Ablácia u pacientov s fibriláciou predsiení - Izolácia pľúcnych žíl jediný cieľ, stratégie

Európska nemocnica Polisano, kardiologické oddelenie, Sibiu

Zhrnutie:

Prevalencia fibrilácie predsiení (AF) v bežnej populácii je asi 1,5 - 2% a je spojená so zvýšeným rizikom mozgovej príhody, srdcového zlyhania a zvýšenej úmrtnosti. Štúdie preukázali, že transkatetrická ablácia fibrilácie predsiení s izoláciou pľúcnych žíl (IVP) je na udržanie sínusového rytmu účinnejšia ako antiarytmická liečba. Na izoláciu pľúcnych žíl je možné použiť kryoterapiu aj rádiofrekvenciu. Cieľom tejto prezentácie je popísať a porovnať výsledky oboch techník. Aj keď majú obe terapie podobnú úspešnosť, je nevyhnutné zvoliť vhodnú techniku pre každého pacienta, aby sa dosiahli optimálne výsledky s minimálnymi rizikami a komplikáciami.

Kľúčové slová: izolácia pľúcnych žíl, rádiofrekvenčná ablácia, kryoablácia, fibrilácia predsiení

Abstrakt:

Prevalencia predsieňovej fibrilácie je približne 1,5–2% bežnej populácie a táto arytmia je spojená so zvýšeným rizikom cievnej mozgovej príhody, incidenciou kongestívneho zlyhania srdca a vyššou úmrtnosťou. Štúdie preukázali, že katetrizačná ablácia AF je pri udržiavaní sínusového rytmu účinnejšia ako antiarytmická medikamentózna liečba. Na izoláciu pľúcnych žíl je možné použiť kryoabláciu aj rádiofrekvenčnú abláciu. Cieľom tejto prezentácie je popísať a porovnať výsledky oboch techník. Aj keď majú tieto terapie podobnú úspešnosť, je prvoradé zvoliť vhodnú techniku pre každého jednotlivého pacienta, aby sa dosiahli optimálne výsledky s minimálnymi rizikami a komplikáciami.

Kľúčové slová: katéterová ablácia AF, rádiofrekvenčná ablácia, kryoablácia, fibrilácia predsiení

Úvod

Prevalencia fibrilácie predsiení (AF) v bežnej populácii je asi 1,5 - 2% a je spojená so zvýšeným rizikom mozgovej príhody, srdcového zlyhania a zvýšenej úmrtnosti. Transcateterová ablácia je terapeutická metóda používaná u pacientov s paroxysmálnou alebo pretrvávajúcou fibriláciou predsiení, u ktorých je antiarytmická liečba neúčinná alebo zle tolerovaná. Izolácia pľúcnych žíl (IVP) je štandardným prístupom pri ablácii fibrilácie predsiení. Najčastejšie používané techniky pre IVP sa líšia zdrojmi energie a spôsobom aplikácie. Najbežnejšie používanou metódou je použitie rádiofrekvenčného prúdu bod-bod, ktorý zahrievaním tkaniva vyvoláva nekrózu buniek. Druhou metódou je použitie kryogénnej energie cez balónik, ktorá zmrazením pri jednej aplikácii vytvorí kruhovú léziu.

Odporúčania pre abláciu ľavej predsiene:

Transcateterová ablácia pacientov s paroxysmálnou symptomatickou fibriláciou predsiení sa odporúča u pacientov s opakujúcimi sa príznakmi fibrilácie predsiení aj napriek antiarytmickej liečbe (amiodarón, dronedarón, flekainid, propafenón, sotalol) a ktorí majú pri vykonávaní zákroku prednosť kontrole rytmu. bol správne vyškolený a postup vykonáva v skúsenom centre. Trieda I Úroveň dôkazu A
Transcatheterová ablácia AF by mala byť zameraná na izoláciu pľúcnych žíl. Úroveň dôkazu triedy II A
Transcateterová ablácia FS by sa mala u vybraných pacientov so symptomatickou paroxyzmálnou AF považovať za prvú terapeutickú líniu ako alternatíva k antiarytmickej liečbe, berúc do úvahy výber pacienta, prínos a riziká intervencie. Úroveň dôkazu II. Triedy B
Ak je naplánovaná transkatétrová ablácia AF, mala by pokračovať perorálna antikoagulačná liečba. Úroveň dôkazu II. Triedy B
V prípade opätovného výskytu fibrilácie predsiení sa má v prvých šiestich týždňoch poablácii zvážiť čakacia/monitorovacia doba. Úroveň dôkazu II. Triedy B

Zdroje energie:

Na liečenie porúch rytmu sa tvorba lézií myokardu dá dosiahnuť použitím rôznych zdrojov energie: rádiofrekvencia, kryoablácia, mikrovlnná rúra, laser, vysokofrekvenčný ultrazvuk.

