ACO ASSO

Správa o konsenze o kolorektálnom karcinóme

9. Chirurgická liečba primárneho karcinómu hrubého čreva

Koordinácia:
A. Berger, Graz

V spolupráci s:
H. Hauser, Graz
J. Hebenstreit, Graz
G. R. Jatzko, St. Veit/Glan
P. Lisborg, St. Veit/Glan
H. J. Mischinger, Graz

Ciele chirurgickej liečby rakoviny hrubého čreva zahŕňajú:

primárna radikálna resekcia
s prestupom orgánu resp. Resekcia infiltrácie „en bloc“
simultánna lymfadenektómia
viacnásobný zásah iba vo výnimočných prípadoch

Chirurgické princípy a taktiky

Rozsah resekcie je určený oblasťou lymfatickej drenáže alebo cievnym zásobením. U 25-50% pacientov s primárnym karcinómom hrubého čreva sa v závislosti od veľkosti a diferenciácie nádoru nachádzajú metastázy do lymfatických uzlín (Gall, Jatzko 1992). Z tohto dôvodu môže samotná resekcia primárneho nádoru zanechať zvyškový nádor v drenážnej oblasti.

Iba radikálna lymfadenektómia tejto regionálnej drenážnej oblasti s odstránením primárneho nádoru umožňuje posúdiť rozsah nádorového ochorenia a súčasne predstavuje adekvátnu liečebnú primárnu terapiu. Ak je nádor lokalizovaný medzi dvoma drenážnymi oblasťami, napríklad ak je nádor lokalizovaný v oblasti flexúr, je nevyhnutná predĺžená resekcia čreva v zmysle rozšírenej hemikolektómie alebo medzisúčtu kolektómie (obr. 1). Najdôležitejšia resekcia je nevyhnutná u polypózy coli alebo u karcinómu kolitídy a je dokončená ako proktokolektómia zachovávajúca zvierač ileoanálnym vakom. V prípade infiltrácie nádorov, ktoré prechádzajú cez orgány, sa má vykonať multiviscerálna resekcia s liečebnými cieľmi.

Obrázok 1: Frekvencia postihnutých lymfatických uzlín v rôznych drenážnych oblastiach (v percentách) (od G. Jatzko 1992)

Predoperačná diagnostika

Princípy onkologickej chirurgie zahŕňajú ligáciu čreva orálne a aborálne z nádoru, ako aj techniku „bezdotykovej izolácie“ predpísanú Turnbullom, ktorá sa však pri dôslednej implementácii všeobecne nepoužíva (Turnbull 1967, Goligher 1984). Porovnateľné onkologické výsledky možno dosiahnuť aj bez techniky „bezdotykovej izolácie“ (Nicholls 1982). Ďalším onkologickým princípom je dostatočné odstránenie lymfodrenážnej oblasti centrálnou ligatúrou a lymfadenektómiou skupiny N-3 (Herfarth 1994). Po resekcii nádoru sa črevná kontinuita obnoví end-to-end alebo zo strany na stranu anastomóza.

Operačné postupy (tab. 1)

Tabuľka 1: Prevádzkové postupy

Hemikolektómia vpravo
predĺžená pravá hemikolektómia
Priečna resekcia
predĺžená ľavá hemikolektómia
Hemikolektómia vľavo
Sigma resekcia
Kolektómia

Pravá hemikolektómia (obr. 2)

To sa deje pri karcinóme céka a vzostupnom hrubom čreve. Ileokolická artéria sa liguje a lymfatické uzliny sa disekujú pozdĺž hornej mezenterickej artérie. Rozsah lymfadenektómie aborálne zahŕňa lymfatickú drenážnu oblasť A. colica media až do stredu priečneho hrubého čreva, ako aj orálne s resekciou asi 10 - 15 cm terminálneho ilea.

Obrázok 2: Hemikolektómia vpravo

Predĺžená pravá hemolelektómia (obrázok 3)

Pri karcinóme ohybu pravého hrubého čreva môže dôjsť k metastázam pozdĺž oblasti lymfatickej drenáže pravej artiky colica, strednej artérie colica a lymfatických uzlín v oblasti gastroduodenálu (obr. 1). Z tohto dôvodu sa pravé hrubé črevo resekuje spolu s priečnym hrubým črevom a veľkým pletivom až do ľavého ohybu s disekciou infrapylorickej lymfatickej uzliny a ligatúrou pravej gastroepiploickej artérie a žily.

Obrázok 3: Predĺžená pravá hemikolektómia (od Gall, 1986)

Priečna resekcia (obr. 4)

Ak je nádor umiestnený v strede priečneho hrubého čreva, je indikovaná resekcia pomocou ohybov a veľkej sieťky. Lymfadenektómia zahrnuje drenážnu oblasť mediačnej kolickej artérie. Nie ako štandard, ale niektorí autori ako metódu voľby uvádzajú subtotálnu kolektómiu s ileosigmoidostómii kvôli možnému retrográdnemu postihnutiu pravých a ľavých lymfatických uzlín (Gall 1992).

