40 rokov farmaceutickej kritiky - farmaceutická kritika - uverejnené online
40 rokov farmaceutickej kritiky
Rád opakujem to, čo som už mnohokrát povedal: Staráme sa výlučne o blaho chorých ľudí. Kritika kvôli kritike nie je naša vec. Dôležitú úlohu prirodzene zohráva kritika sťažností, dezinformácií a konfliktu záujmov. Zároveň však považujem za nevyhnutné, aby naše vyhlásenia vychádzali aj z potrieb každodennej praxe. Kritizovať z hľadiska vedomosti je pomerne ľahké. Na druhej strane je ťažké vziať do úvahy pozemskú realitu našich pacientov - načo nám je vedieť, že antidepresíva majú zriedka výhodný pomer prínosu a rizika, ale že žena alebo muž počas našich konzultačných hodín súrne potrebujú pomoc? Môžem len dúfať, že sa nám podarí sprostredkovať informácie, ktoré majú dostatočný stupeň dôveryhodnosti.
Ďalšia ťažkosť, ktorá môže mať vplyv na dôveryhodnosť našich výrokov, je založená na skutočnosti, že náš tím tvoria ľudia, ktorí patria do kategórie „všeobecných“, teda laikov. Naše texty sa veľmi často zaoberajú terapiami, ktoré v niektorých ohľadoch môžu lepšie posúdiť príslušne vyškolení odborníci - reumatológovia, kardiológovia atď. Je potrebné poznamenať, že to nemusí byť nevyhnutne zlé, ak vidíte fakty z určitej vzdialenosti. Naše prehľady samozrejme necháme profesionálne preskúmať. Nakoniec však rozhodneme, ktoré prvky patria do textu alebo ktoré je možné vynechať. Krátkosť zostáva znakom nášho príspevku. Som samozrejme veľmi rád, že sa nám občas nedostane uznanlivej odpovede, a tiež naznačuje, že sa nám vo všeobecnosti podarilo zasiahnuť „pravý nerv“.
Nálezy z farmaceuticko-kritického obdobia od 1. do 6. roku (1979-84)
(so stručnými poznámkami z dnešnej perspektívy)
Od prvého «ceterum censeo»
Nie je náhodou, že prvé vydanie farmaceutickej kritiky obsahuje článok kolegu, ktorý lieči pacientov s rakovinou. Onkológovia dosiahli cieľ, ktorý im musia závidieť ďalšie skupiny odborníkov. Tento cieľ sa nazýva „medzinárodný konsenzus“ a je ho možné dosiahnuť, iba ak sa dôsledne dodržiavajú zásady vedeckého zaobchádzania. Nechcem tvrdiť, že Sennov príspevok znie do detailov jednotne s ostatnými dielami. Všeobecná dohoda s nedávno zverejnenými nezávislými preskúmaniami je pozoruhodná. Vidím dôležitú úlohu farmaceutickej kritiky v pokuse použiť skromné prostriedky na podporu medzinárodného konsenzu v otázkach terapie aj v iných oblastiach.
Asi trochu naivný a optimistický?
Farmakoterapia v starobe
Žiaden pacient by nemal byť kvôli svojmu veku ochudobnený o liek, ktorý skutočne potrebuje. V prípade starších pacientov je však potrebné zvážiť výhody a nevýhody jednotlivých liekov opatrnejšie ako obvykle. Pokušenie je skvelé odpovedať na rôzne choroby a príznaky rôznymi liekmi. Lepšie sa dodržiavajú jednoduché a jasné recepty na niekoľko liekov, a preto sú úspešnejšie ako polyfarmácia, ktorá prekonáva spoluprácu pacienta.
Zabezpečenie je dnes oveľa ťažšie ako v roku 1979!
Hormóny v menopauze
Psychické poruchy (depresia, nespavosť atď.) Môžu byť pozitívne ovplyvnené aj estrogénmi. Tento efekt bol dokumentovaný mnohými nekontrolovanými pozorovaniami, ale v poslednej dobe aj jednotlivými dvojito zaslepenými štúdiami. Pred menopauzou chránia estrogény pred ochorením koronárnych artérií; Po menopauze nebol ochranný účinok presvedčivo preukázaný. Indikácie možného priaznivého účinku vychádzajú z jednotlivých epidemiologických štúdií, ako aj z vplyvu na metabolizmus lipidov (estrogény znižujú celkový cholesterol a zvyšujú lipoproteíny s vysokou hustotou).
