Addisonova choroba - Primárna nedostatočnosť nadobličiek

Nadobličky sú dva orgány vylučujúce hormóny umiestnené na hornom póle obličiek. Sú obalené vlastnými tukovými kapsulami a obličkovými fasciami. Histologicky a funkčne sú nadobličky rozdelené na kortikálnu a dreňovú oblasť.

addisonova

Kortikálna oblasť (periférne) sa zase delí na:

  • sekrečná glomerulárna časť mineralokortikoid (najdôležitejší je aldosterón), ktoré zasahujú do hydroelektrolytickej rovnováhy tela (rovnováha sodík/draslík/vodík);
  • sekrečne fasciklovaná časť kortikosteroidy (najdôležitejší je kortizol), ktorý sa podieľa na: strednom metabolizme (uhľohydráty, lipidy a bielkoviny), regulácii krvného tlaku a kontrole vylučovania inzulínu;
  • sekrečná retikulárna časť pohlavné hormóny (androgény a estrogény), s mierne nízkym účinkom na sexuálne funkcie.


Kortikálne hormóny sa syntetizujú a vylučujú vďaka pôsobeniu hypofýzového kortikotropínu (ACTH).

V dreňová oblasť (centrálny) sa syntetizuje pod priamou kontrolou sympatického nervového systému, adrenalín (epinefrín) a noradrenalín (noradrenalín), zodpovedný za udržiavanie životne dôležitých funkcií. [1]

Postupné znižovanie aktivity kôry nadobličiek vedie k nedostatočnosti nadobličiek. Literatúra označuje tri typy adrenálnej insuficiencie: primárnu, sekundárnu a terciárnu.

Addisonova choroba alebo primárna nedostatočnosť nadobličiek možno určiť podľa:

  • autoimunitná odpoveď tela na enzýmy zapojené do syntézy hormónov v kortikálnej oblasti (vo väčšine prípadov)
  • tuberkulóza
  • iné infekčné choroby
  • rakoviny
  • krvácajúci
  • infarkt nadobličiek
  • lieky.

Keď náhle dôjde k nedostatočnosti nadobličiek, môžeme o tom hovoriť Addisonova choroba akútnej fázy (kríza nadobličiek), ale ak sa časom vyvinie, je podozrenie chronická Addisonova choroba. [2]

Do sekundárna nedostatočnosť nadobličiek je zapojená zlá funkcia hypofýzy a do terciárna nedostatočnosť je zodpovedný hypotalamus. [3]

Epidemiológia

Addisonova choroba alebo primárna nedostatočnosť nadobličiek je to endokrinologické ochorenie, ktorého prevalencia je dosť nízka. V USA je hlásený 1 prípad na 100 000 prípadov, vo Veľkej Británii 39 prípadov na 1 milión obyvateľov, v Dánsku 60 prípadov na 1 milión obyvateľov a v Nórsku 140 prípadov na 1 milión ľudí. Idiopatická autoimunitná Addisonova choroba zdá sa, že má vyšší výskyt u žien a detí a priemerný vek pacientov, ktorí vyhľadajú charakteristické príznaky u lekára, je medzi 39-50 rokmi. Najčastejšie sa spája s inými autoimunitnými poruchami. [3], [4]

Príznaky Addisonovej choroby

Pretože Addisonova choroba môže mať vplyv na všetky oddelenia nadobličkovej kôry, účinky nedostatočnej hormonálnej aktivity budú predstavovať rozmanité symptomatické obrazy.

Hyposekrécia mineralokortikoidov určí:

  • hyponatrémia (nízka hladina sodíka)
  • hyperkaliémia (zvýšená hladina draslíka v plazme)
  • chuť na soľ (kvôli nízkemu sodíku)
  • závraty, posturálna hypotenzia (najmä ortostatická)
  • bolesti brucha, nevoľnosť, zvracanie

Nedostatok glukokortikoidov vedie k:

  • únava, nedostatok energie
  • chudnutie, anorexia
  • myalgia, bolesti kĺbov
  • anémia, lymfocytóza (zvýšený počet lymfocytov), ​​eozinofília (zvýšený počet eozinofilov)
  • horúčka
  • mierne zvýšenie hypofýzy tyreotropínu (TSH)
  • hypoglykémia
  • posturálna hypotenzia
  • hyponatrémia

