Ako zisťujeme a čo potrebujeme vedieť o psoriatickej artritíde Dr.
Psoriatická artritída je autoimunitné ochorenie, ktoré sa môže vyskytnúť na viacerých miestach, ale postihuje predovšetkým pokožku a kĺby. Doktorka Alina Posea, reumatologička, vysvetlila príznaky tohto stavu, ako diagnostikovať a aké možnosti liečby majú pacienti v závislosti od štádia ochorenia? "Presná príčina tohto ochorenia nie je známa. Okrem genetického faktora sa na ňom podieľa aj množstvo faktorov životného prostredia, z ktorých najinkriminovanejší je stres, infekcie, traumy," uviedla doktorka Alina Posea.
Čo je psoriatická artritída?
Dr. Alina Posea: Psoriatická artritída je zápalové ochorenie kĺbov, ktoré sa vyskytuje u pacientov s psoriázou (až 30% z nich), pričom ide o autoimunitné ochorenie, pri ktorom narušený imunitný systém napáda svoje vlastné štruktúry, hlavne kožu a kĺby. Je súčasťou skupiny chorôb nazývaných spondylartritída, ktorá zahŕňa aj ankylozujúcu spondylitídu, reaktívnu artritídu, zápalové ochorenia čriev, ktoré majú spoločné určité genetické zložky a určité klinické prejavy.
Aké sú príčiny?
Dr. Alina Posea: Presná príčina tohto ochorenia nie je známa. Existuje jasná, multigénna genetická zložka, ktorá predisponuje k ochoreniu. Prítomnosť genetického poľa nemusí nutne znamenať výskyt choroby. Približne 40% pacientov so psoriázou a psoriatickou artritídou má príbuzného prvého stupňa so psoriázou.
Okrem genetického faktora sa na ňom podieľa aj množstvo faktorov životného prostredia, z ktorých najkriminovanejší je stres, infekcie, traumy.
Aké sú príznaky?
Dr. Alina Posea: Ako artritída sa prejavuje zápalom buď na úrovni chrbtice alebo na periférnych kĺboch.
V chrbtici sa tento stav nazýva spondylitída a prejavuje sa zápalovými bolesťami krčno-torakolumbálnej chrbtice. Tieto bolesti sa objavujú počas noci a spravidla v pokoji, neustupujú pri odpočinku, ale naopak majú výrazné zlepšenie námahy a sú spojené s tuhosťou kĺbov, ktorá sa vyskytuje hlavne ráno po prebudení, niekedy trvá niekoľko hodín.
V pokročilých štádiách ochorenia je obmedzenie pohyblivosti nezvratné, pretrváva po celý deň, a to buď na krku alebo v dolnej časti bedrovej chrbtice.
Ovplyvňujú tiež sakroiliakálne kĺby medzi chrbticou a panvou, so zápalom, ktorý vedie k bolesti zadku, väčšinou nočnej.
Vyskytuje sa aj zápal kĺbov. Pre syntézu je charakteristický zápal oblasti inzercie šliach a väzov na kostiach, najmä päty, s pokojovými bolesťami, buď pri zavedení Achillovej šľachy, alebo pri zavedení plantárnej fascie v chodidle.
Existuje niekoľko foriem poškodenia periférnych kĺbov. Najbežnejším je asymetrický typ, ktorý postihuje niekoľko kĺbov (do 5 rokov) - oligoartritída, ktorá sa prejavuje opuchom, niekedy začervenaním, lokálnym teplom, prítomnou bolesťou a pokojom. Najčastejšie postihuje veľké kĺby dolnej končatiny (napríklad pravé koleno a ľavý členok).
K dispozícii je tiež symetrický tvar, ktorý ovplyvňuje malé kĺby rúk a nôh, viac ako 5 kĺbov - polyartritída. To sa dá ľahko zameniť s reumatoidnou artritídou, najmä preto, že asi 15% pacientov so psoriázou môže mať pozitívny reumatoidný faktor. Diferenciálnu diagnostiku môže urobiť reumatológ na základe klinického vyšetrenia a rádiologického vyšetrenia.
Existujú ešte 2 zriedkavé formy:
jeden s prevažujúcim poškodením distálnych interfalangeálnych kĺbov (tých, ktoré sa nachádzajú v blízkosti nechtu), ktoré súvisí s poškodením nechtu (zhrubnutý, odfarbený necht, s pruhmi, oddelením od nechtového lôžka)
jeden s deštruktívnym poškodením nazývaný zmrzačujúca artritída, pri ktorom dochádza k procesu osteolýzy končatín až do vymiznutia celej falangy.
