Ako je rozhodujúce
Podľa nedávnej metanalýzy sa zdá, že látky znižujúce lipidy, ktoré znižujú LDL pečeňou, fungujú najlepšie v kardiovaskulárnej prevencii - a netýka sa to iba statínov.
Zverejnila Veronika Schlimpert: 18. októbra 2016, 5:45 hod
Podľa nedávno aktualizovaných pokynov ESC je potrebné začať so statínom najskôr pri zvýšení LDL-C.
BOSTON. Spôsob, akým je znížená koncentrácia LDL cholesterolu v sére, je zjavne rozhodujúci pre rozsah dosiahnutého zníženia rizika, ako ukazuje súčasná metaanalýza (JAMA 2016; 12: 1289-1297).
V súlade s tým činidlá znižujúce lipidy, ktoré eliminujú LDL-cholesterol (LDL-C) v pečeni, dosiahli podobné zníženie kardiovaskulárnych príhod, zatiaľ čo látky s odlišným mechanizmom znižovania LDL-C boli spojené s výrazne nižším znížením rizika.
Pre túto analýzu vedci pod vedením Michaela Silvermanna z Bostonu vyhodnotili 49 randomizovaných klinických štúdií o deviatich rôznych zákrokoch znižujúcich hladinu cholesterolu, na ktorých sa zúčastnilo celkovo 300 000 pacientov. Vo všetkých štúdiách dosiahnutá absolútna koncentrácia LDL-C korelovala s päťročnou mierou závažných srdcových príhod (1,5 a 4,6% nižšia miera na 1 mmol/l zníženie LDL-C v primárnej a Sekundárna prevencia).
Najlepšie cez pečeň
Každé zníženie hladiny LDL-C o 1 mmol/l (38,7 mg/dl) dosiahnuté pomocou statínov bolo spojené s 23-percentným znížením hlavných kardiovaskulárnych príhod vrátane infarktu myokardu a úmrtia na kardiovaskulárne príčiny.
Ako je dobre známe, statíny spôsobujú zvýšenú expresiu LDL-C receptorov na povrchu buniek hepatocytov inhibíciou HMG-CoA reduktázy a tým znižujú LDL cholesterol v sére.
Porovnateľný účinok so znížením rizika o 25 percent na každý 1 mmol zníženia LDL-C sa dosiahol pri diéte, ileálnom bypase, iónomeničoch viažucich žlčové kyseliny a ezetimibe - tiež pri terapiách, ktoré spôsobujú zvýšenie LDL-C receptorov v pečeni.
Naproti tomu zníženie rizika dosiahnuté kyselinou nikotínovou, fibrátmi alebo inhibítormi CETP bolo významne nižšie; tieto látky znižujúce lipidy neznižujú hladinu cholesterolu primárne v pečeni. Na každý 1 mmol/l LDL-C, ktorý sa znížil kyselinou nikotínovou, sa riziko znížilo o 6 percent. Na základe dosiahnutého zníženia LDL-C by podľa odhadu malo byť relatívne zníženie rizika skutočne vyššie (odhadované relatívne riziko, RR: 0,91). Liečba fibrátmi viedla k 12-percentnému relatívnemu zníženiu, ktoré prekonalo očakávania (odhadovaná RR: 0,94).
Inhibítory CETP zatiaľ bez výhody
Pre inhibítory proteínu na prenos esteru cholesterolu (CETP) nebolo možné preukázať žiadny významný vplyv na frekvenciu kardiovaskulárnych príhod (RR: 1,01). Na základe dosiahnutého zníženia LDL-C by sa skutočne dalo očakávať zníženie rizika o 10 percent. Zástupcovia tejto triedy látok, ako sú torcetrapib, dalcetrapib a evacetrapib, boli sklamaní vo všetkých doterajších klinických štúdiách sledovaných parametrov.
Podľa názoru autorov štúdie tento neutrálny výsledok objasňuje, že zníženie LDL látkami, ktoré primárne nepôsobia zvyšovaním LDL-C receptorov na hepatocytoch, sa nemusí nevyhnutne prejaviť v klinickom prínose. Je tiež možné, že pozitívne účinky sú negatívne ovplyvnené nežiaducimi účinkami týchto látok.
Na druhej strane tieto údaje objasňujú, že látky, ktoré podobne ako statíny dosahujú zníženie LDL-C v pečeni, môžu predstavovať ďalšiu možnosť liečby znižujúcej lipidy a možno dosahovať podobné účinky. Túto úvahu podporujú pozorovania z genetických analýz, podľa ktorých sú génové varianty spojené so zvýšeným počtom LDL-C receptorov spojené s nižším rizikom ICHS, napríklad variant straty cholesterolu transportéra cholesterolu „Niemann-Pick Cl-like protein 1 ", cieľ ezetimibu.
Statíny sú prvolíniovou liečbou
Podľa nedávno aktualizovaných pokynov ESC pre liečbu dyslipidémie by sa mala najskôr začať liečba statínom u pacientov so zvýšenou hladinou LDL-C. Iba v prípade, že sa cieľovou hodnotou LDL nedosiahne najvyššia tolerovateľná dávka statínu, sa má zvážiť kombinácia s inhibítorom absorpcie cholesterolu ezetimibom.
Ak ani táto kombinovaná liečba nedokáže dostatočne znížiť hladinu LDL-C, možno zvážiť inhibítory PCSK-9, ktoré boli do usmernení zahrnuté po prvýkrát. Vďaka zvýšenej recyklácii vedie táto skupina látok aj k zvýšeniu LDL-C receptorov na pečeňových bunkách.
Pretože veľké štúdie koncových bodov ešte neboli dokončené, inhibítory PCSK-9 sa v metaanalýze skúmali osobitne. V dvoch štúdiách sa riziko závažných srdcových príhod znížilo o relatívnych 51 percent. Zostáva zistiť, či sa toto zníženie rizika potvrdí vo veľkých štúdiách sledovaných parametrov.