Nedostatočná tvorba pohlavných hormónov prejavuje sa prostredníctvom:

  • nedostatok energie
  • strata libida (najmä žien)
  • vypadávanie vlasov v podpazuší a ohanbí

Klinickým znakom chronickej primárnej nedostatočnosti nadobličiek spojenej s vyššie uvedenými príznakmi je hyperpigmentácia pokožka a sliznice (najmä oblasti vystavené slnku alebo mechanickému namáhaniu) v dôsledku hypersekrécie ACTH. Môže to byť spojené s vitiligo (depigmentácia kože). [3], [5]

O Addisonova choroba v akútnej fáze (nadobličková kríza), najdôležitejšie príznaky sú:

  • bolesť brucha
  • únava
  • závrat
  • hypotenzia
  • dehydratácia
  • nevoľnosť
  • silné potenie (hojné)
  • tachykardia (zrýchlenie srdcového rytmu)
  • tachypnoe (zrýchlené dýchanie)
  • zmätok a kóma [6]

Etiológia

Idiopatická autoimunitná nedostatočnosť nadobličiek

Keď ju v roku 1855 prvýkrát popísal anglický lekár Thomas Addison, choroba, ktorá nesie jej meno, bola spojená s tuberkulózou a bola považovaná za jej komplikáciu. V súčasnosti, keď sa ukazuje, že liečba tuberkulózy je účinná, zdá sa, že hlavnou príčinou primárnej nedostatočnosti nadobličiek je autoimunitná odpoveď tela vedúce k atrofii, fibróze a lymfocytovej infiltrácii kôry nadobličiek s potenciálnym rizikom útoku drene nadobličiek. Literatúra nazýva túto abnormálnu reakciu tela: idiopatická autoimunitná nedostatočnosť nadobličiek.

Zistilo sa, že jedným z enzýmov podieľajúcich sa na syntéze kortizolu (21-hydroxylázy) je hlavný autoantigén (látka, proti ktorej pôsobia bunky imunitného systému), hoci výskumy nepreukázali priame zapojenie do deštrukcie tkaniva. Je veľmi pravdepodobné, že idiopatická autoimunitná nedostatočnosť nadobličiek je vrodená. [2], [3], [5]

Iné príčiny ktorá generuje Addisonovu chorobu

  • chronické granulomatózne ochorenia, ako je tuberkulóza (spôsobená Kochovým bacilom), sarkoidóza (bunkové konglomeráty podieľajúce sa na imunitnej reakcii uložené v orgáne), histoplazmóza (spôsobená mikroorganizmom Histoplasma capsulatum) atď .;
  • hematologické novotvary (Hodgkinov alebo non-Hodgkinov lymfóm, leukémie);
  • metastázy v nadobličkách;
  • infiltračné metabolické choroby: amyloidóza (ukladanie nerozpustných proteínov v kôre nadobličiek), hemochromatóza (akumulácia železa v tkanive);
  • AIDS (vedie k syndrómu rezistencie na glukokortikoidy);
  • zmeny metabolizmu mastných kyselín nasledované ich ukladaním v tkanive;
  • vrodená hyperplázia nadobličiek (zlé fungovanie enzýmov podieľajúcich sa na produkcii hormónov kôry nadobličiek);
  • iatrogénne príčiny (určené liečivami): inhibítory enzýmov (ketokonazol, aminoglutetimid), inhibítory bunkovej aktivity (mitotán, etomidát atď.), vyčerpanie (znížená sekrécia) hypofýzy ACTH (metadón);
  • brušné ožarovanie [2], [3]

Addisonova choroba v akútnej fáze sa vyskytuje v dôsledku:

  • metabolický stres (infekcie), chirurgický alebo psychický stres (chronický stres);
  • bilaterálne nadobličkové krvácanie spôsobené infekciami baktériami rezistentnými na antibiotiká (Neisseria meningitidis, Pseudomonas) alebo koagulopatiami;
  • bilaterálna embólia nadobličiek (upchatie tepien s: krvnými zrazeninami, plynovými bublinami, kvapkami tuku) alebo bilaterálna trombóza nadobličiek (upchatie žíl krvnou zrazeninou);
  • bilaterálna ablácia (odstránenie) nadobličiek. [2], [5]

Patofyziologický mechanizmus

Na syntéze hormónov v kôre nadobličiek sa podieľa komplexná hormonálna cesta. Podlahy tejto cesty sú reprezentované: hypotalamus, hypofýza a nakoniec tým kôry nadobličiek.

