69-ročný muž s bolesťami v hornej časti brucha a chudnutím el-IPH; Kazuistiky
anamnese
Chronická bolesť v epigastriu vyžarujúca do chrbta po dobu 6 týždňov. Chudnutie 16 kg do troch mesiacov. Znížená AZ, kachektická EZ, žiadna žltačka.
laboratórium
| LDH | 193 | -248 U/l |
| GOT | 19 | -50 U/l |
| GPT | 41 | -50 U/l |
| AP | 120 | 40 - 130 U/l |
| GGT | 243 | 60 U/l |
| Ges. Bili. | 0,5 | 1,0 mg/dl |
| P-amyláza | 26 | 8 - 53 U/l |
| Lipáza | 29 | -51 U/l |
| CRP | 11.8 | -5 mg/dl |
Ďalšia diagnostikaGastroskopia: Žiadne patologické nálezy.
ERCP: Filiformná stenóza žlčovodu.
Hydro CT: Výrazná cholestáza vľavo s hmotou na falciformovom väzive umiestnenom centrálne v pečeni s maximálnym priemerom 3,7 cm.
Obr. 365: Hydro-CT ukazujúci pečeň a intrahepatálne žlčové cesty. Výrazná cholestáza vľavo s hmotou na falciformovom väzive umiestnenom centrálne v pečeni s maximálnym priemerom 3,7 cm.
Okrem toho rozšírený Dct. je viditeľný hepaticus communis (DHC), ktorý sa odlomí na úrovni papily v nehomogénnom kontrastnom médiu zaznamenávajúcom RF. Hmota intrahepatálne preniká do ľavého hlavného kmeňa portálnej žily. Extrahepatálna portová žila je voľná, ale má laterálny kontakt s nádorom s nádorom uzatvárajúcim distálny DHC. A. hepatica nebola infiltrovaná, A. mesenterica sup. má tiež dlhodobý kontakt s nádorom.
Obr. 364: CT hydro pankreas ukazujúci spoločný pečeňový vývod; Toto sa rozširuje; na úrovni prasknutia papily v nehomogénnom priestore zaberajúcom priestor. To intrahepatálne infiltruje ľavý hlavný kmeň portálnej žily. Extrahepatálna portová žila je voľná, ale má laterálny kontakt s nádorom s nádorom uzatvárajúcim distálny DHC. A. hepatica nebola infiltrovaná, A. mesenterica sup. má tiež dlhodobý kontakt s nádorom.
MRI: Podozrenie na nádor na hlave pankreasu a na ľavej pečeni s cholestázou.
Postup
Bola vykonaná prieskumná laparotómia. V tomto prípade bola exponovaná hlava pankreasu a biopticky boli detegované nádorové bunky. Obrazovo-morfologicky opísaný nádor sa našiel pri prechode z pečeňového segmentu 3 na 4b. Pri intraoperačnej sonografii bolo možné vylúčiť filie alebo iné podozrivé lézie pečene, takže spočiatku bola vykonaná hemihepatektómia vľavo a tá mohla byť ukončená bez komplikácií vytvorením biliodigestívnej anastomózy s cholecystektómiou.
Simultánna Whippleova operácia nebola vykonaná na jednom sedení kvôli veľkosti chirurgického úrazu.
Pacient sa pooperačne zotavil dobre, ale vylučovanie bilirubínu s bilirubínom 14 mg/dl z priloženého ľahkého prietoku nastalo bez intrahepatálnej cholestázy alebo klinického zhoršenia. Ak bol klinický stav dobrý, bola vykonaná relaparotómia na vyčistenie zostávajúceho nádoru.
Nasledovala totálna pankreatektómia s postpylórnou duodenojejunostómiou, lymfadenektómia a nová inštalácia biliodigestívnej anastomózy na pravú pečeň v prípade úniku, ako aj disekcia lymfatických uzlín na trupu celiaku a hornej mezenterickej artérii.
Makroskopia
Prípravok Whipple konzervujúci pylor. V hlave pankreasu je sivobiele hrubé ohnisko s podozrivou veľkosťou nádoru, veľké asi 3,5 cm, ktoré sa tiahne k stene dvanástnika a tukovému tkanivu peripankreatu.
Virtuálna mikroskopia
diagnóza
Stredne diferencovaný duktálny adenokarcinóm pankreasu.
histológia
V hlave pankreasu zhubný epitelový nádor rastúci žľazovite s nepravidelne usporiadanými duktálnymi formáciami atypických epitelov, zaliaty v širokej desmoplastickej stróme.
Zrušená architektúra lobule. Infiltrácia perineurálneho obalu, ako aj invázia lymfangických a hemangických nádorov a šírenie nádoru do peripankreatického tukového tkaniva. Celkom 27 metastáz v lymfatických uzlinách (v 37 lokoregionálnych lymfatických uzlinách). Ohnisková infiltrácia tumoru do zadného resekčného okraja.
pTNM: pT3, pN1 (27/37), L1, V1
Stupeň malignity: G2
R klasifikácia: R1
Ďalší kurz
Kvôli vysokému riziku recidívy sa urobila indikácia na adjuvantnú rádiochemoterapiu (na báze Gemzar). Toto sa uskutočňovalo počas približne 5 - 6 týždňov a potom ako terapia Gemzarom v plnej dávke počas 5 mesiacov ako adjuvantná liečba (obdobne ako v štúdii Conco 001).
komentovať
Táto prípadová štúdia pokročilého karcinómu pankreasu ilustruje bežnú situáciu veľkého nádoru s rastom nádoru, ktorý presahuje orgány a napriek významnej strate hmotnosti takmer prázdnou anamnézou. V tejto situácii nie je chirurgická terapia vždy možná z dôvodu celkového stavu pacienta a je vyhradená pre špecializované centrá. Pri zodpovedajúcom prístupe, ako je to v tomto prípade, nie je kurácia možná a ani nie je zameraná, ale to môže výrazne predĺžiť dobu prežitia bez zjavného vzhľadu a celkovú dobu prežitia o niekoľko mesiacov.