Existujú aj extra artikulárne prejavy. Najbežnejším mimokĺbovým prejavom je daktylitída. Daktylitída je opuch celého prsta, buď na ruke, alebo na chodidle, zápalom kĺbu aj mäkkých periartikulárnych častí, pričom klinický vzhľad je prsta „v tele“. Tento prejav sa môže vyskytnúť pri iných ochoreniach v skupine spondiarthritídy a nielen (pri dne, sarkoidóze atď.). Reumatológ je ten, kto môže robiť diferenciálnu diagnostiku.
Ako stanoviť diagnózu?
Dr. Alina Posea: Diagnóza zahŕňa podrobnú anamnézu ochorenia, klinické vyšetrenie pacienta a niekoľko laboratórnych vyšetrení a vyšetrení. Všeobecne majú pacienti so psoriatickou artritídou zvýšené biologické zápalové dôkazy (ESR, C-reaktívny proteín, fibrinogén), existujú však aj formy, v ktorých je zápalový dôkaz normálny.
Reumatoidný faktor môže byť pozitívny u niektorých pacientov so psoriázou, čo komplikuje diferenciálnu diagnostiku reumatoidnej artritídy, najmä preto, že sú citované aj prípady psoriatickej artritídy s pozitívnymi anti-CCP protilátkami (špecifická analýza reumatoidnej artritídy).
Kyselina močová sa môže zvýšiť najmä u tých, ktorí majú rozsiahle kožné lézie uvoľňované smrťou epiteliálnych buniek. Čo môže komplikovať diferenciálnu diagnostiku dny.
Rádiologický vzhľad je u všetkých týchto chorôb odlišný a reumatológ sa pri diagnostike psoriatickej artritídy môže spoľahnúť na artritické röntgenové snímky.
V počiatočných štádiách ochorenia, keď sú röntgenové snímky kvázi normálne, je užitočný muskuloskeletálny ultrazvuk a MRI vyšetrenie.
Na výber pacientov na biologické ošetrenie používame kritériá CASPAR na klasifikáciu psoriatickej artritídy. Kritériá zahŕňajú anamnézu psoriázy buď u pacienta, alebo od jeho príbuzných, prítomnosť daktylitídy, špecifické rádiologické zmeny, absenciu reumatoidného faktora.
Aká liečba existuje?
Dr. Alina Posea: Liečba pacienta s psoriatickou artritídou by mala prebiehať v tíme: dermatológ, reumatológ, zotavovací lekár a fyzioterapeut a v pokročilých štádiách ochorenia ortopéd.
Liečba drogami je veľmi zložitá. V súčasnosti máme množstvo terapeutických možností. Výber musí urobiť reumatológ po konzultácii s pacientom a musí brať do úvahy aktivitu ochorenia, formu poškodenia, závažnosť rádiologického poškodenia kĺbov a tiež ďalšie pridružené ochorenia.
Symptomatická liečba bolesti sa vykonáva pomocou nesteroidných protizápalových liekov, najmä pri ľahkých formách ochorenia. Podľa najnovších štúdií neexistuje žiadne riziko spojené so zhoršením poškodenia kože. V prípade pretrvávajúceho monoartikulárneho poškodenia, napríklad artritídy kolena, je možné lokálny kortizónový prípravok podávať topicky intraartikulárnou injekciou so značnou úľavou od bolesti. Použitie systémových kortizónových prípravkov (pranizolón, metylprenizolón, dexametazón) podávaných perorálne alebo injekčne sa neodporúča. Ich dlhodobé užívanie môže viesť k zhoršeniu poškodenia kože, najmä k prerušeniu liečby.
V poslednej dobe sa veľa hovorí o cielenej liečbe psoriatickej artritídy. Cieľom je dosiahnuť remisiu, tj absenciu akýchkoľvek príznakov a prejavov ochorenia alebo minimálnu aktivitu ochorenia. Pracujeme na hľadaní indexov zložených z niekoľkých analýz a dotazníkov, ktoré hodnotia aktivitu ochorenia, ktoré povedú lekára pri výbere účinnej terapie. Zdá sa, že pacienti, ktorí pravidelne navštevujú reumatológov a ktorých liečba sa často upravuje, po 1-3 mesiacoch, majú lepší vývoj v závislosti od týchto vopred určených indexov.