Všeobecne povedané, mozgové neurotransmitery budú pôsobiť na hypotalamus, ktorý bude produkovať a vylučovať v reakcii na stresové faktory (fyzický a emocionálny stres, horúčka, hypoglykémia, hypotenzia atď.) Alebo v závislosti od denného rytmu. hormón uvoľňujúci kortikotropín (CRH). Bude stimulovať bunky tvoriace kortikotropín v prednej hypofýze a budú syntetizovať a vylučovať adrenokortikotropný hormón (kortikotropín alebo ACTH) štiepením proopiomelanokortínového polypeptidu (POMC). Ďalej bude ACTH viesť k aktivácii buniek v kôre nadobličiek za vzniku hormónov: kortikosteroidy (Kortizol), pohlavie (androgény a estrogény) a v menšej miere na výrobu mineralokortikoidy (Aldosterón). [1], [5]

Reguláciu syntézy a uvoľňovania aldosterónu drží skôr systém renín-angiotenzín-aldosterón než vyššie uvedená os hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Týmto okruhom sa reguluje renálny infúzny tlak. Systém funguje nasledovne: Juxtaglomerulárne bunky v obličkách sa uvoľnia renín; renín bude katalyzovať transformáciu angiotensinogénu na angiotenzín I, na úrovni pečene; angiotensin sa zmenim na angiotenzín II, pod vplyvom konverzného enzýmu uvoľneného najmä v pľúcach; angiotenisna II povedie k tvorbe a sekrécii aldosterón, s vazokonstrikčnými účinkami. [1], [5]

Bunkový spôsob pôsobenia hormónov kôry nadobličiek sa uskutočňuje prostredníctvom špecifické jadrové receptory. Receptory sú proteíny a zachovanie celistvosti ich štruktúry je zásadné pre rozpoznanie hormónov a ďalej pre vznik účinkov špecifických pre ich pôsobenie.

Bunkové mechanizmy syntézy hormónov nadobličiek sú oveľa zložitejšie a zahŕňajú celý enzymatický okruh a nie sú úplne objasnené. Malo by sa však pamätať na to, že základom je ich formovanie cholesterolu, a niektoré z enzýmov môžu mať self-antigénny charakter (21-hydroxyláza, 17-α-hydroxyláza).

Bez ohľadu na úroveň, na ktorej sa vyskytujú, patologické zmeny spôsobia dysfunkciu postihnutého orgánu. Pretože hormonálny obeh je vzájomne závislý, nerovnováha rezonuje v celom organizme a iba klinické hodnotenie (konzultácia s pacientom a laboratórne testy) bude schopné rozlíšiť medzi rôznymi typmi adrenálnej nedostatočnosti a medzi patológiami, ktoré napodobňujú rovnaké príznaky.

Primárna adrenálna nedostatočnosť je teda pokles úrovne adrenálnej nedostatočnosti hormóny syntetizované v kôre žľazy; sekundárny zahŕňa a Nedostatok ACTH najčastejšie kvôli nádorom hypofýzy; terciárna adrenálna insuficiencia zahŕňa a pokles hladiny CRH. [5]

Chronická primárna nedostatočnosť nadobličiek je ovplyvnená jednak neuspokojivou syntézou, jednak vylučovaním hormónov kôry nadobličiek. Štúdie ukazujú, že do tohto patologického procesu sú zapojené mutácie v génoch zodpovedných za syntézu hormónov alebo enzýmov. Telo teda už nie je schopné rozpoznávať vyprodukované látky a spúšťa sa proti nim imunitná odpoveď, ktorá vedie k dezorganizácii celého hormonálneho okruhu.