Obrázok 4: Priečna resekcia (od Gall, 1986)

Predĺžená ľavá hemolektómia (obr. 5)

Lymfatická drenážna oblasť v karcinóme ohybu ľavej časti hrubého čreva zahŕňa ako lymfatické uzliny dolnej mezenterickej artérie, tak aj mediálnu kolikálnu artériu (obr. 1). Z tohto dôvodu je táto voľba rozšírenou hemikolektómiou s centrálnou ligáciou dolnej mezenterickej artérie a mediakolickej artérie s ascendorektostómiou.

A.bb. 5: Extended Left Hemicolectomy (from Gall, 1986).

Hemikolektómia vľavo

Ak je nádor lokalizovaný v zostupnom hrubom čreve, vykoná sa centrálna ligácia dolnej mezenterickej artérie a ľavej vetvy mediálnej kolickej artérie.

Sigma resekcia

Aj pri sigmoidnej resekcii sa po vhodnej mobilizácii, vrátane ohybu ľavej časti hrubého čreva do omentálnej burzy, uskutoční veľká ligácia dolnej mezenterickej artérie pomocou descendorektostómie v hornej tretine konečníka (ostrohu). V prípade lokalizácie nádoru v dolnej oblasti sigmoidu je postup identický, iba tu prebieha resekcia oblasti horného konečníka v zmysle typickej prednej resekcie.

Výnimočné operácie pre rakovinu hrubého čreva (Tab. 2)

Tabuľka 2: Výnimočné operácie pre rakovinu hrubého čreva

medzisúčet kolektómia
Proktokolektómia (ileoanálne vrecko)
paliatívna resekcia segmentu
Postup „obtoku“
„Výplach na stole“ s resekciou a primárnou anastomózou s/bez kolostómie
Hartmannova metóda perforácie
Laserová desobliterácia

V prípade druhého alebo viacerých karcinómov závisí rozsah resekcie od oblastí lymfatickej drenáže. V prípade súčasných karcinómov pravého aj ľavého hrubého čreva je často nevyhnutná radikálna subtotálna kolektómia s ileorektostómiou. Proktokolektómia vrátane radikálnej lymfadenektómie je indikovaná na karcinóm spojený s ulceróznou kolitídou alebo polypózou coli. Cieľom tohto zákroku je zachovanie kontinuity pomocou ileoanálnej vakovej anastomózy, pričom umiestnenie nádoru v hornej a strednej časti konečníka nie je kontraindikáciou tohto zákroku. V tomto prípade sa disekcia konečníka nevykonáva ako „uzavretá disekcia“, ale podľa onkologických kritérií (Nicholls 1993).

Možnosti paliatívnej terapie

Nevýhodou tejto metódy je nákladný nákup a riziko perforácie, najmä v častiach hrubého čreva.

Zhrnutie

Chirurgickým štandardom pre primárny karcinóm hrubého čreva je radikálna resekcia nádoru vrátane príslušnej oblasti lymfatickej drenáže s centrálnou vaskulárnou ligáciou. Disekcia oblasti lymfatickej drenáže určuje na jednej strane rozsah resekcie čreva a na druhej strane zvyšuje možnosť liečebnej resekcie (R-0). Štandardnými postupmi pre karcinóm slepého čreva a vzostupného hrubého čreva sú pravá hemikolektómia (ilotransverzostómia) s centrálnym podviazaním ileocolica a pravej colica tepny; v prípade karcinómu uprostred priečneho hrubého čreva priečna resekcia s mobilizáciou oboch ohybov s centrálnou ligáciou média A. colica pri karcinóme zostupného hrubého čreva a sigmoidného hrubého čreva ľavá hemikolektómia (transverzektektómia) s ligatúrou dolnej mezenterickej artérie a žily blízko aorty; pri distálnom karcinóme sigmatu resekcia konečníka (descendorektostómia) s lymfadenektómiou a podviazaním dolnej mezenterickej artérie na trupe. Pre karcinómy v pohraničnej oblasti lymfodrenážnych oblastí (laterálny priečny tračník, ohybový karcinóm) je štandardným postupom rozšírená hemikolektómia alebo medzisúčet kolektómie s radikálnou lymfadenektómiou.

Ako taktický chirurgický zákrok sa monobloková resekcia „bezdotyková izolácia“ šíri ako štandardná metóda, ale všeobecne sa nevykonáva a tiež sa nepovažuje za bezpečnú (Turnbull 1967). Pri metastatickom karcinóme sa používajú obmedzené resekčné postupy a pri lokálne neoperovateľnom karcinóme sa používajú bypassové postupy. V prípade ilea primárna resekcia po „výplachu na stole“ s ochrannou ileostómiou alebo bez nej do značnej miery nahradila trojstupňový postup a pri perforácii karcinómu je metódou voľby chirurgický zákrok s diskontinuitou s resekciou časti nesúcej nádor a stomie vrátane lymfadenektómie.