Od štúdií WHI na to existuje o niečo diferencovanejší pohľad.
Gastroduodenálny vred
Stále uprednostňujem osvedčené zásady pri liečbe vredov: v popredí sú všeobecné opatrenia (strava, alkohol, abstinencia od kofeínu a nikotínu) a podávanie antacíd. Nedávno bolo pridané cielené použitie cimetidínu na terapeuticky rezistentné a krvácajúce vredy.
Cimetidín bol kedysi veľkým pokrokom!
Hypertenzia v starobe
Okrem veľmi zaujímavého „artefaktu z manžety“ by ste mali myslieť aj na časté hypertenzie v ordinačných hodinách (alebo prijatí do nemocnice) a nechať si pred liečbou urobiť nejaké merania doma komunitnou sestrou (starým pacientom ťažko pomáha vlastný prístroj na meranie krvného tlaku). Musím sa priznať, že neliečim všetkých starých pacientov s krvným tlakom nad 180 (systolický) alebo nad 95 (diastolický) antihypertenzívom, pokiaľ nemajú nejaké orgánové poškodenie. V tejto obmedzenej oblasti si niekedy nie som istý, či je liečba alebo hypertenzia pre staršieho pacienta nebezpečnejšia.
Tempora mutantur! Farská sestra? Prístroj na meranie krvného tlaku nie je nápomocný? Neliečte krvný tlak nad 180 mm Hg?
Na rozdiel od mnohých iných terapeutických látok sa TLC tiež osvedčila ako dobre tolerovaná tehotnými a dojčiacimi ženami, ako aj deťmi, a preto by sa mala týmto pacientom podávať v relatívne vysokých dávkach. Náklady? TLC nestojí nič a stále je na nezaplatenie. Termín „TLC“ predstavuje základný terapeutický prístup lekára, ošetrovateľa a starostlivých príbuzných: Tender Loving Care - súcitný, milujúci. TLC nie je zázračný liek, ale môže významne ovplyvniť účinnosť našej chemickej a fyzikálnej terapie. Prajem vám veľa úspechov pri používaní TLC.
Kritickému čitateľovi
Samozrejme, bolo by lákavé z času na čas odsúdiť obzvlášť do očí bijúci príklad „zlej“ reklamy. Toho sa zdržíme, pretože nechceme oslabiť informačný obsah tenkej vrstvy. Z rovnakého dôvodu sme nezverejnili žiadnu z početných korešpondencií s farmaceutickými spoločnosťami. Tvrdíme, že farmaceutická kritika by mala poskytovať stručné a ľahko čitateľné informácie. V tejto súvislosti málokedy dáva zmysel zverejňovať dlhé listy.
Ani to sa nezmenilo.
Sydenham údajne povedal: „Čo sa týka liekov na vykašliavanie, viem, že pacientovi robia radosť. Osobne som však presvedčený o ich neúčinnosti ». Základný problém sa nezmenil: klinické pozorovania ukazujú, že mnoho pacientov má z podávania určitých expektorancií - najmä tiolov - subjektívny prospech. Naproti tomu prísne objektívne a reprodukovateľné vyšetrovacie metódy často neprinášajú jednoznačné výsledky.
Najnovšia Cochraneova analýza v tejto oblasti taktiež nepriniesla presvedčivé výsledky.
Riziko artériosklerotických vaskulárnych komplikácií je možné znížiť pomocou zníženia lipidov v strave a liekoch. Hyperlipoproteinémia sa musí primárne liečiť diétou. Použitie látok znižujúcich lipidy je zvlášť indikované, keď sú prítomné ďalšie rizikové faktory. Pri výbere lieku znižujúceho lipidy zvážte typ hyperlipoproteinémie, možné vedľajšie účinky a náklady na liečbu. Napriek určitým nevýhodám je vo väčšine prípadov agentom voľby klofibrát (alebo jeden z jeho derivátov). Jedinou výnimkou je čistá hypercholesterolémia, pri ktorej sú aniónomeniče lepšie.
1980 stále ani stopa po statínoch!