Najmä glukokortikoidy kortizol, sú induktormi procesu glukoneogenézy (tvorba glukózy z bielkovinových alebo lipidových usadenín), glykogenolýzy (transformácia pečeňového alebo svalového glykogénu na glukózu), proteolýzy a lipolýzy. Zasahuje tiež do protizápalových ciest, do udržania krvného tlaku, do duševných procesov (pôsobí spolu s adrenalínom na vytváranie spomienok spojených s krátkodobými udalosťami; zasahuje do procesov odlúčenia medzi ľuďmi; podieľa sa na procesoch učenia a koncentrácie a pri sprostredkovaní psychického stresu) a inhibuje os hypotalamus-hypofýza-nadobličky a znižuje hladinu CRH a ACTH v krvi. Maximálna sekrécia kortizolu sa dosahuje v skorých ranných hodinách, kolíše počas dňa a bazálne hladiny dosahuje v noci. [8] Posledné štúdie ukázali, že úrovne sa môžu meniť v závislosti od harmonogramu každého jednotlivca. Hyposekrécia spôsobuje: poruchy stredného metabolizmu, fyzickú slabosť, odolnosť voči infekciám a nízky stres a zvýšené hladiny ACTH s tvorbou hyperpigmentácie kože. [5], [7]

Mineralokortikoidy, z ktorých najdôležitejšie sú aldosterón, sú zodpovedné za reabsorpciu sodíka a vylučovanie draslíka a protónov (vodík). Procesy prebiehajú hlavne v renálnych tubuloch, sú však zapojené aj bunky gastrointestinálneho traktu, potných a slinných žliaz. Hyposekrécia povedie k významným stratám sodíka a vody (voda nasleduje po vylučovaní sodíka v dôsledku osmotického gradientu), čo spôsobí dehydratáciu. Retencia draslíka a protónov povedie k plazmatickej hypertonicite (nízky pomer voda/ióny), metabolickej acidóze (v dôsledku vodíkových iónov), nízkemu obehovému objemu, hypotenzii a nakoniec ku kardiovaskulárnemu kolapsu. [7]

Pohlavné hormóny produkované nadobličkami, majú pomerne malý vplyv na sexuálny vývoj, prinajmenšom u mužov. Podieľajú sa skôr na vývoji sekundárnych sexuálnych postáv (usporiadanie vlasov na tele, zafarbenie hlasu, harmonický vývoj tela). U žien je hlavným zdrojom androgénnych hormónov, a preto zníženie plazmatických hladín povedie k zníženiu libida, únave a zvýšenému riziku osteoporózy. [7], [9]

Akútna primárna nedostatočnosť nadobličiek sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku a nadobličkové krvácanie spôsobené trombózou alebo spazmom nadobličiek alebo nadmerným vylučovaním ACTH alebo katecholamínov špecifických pre stresové situácie. Vďaka veľmi dobre zastúpenému arteriálnemu obehu je zavlažovanie nadobličiek arteriálnou krvou oveľa výraznejšie v porovnaní s venóznym odtokom. Ich nadmerná stimulácia teda vedie k nadmernému namáhaniu nadobličkovej žily, ktoré môže časom spôsobiť krvácanie. [3], [7]

Diagnostické

Chronická primárna nedostatočnosť nadobličiek (chronická Addisonova choroba)

Hyperpigmentácia kože, únava a fyzická slabosť sú klinické príznaky, ktoré vedú lekára k podozreniu na chronickú Addisonovu chorobu ak vykonaniu špecifických testov na jej identifikáciu. Testy sa zameriavajú na plazmatické hladiny hormónov nadobličiek a autoprotilátok a zmeny počtu iónov alebo krviniek.

Biochemické testy odhalí: hyponatrémiu (5 mEq/l), hypoglykémiu (50 pg/ml) korelovanú s nízkym množstvom kortizolu (

I. Všeobecné aspekty a definícia
[1] Leslie P. Gartner, James L. Hiatt - Farebná učebnica histológie, 3. vydanie, Saunders Elsevier, 2006, ISBN-13: 978-0-8089-2356-5
[2] http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000378.htm
[3] http://emedicine.medscape.com/article/116467-overview

III. príznak
[5] Dan Longo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph Loscalzo - Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18. vydanie, Th mCGraw-Hill Companies, Inc., 2012, ISBN 978-0-07174889-6
[6] http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_disorders/adrenal_disorders/addison_disease.html