V súčasnosti máme lieky, ktoré majú schopnosť obmedziť rádiologickú progresiu ochorenia a dokonca ho zastaviť. Začína sa to miernejšou liečbou, vyberáme liek z triedy modifikátorov chorôb, najbežnejšie používaným liekom je Metrotexate. Toto je liek požičaný od reumatológie v onkológii, ale ktorý sa pri liečbe reumatických chorôb používa v oveľa nižších dávkach (napríklad pri psoriatickej artritíde je maximálna dávka 20 mg/týždeň).
Pre tých, ktorí majú kontraindikácie pre túto liečbu, sa môže použiť sulfasalazín, cyklosporín, leflonomid. Dávky týchto liekov reumatológ postupne zvyšuje, v závislosti od reakcie na ochorenie a vedľajších účinkov. Je potrebné pravidelné sledovanie krvných testov: krvný obraz, transaminázy (TGO/TGP), kreatinín.
Existuje kategória pacientov, u ktorých choroba nereaguje na tieto klasické syntetické terapie a u ktorých v súčasnosti máme možnosť zahájiť biologickú liečbu. U 40 - 60% pacientov so psoriatickou artritídou sa objavia erózie kĺbov a progresívne artritické ochorenie s nezvratnou deštrukciou, výraznou funkčnou impotenciou. Chronický zápal má navyše systémový účinok, najmä na vaskulárnej úrovni, a je dokázané, že u pacientov so psoriatickou artritídou je riziko vzniku kardiovaskulárnych chorôb takmer o 50% vyššie. Preto je veľmi dôležité, aby cieľom liečby bolo zastavenie zápalového procesu a jeho ničivých účinkov na kĺbovej aj extraartikulárnej úrovni.
Biologické terapie sú geneticky upravené látky zo živých buniek, extrémne zložitých molekúl, buď receptorového alebo protilátkového typu, ktoré sú zamerané na určité molekuly zapojené do zápalu. Najbežnejším cieľom je molekula TNF alfa, molekula zapojená do našej antiinfekčnej a protinádorovej obrany, ktorá je však pri psoriatickej artritíde vo vysokom množstve a udržuje intraartikulárny zápalový proces.
V Rumunsku už máme 4 schválené prípravky s anti TNF alfa aktivitou: Infliximab, Adalimumab, Etanercept a Golinumab. Certolizumab pegol je tiež schválený v Európe. Podávanie týchto liekov je injekčné, s výnimkou infliximabu, ktorý sa podáva intravenózne, intrahospitálne, zvyšok sa podáva subkutánne a pacient sa môže naučiť, že si má samo podávať v rôznych intervaloch v závislosti od zvoleného prípravku.
Na začatie takejto liečby musí byť pacient nereagujúci na vyššie uvedenú liečbu, najmenej 2 prípravky použité v maximálnych dávkach, každý z nich po dobu 12 týždňov, ktoré sa pri kontrole prejavov a symptómov ochorenia ukážu ako neúčinné. (pacient má stále bolesti, opuchy kĺbov, ESR nad 28 mm/h, CRP nad 3-násobok normálnej hodnoty).
Pred začatím biologickej liečby je nevyhnutné pacienta vyšetriť na prítomnosť tuberkulózy, hepatitídu B a C a infekciu HIV.
Monitorovanie biologickej liečby by sa malo vykonávať pravidelne po 3 - 6 mesiacoch prostredníctvom vyhodnotenia a klinických a laboratórnych testov na stanovenie účinnosti liečby a na sledovanie možných vedľajších účinkov. Najvyššie riziko súvisí s infekciami. V prípade závažnej infekcie musí pacient ísť k reumatológovi a prerušiť podávanie biologického prípravku, o pokračovaní liečby rozhodne lekár. V prípade neúčinnosti biologickej liečby existuje možnosť zmeny s iným prípravkom rovnakej triedy a s rovnakým mechanizmom účinku alebo s prípravkom s iným mechanizmom účinku.
Okrem anti-TNF alfa terapií, čo sú lieky požičané na liečbu reumatoidnej artritídy, sa od roku 2013 objavili nové biologické prípravky zamerané na iné molekuly, konkrétne protilátky proti interleukínu 12/23 (ustekinumab) a anti-interleukín 17 (sekukinumab), posledný schválený v januári 2016 na liečbu psoriatickej artritídy. Sú to účinné lieky, ktoré sa používajú a boli vyvinuté na liečbu psoriázy a psoriatickej artritídy.
Autor: Alexandra Ciordas