Aké závažné sú následky nedodržiavania predpisov? Na túto otázku neexistuje ľahká odpoveď, pretože existujú veľmi odlišné formy nedodržiavania predpisov. Droga sa môže užiť príliš zriedka, príliš často, v nesprávnej dávke, v nesprávnom čase alebo vôbec. Je zrejmé, že napríklad odmietnutie urgentne indikovanej antibiotickej liečby môže mať katastrofálne následky. Ak pacienti s infekčnými chorobami alebo epilepsiou zanedbajú liečbu, ohrozujú aj ostatných. Jedna alebo druhá forma nedodržiavania predpisov je obzvlášť častá u pacientov, ktorí musia dlhodobo užívať lieky, aj keď majú len malé alebo žiadne príznaky. Aj pacienti, ktorí sú absolútne presvedčení o zmysle liečby, môžu v týchto prípadoch sťažiť dôsledné dodržiavanie liečebného plánu. Diskusie o súlade sa preto často týkajú dlhodobých terapií.
Ale to určite platí aj pre liečbu statínmi.
Pokiaľ dnes vieme, lieky na potlačenie chuti do jedla prispievajú k dlhodobej liečbe obezity iba vo výnimočných prípadoch. Na druhej strane tieto lieky predstavujú riziko vedľajších účinkov, ktoré sa nesmú zanedbávať. Pacienti s nadváhou opakovane vyjadrujú želanie „tabletky na chudnutie“. Ale či má vôbec zmysel podporovať ilúziu „pohodlného“ chudnutia založeného na drogách prostredníctvom lekárskeho predpisu, musí byť veľmi pochybné. Z lekárskeho hľadiska nie sú sympatomimetické látky potlačujúce chuť do jedla všeobecne indikované.
Našťastie táto skupina nebezpečných drog zmizla.
Základná liečba artrózy
Predpoklad, že «základné terapeutické látky» odvodené z chrupavkového tkaniva môžu ovplyvňovať spontánny priebeh osteoartritídy, nie sú doposiaľ dostupnými štúdiami dostatočne podložené. Metodické nedostatky znižujú výpovednú hodnotu súčasných výsledkov, takže stále existujú značné pochybnosti o účinnosti týchto prípravkov.
Stále neexistuje presvedčivý dôkaz účinnosti pre chondroitín sulfát.
Problémy klinických skúšok sú veľmi rozmanité; nie sú v žiadnom prípade iba vedeckej, ale aj všeobecnej ľudskej povahy. Napriek ústrednej úlohe lekárskeho výskumníka závisí „dobrá štúdia“ od všetkých zúčastnených, od exponentov spoločnosti, ktorá prejaví záujem, až po redaktorov a recenzentov časopisu, ktorý publikuje výsledky.
Vyhlásenie, ktoré sa odvtedy opakovane potvrdzuje.
V súvislosti s vedľajšími účinkami piroxikamu americký expert uviedol, že hoci je liek pomerne dobre znášaný, môže spôsobiť katastrofické vedľajšie účinky, ak ho používajú katastrofickí lekári. Toto arogantné príslovie, žiaľ, obsahuje skutočné jadro. Protizápalové lieky predpisujeme (takmer) iba my lekári. Čím lepšie poznáme vlastnosti týchto liekov, ich výhody a nevýhody, tým sú menej nebezpečné.
To sa nedá zmeniť a týka sa to akejkoľvek terapie!
Na základe výsledkov rôznych štúdií s kofeínom na zvieratách požiadal Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) praktických lekárov, aby tehotným pacientkám odporúčali nekonzumovať nápoje obsahujúce kofeín. Naopak, starostlivá prospektívna štúdia viac ako 12 000 tehotných žien prichádza k záveru, že frekvencia pôrodníckych komplikácií súvisí iba zjavne s konzumáciou kávy.
O viac ako 10 000 pracovných miest neskôr, stále nie je isté, čo by malo platiť teraz.
V roku 2019 sme stále príliš fixovaní na štatistickú významnosť.
Lekári a priemysel
Mimoriadne dôležité však je, že priemysel vložil doposiaľ nepredstaviteľnú liečivú silu a silu, ktorá s ňou súvisí, do rúk lekárov pomocou série vysoko účinných látok. Je preto úplne prirodzené, že lekárske povolanie prijme priemyselný výklad aj „v prípade pochybností“. Vzťah závislosti medzi priemyslom a lekármi sa bude pravdepodobne meniť len pomaly. Iniciatíva za zmenu nemôže vychádzať z priemyslu; prístup lekárov je rozhodujúci.
Preto potrebujeme farmaceutickú kontrolu!
(Toto sú citácie z prvých šiestich rokov farmakologickej kritiky. Texty napísali rôzni autori. Presné bibliografické údaje radi poskytneme na požiadanie.)