Crioablaţia

Kryoablácia bola pôvodne vyvinutá v 70. rokoch ako alternatíva k chirurgickej disekcii arytmogénnych substrátov. Kryobalonóny na izoláciu pľúcnych žíl (obrázok 1) boli vyrobené po roku 2000. Na vytvorenie efektívneho poškodenia tkaniva sa do katétra načerpá tekutý dusík a na jeho konci sa odparí, čím sa tkanivo ochladí na mínus 60 stupňov Celzia, čo spôsobí nezvratné poškodenie. Okolité tkanivo je ochladené a prerušuje tak elektrickú aktivitu a metabolizmus buniek myokardu. Ďalšou výhodou je kryoadhézia. Vytvorením ľadových kryštálov sa katéter pri ablácii priľne k myokardu, čím sa zabráni dislokácii katétra. Zachovaním endokardu sa tiež znižuje riziko tromboembolizmu. Ďalšou výhodou kryoablačných lézií je to, že sú menej proarytmické kvôli homogénnemu vymedzeniu lézií. Okrem toho sa na rozdiel od rádiofrekvenčných lézií veľkosť akútnej lézie nezvyšuje.

Obrázok 1: Criobalon Arctic Front Advance opuchnutý, umiestnený na križovatke ľavej predsiene s ľavou hornou pľúcnou žilou; Advanced Dosiahnite multielektródový katéter v lúmene ľavej hornej pľúcnej žily.

Rádiofrekvenčná ablácia

Rádiofrekvenčná energia indukuje tepelné poškodenie zahriatím tkaniva a kvalita lézie závisí od času aplikácie a teploty. Na vytvorenie ireverzibilných lézií sú potrebné vysoké teploty, a tak sa centrálna oblasť jednoducho zráža. Lézia spočíva v deštrukcii bunkovej architektúry, lipidovej membrány a inaktivácii štrukturálnych proteínov. Izoláciu pľúcnej žily je možné dosiahnuť aplikáciou rádiofrekvencie bod-bod v predsieni pľúcnej žily na základe trojrozmernej rekonštrukcie ľavej predsiene (systémy Carto-Biosense Webster, systém rýchlosti EnSite - St. Jude, systém mapovania rytmu - Boston Scientific). (obrázok 2). Ďalším variantom je použitie multielektródových katétrov, prostredníctvom ktorých sa dodáva viac, ale súbežne aplikovaných na spojení pľúcnych žíl - ľavej predsiene (katétre ako PVAC, NMarq atď.) (Obrázok 3).

Obrázok 2: Postero-predný obraz ľavej predsiene rekonštruovaný v troch rozmeroch prostredníctvom systému CARTO 3; červené bodky sú značky rádiofrekvenčných aplikácií okolo pľúcnych žíl

Obrázok 3: Obrázok multielektródového ablačného katétra NMarq umiestneného na križovatke ľavej predsiene - pľúcnej žily.

Riziká postupu ablácie fibrilácie predsiení:

Väčšina komplikácií je benígnych, ale menej často môžu byť závažné:

Riziko smrti (0,05%);
Perikardiálny výpotok, ktorý si niekedy vyžaduje urgentnú evakuáciu (v prípade tamponády) perkutánne alebo chirurgicky (1%);
Pneumotorax, hemotorax;
Tromboembolické príhody tvorbou trombov, ktoré môžu migrovať a vyvolávať mozgové príhody (1%);
Hematóm alebo trombóza v mieste vpichu;
Prechodná bolesť na hrudníku;
Paralýza bránice (vo väčšine prípadov prechodná), v prípade kryoablácie;
Poruchy srdcového rytmu, ktoré môžu vyžadovať elektrický šok;
Cievne lézie, ktoré si môžu vyžadovať chirurgickú liečbu;
Poškodenie koronárnej artérie alebo srdcovej chlopne;
Vytvorenie komunikačnej cesty medzi predsieňou a pažerákom - atrio-pažeráková fistula (1%);
Zúženie alebo oklúzia pľúcnej žily (5%).

Kryoablácia verzus rádiofrekvenčná ablácia

V porovnaní so schopnosťou RF ablácie vytvoriť léziu za 30-60 sekúnd, porovnateľná kryoablačná lézia trvá niekoľko minút. Kryobalón namiesto toho vytvára obvodovú léziu, a tým sa výrazne skracuje celková doba aplikácie ablácie. Manipulácia s kryobalónom vo vnútri srdca je v porovnaní s RF katétrom náročnejšia kvôli jeho tuhosti. Použitím kryoablácie sa predíde komplikáciám, ako je stenóza pľúcnych žíl, riziko atrio-pažerákovej fistuly sa významne zníži, ale vyskytuje sa riziko parézy bránicového nervu. Rádiofrekvenčná ablácia vyžaduje obmedzený čas fluoroskopie, pretože intrakardiálne vedenie katétra sa vykonáva pomocou elektro-anatomického mapovacieho systému. Namiesto toho si kryoablácia vyžaduje presné fluoroskopické vedenie na umiestnenie kryobalonu v pľúcnych žilách.

