícii komerčná testovacia súprava vo formáte ELISA (MIA ELISA, Roche Diagnostics, Basel, Švajčiarsko), ktorá je schválená iba na výskumné účely. Hraničnú hodnotu udáva výrobca ako 8,80 ng/ml. Pri klinickom použití je stanovenie sérovej koncentrácie MIA oveľa menej bežné ako pri S100-β. Postup zvýšenia sérových hodnôt MIA je analogický s postupom opísaným pre S100-β (pozri časť 3.5.2).
Ako najdôležitejší kardiostimulátorový enzým pri syntéze melanínu je tyrozináza exprimovaná v melanocytoch aj v melanómových bunkách (pozri obr. 3.18). Počiatočné práce na meraní aktivity tyrozinázy v sére preukázali zvýšené hodnoty u pacientov s malígnym melanómom v porovnaní so zdravými testovanými osobami [Sonesson B 1995]. Metóda sa však ukázala ako zložitá a ťažko štandardizovateľná, a preto sa tento prístup ďalej nepokračoval ako potenciálny nádorový marker pre malígny melanóm.
3.5.5 Diskusia a výhľady
V súhrne možno konštatovať, že v súčasnosti nie je k dispozícii žiadny nádorový marker pre malígny melanóm, ktorý by bol rovnako užitočný pre požiadavky skríningu, diagnostiky, hodnotenia prognózy a následného monitorovania.
Podľa súčasných poznatkov je S100-β v sére najvhodnejším markerom na sledovanie postupu pacientov s melanómom. Sérová hodnota získaná v čase primárnej diagnózy môže slúžiť ako referenčná hodnota pre celý ďalší priebeh ochorenia u pacienta, a je preto vhodná na včasné zistenie recidívy nádoru. V rámci následnej diagnostiky nádorov u pacientov s primárnym nádorom s hĺbkou penetrácie viac ako 1,0 mm (štádia I - II) sa v súčasnosti odporúča stanovovať sérovú koncentráciu S100-β v ročných intervaloch; po výskyte metastáz v lymfatických uzlinách (štádium III) by sa tieto intervaly mali skrátiť na 3 mesiace [Garbe C 2003]. U pacientov vo vzdialenom metastatickom štádiu (stupeň IV) možno na stanovenie úspešnosti terapeutických opatrení použiť stanovenie S100-β v sére. Frekvencia meraní závisí od individuálneho klinického priebehu jednotlivého pacienta.
MIA sa používa menej často kvôli chýbajúcemu schváleniu na klinické použitie a jeho ekvivalencii so S100-β. Rovnako ako S100-p, aj MIA sa ukazuje ako dobrý progresívny parameter na rozpoznanie zvýšenia nádorovej záťaže, ale bez prognostického významu pre pacientov bez nádoru. Iba u vzdialených pacientov s metastázami vykazovali oba sérové markery podobne dobrú prediktívnu hodnotu pre celkové prežitie pacientov podľa ich korelácie s nádorovou záťažou. U tejto skupiny pacientov však možno nádorovú záťaž, a tým aj pravdepodobnosť prežitia, určiť rovnako dobre pomocou nešpecifických sérových proteínov, ako je laktátdehydrogenáza (LDH) alebo C-reaktívny proteín (CRP) [Banfalvi T 2002] [Deichmann M 1999] [Deichmann M 2004].
Novo skúmané sérové markery s prognostickou hodnotou, ktoré sa našli v klinických štúdiách, sa v diagnostike pacientov zatiaľ nepoužívajú. Tu by sa mali uviesť najmä angiogénne faktory, ako sú VEGF alebo bFGF [Ugurel S 2001a], interleukíny a ich receptory, napríklad sIL-2R, IL-6 alebo IL-8 [Deichmann M 2000] [Mouawad R 1996] [Ugurel S 2001b]. [Vuoristo MS 2001], proteíny regulácie apoptózy, ako je sFas/CD95 [Ugurel S 2001b], bunkovej adhézie, ako je sICAM-1 [Vuoristo MS 2001], a rozpustné formy HLA molekúl, ako je sHLA-DR [Rebmann V 2002]. Nedávno vyvinutá metóda komparatívnej analýzy proteómových profilov vytvorených zo vzoriek séra pomocou hmotnostných spektrometrických metód je v súčasnosti stále v experimentálnej fáze pri aplikácii na materiál pacienta. Táto technika by mohla mať v budúcnosti zásadný vplyv na hľadanie prediktívnych markerov.