Výsledky z literatúry

Rádiofrekvencia a kryoablácia sú dva štandardné ablačné systémy pre abláciu fibrilácie predsiení, ale pokiaľ ide o optimálnu liečbu, neexistuje univerzálny konsenzus. Doterajšie články v databázach MEDLINE a EMBASE, ktoré porovnávali výsledky ablácií s RF verzus kryoablácia, ukazovali nasledovné:

Kryoablácia znižuje čas fluoroskopie a celkový čas procedúry: 2,82 až 25,45 minúty (P = 0,014) a 29,65 minúty (P = 0,006) v porovnaní s RF;
Čas ablácie kryolóbolu sa nevýznamne predlžuje: 11,66 min (P = 0,307);
Percento akútneho úspechu pomocou kryoablácie bolo vyššie, ale nevýznamné ako pri RF (P = 1,34);
Riziko recidívy fibrilácie predsiení po kryoablácii je znížené v porovnaní s obdobím po RF (P = 0,538);
Riziko závažných komplikácií sa znižuje kryoabláciou oproti RF (P = 0,269).

Posledná multicentrická randomizovaná štúdia FIRE a ICE porovnávala pacientov s paroxysmálnou fibriláciou predsiení, ktorí podstúpili rádiofrekvenčnú abláciu, oproti kryoablácii z hľadiska účinnosti, bezpečnosti. Výsledky štúdie ukázali, že ablácia kryobalonom nie je horšia ako rádiofrekvencia, pričom miera recidívy AF je porovnateľná. Paralýza frenického nervu bola najbežnejšou komplikáciou v skupine s kryobaloidmi a v skupine s rádiofrekvenciou prevažovali inguinálne vaskulárne lézie (pravdepodobne kvôli vyššiemu počtu potrebných prepichnutí/katétrov). Čas v procedúre bol kratší v kryoablačnej skupine, najpravdepodobnejšie v dôsledku obvodových lézií vytvorených jednou aplikáciou. Celkový čas fluoroskopie bol v skupine RF kratší, pretože si nevyžaduje oklúziu pľúcnych žíl kontrastom a fluoroskopickým vedením a manipulácia s katétrom sa vykonáva elektroanatomickým mapovaním.

závery

Izolácia pľúcnych žíl zostáva hlavnou stratégiou v liečbe paroxysmálnej fibrilácie predsiení, nemožno však zaručiť dlhodobé udržanie izolovaných pľúcnych žíl. Nové generácie katétrov, RF aj kryoablácie, zlepšili dlhodobé výsledky. Výber stratégie IVP sa musí individualizovať od prípadu k prípadu, v závislosti od osobitostí pacienta a skúseností operátora.

Aktualizácia usmernení ESC pre riadenie fibrilácie predsiení z roku 2012, European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 doi: 10.1093/eurheartj/ehs253

Schwagten B, Van Belle Y, Jordaens L. Kryoablácia: ako zlepšiť výsledky pri ablácii atrioventrikulárnej nodálnej reentrantnej tachykardie? Europace; 12: 1522-5.

Kryoablácia verzus rádiofrekvenčná ablácia v AVNRT: rovnaký cieľ, iná stratégia

Riahi Leila, Prisecaru Raluca, De Greef Yves, Stockman Dirk, Schwagten Bruno, vestník predsieňovej fibrilácie, júl-júl 2015 | Zväzok 8 | Číslo 1

Kryobalón oproti otvorenej zavlažovanej rádiofrekvenčnej ablácii u pacientov s paroxysmálnou fibriláciou predsiení: prospektívna, randomizovaná, kontrolovaná štúdia neinferiority Freeze AF, Luik A, Radzewitz A, Kieser M a kol. Circulation 2015; 132: 1311-1319

Kryobalón versus rádiofrekvenčná ablácia katétra na paroxysmálnu fibriláciu predsiení. Wasserlauf J, Pelchovitz DJ, Rhyner J a kol. Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38: 483-4

Porovnanie rádiofrekvencie so snímaním kontaktnej sily a kryobalonónom druhej generácie pre paroxyzmálnu fibriláciu predsieňových katétrov: multicentrické európske hodnotenie, Squara F, Zhao A, Marijon E a kol., Europace 2015; 17: 718-724