Ťažkosti s diagnostikou v prípade Addisonovej choroby u detí
Diagnostické úskalia v prípade Addisonovej choroby u dieťaťa
Prvýkrát zverejnené: 9. januára 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Pedi.48.4.2017.1371
Abstrakt
Addisonova choroba, nazývaná tiež primárna adrenálna nedostatočnosť, zriedkavá u detí, sa môže vyskytnúť v akútnej aj chronickej forme. Akútna adrenokortikálna nedostatočnosť, nazývaná tiež nadobličková alebo Addisonova kríza, je ťažká a život ohrozujúca. S výnimkou tejto situácie môže byť diagnostika oneskorená. K vynechaniu alebo oneskoreniu diagnózy dochádza najčastejšie z dôvodu zavádzajúceho klinického obrazu, pretože hlavné príznaky (únava, anorexia a strata hmotnosti) sú nešpecifické a vyskytujú sa aj pri iných poruchách. Ak existuje podozrenie, musí sa potvrdiť alebo vyvrátiť dávkovaním kortizolu a ACTH hormónov. Uvádzame prípad dievčaťa, ktorému diagnostikovali až vtedy, keď došlo k adrenálnej kríze.
Zhrnutie
Addisonova choroba alebo primárna nedostatočnosť nadobličiek, zriedkavá u detí, môže existovať v akútnej aj chronickej forme. Akútna nedostatočnosť nadobličiek, nazývaná tiež nadobličková alebo Addisonova kríza, je ťažká a život ohrozujúca. S výnimkou tejto situácie môže byť diagnostika oneskorená. Najčastejšou príčinou nesprávnej diagnózy je nedostatok klinického podozrenia, pretože hlavné príznaky (únava, anorexia a strata hmotnosti) sú nešpecifické a možno ich nájsť pri iných ochoreniach. Ak existuje podozrenie, musí sa potvrdiť alebo vyvrátiť dávkovaním kortizolu a ACTH. Uvádzame prípad malého dievčatka, ktoré bolo diagnostikované až v čase adrenálnej krízy.
Addisonova choroba alebo primárna nedostatočnosť nadobličiek je v pediatrickej patológii zriedkavé ochorenie spôsobené dysfunkciou alebo deštrukciou kôry nadobličiek, ktoré vedie k nedostatočnej sekrécii gluko- a mineralokortikoidných hormónov (1). Môže existovať v akútnej aj chronickej forme. Akútna nedostatočnosť nadobličiek, známa ako nadobličková kríza alebo Addisonova kríza, môže mať závažný vývoj a môže byť život ohrozujúca (2). Addisonova choroba nemá žiadne špecifické príznaky, a preto je diagnostika pomerne náročná (3). Pokiaľ pacient nie je v nadobličkovej kríze, diagnostika Addisonovej choroby sa spravidla oneskoruje (4). Po diagnostikovaní si vyžaduje hormonálnu substitučnú liečbu počas celého života. Kohortové štúdie ukazujú, že Addisonova choroba má zvýšené riziko chorobnosti a úmrtnosti v dôsledku oneskorenej liečby u nediagnostikovaných pacientov a neprispôsobenia dávok hormónov v prípade exacerbácie u známych pacientov (5). .
10-ročné dievča má bolesti brucha, niekedy sprevádzané nevoľnosťou a zvracaním, výraznou fyzickou asténiou a únavou. Tieto príznaky prezentoval prerušovane aj za posledných 6 mesiacov, počas ktorých zaznamenal tiež výrazný úbytok hmotnosti (približne 8 kg) a prejavil sa na viacerých nemocničných jednotkách. Pretože obvyklé vyšetrenia boli v tom čase v normálnych medziach, dostávala iba symptomatickú liečbu a jej stav sa postupne zhoršoval.
Z osobných patologických predchodcov sú za posledný rok dve epizódy infekcií dolných dýchacích ciest. Heredokolaterálni predchodcovia ukazujú, že matke je diagnostikovaná Cushingova choroba a hypertenzia.
Pri klinickom vyšetrení počas hospitalizácie mal pacient uspokojivý celkový stav, bol afebrilný, T = 144 cm, G = 34,5 kg, pružná, hyperpigmentovaná pokožka (matka pôvodne tvrdila, že je „opálená“) a kyfoskolióza (obrázky 1 a 2) ). Vyšetrenie kardiovaskulárneho a dýchacieho systému nepreukázalo žiadne zmeny, vitálne parametre boli v normálnych medziach, brucho pružné, depresívne, bolestivo difúzne pri povrchovej a hlbokej palpácii, fyziologický prechod črevom, absencia známok podráždenia mozgových blán.
Paraklinické vyšetrenia počas hospitalizácie odhalili diskrétny syndróm pečeňovej cytolýzy a zvýšenú kreatínfosfokinázu. Ultrazvuk brucha, RTG hrudníka, elektroencefalogram a genetické vyšetrenie boli v poriadku.
Štyri dni po hospitalizácii sa zmenil jej celkový stav, a preto bola preložená na jednotku intenzívnej starostlivosti. Stala sa ospalá, ohromená, nereagovala na verbálne podnety a reagovala ťažko na bolestivé podnety, skóre podľa Glasgowa = 9, hypotenzné s BP = 97/50 mmHg, HR = 90 úderov za minútu, FR = 18 dychov/minútu a SatO2 = 98%, absencia perioronazálnej cyanózy a končatín, kontrola zvierača močového mechúra.
Boli zistené núdzové paraklinické vyšetrenia: leukocytóza s neutrofíliou, prítomný zápalový syndróm, hyponatrémia (Na = 118 mmol/l), hyperkaliémia (K = 5,99 mmol/l), syndróm retencie dusíka so zvýšenou močovinou a kyselinou močovou (2 x VN), metabolická acidóza s alkalickou rezervou 9,73 mmol/l a hypoglykémia (21 mg/dl). Vyšetrenie fundusu bolo normálne. Núdzové CT vyšetrenie odhalilo difúzny mozgový edém, ktorý sa interpretoval v kontexte hyponatrémie (obrázky 3 a 4).
Pri liečbe, ktorá zahŕňala hydroelektrolytické a acidobázické vyváženie, ako aj substitúciu kortizónovými prípravkami (hydrokortizón hemisukcinát), bol vývoj rýchlo priaznivý.
Začalo sa s liečbou 10 mg hydrokortizónu ráno, 5 mg na poludnie a 5 mg o 17:00 a 0,1 mg Astoninu® (fludrokortizón) na pravé poludnie. Bola prepustená s odporúčaním pokračovať v liečbe rovnakými dávkami. Rodičia a dievčatko boli informovaní o prevencii a liečbe adrenálnej krízy, ktoré sú veľmi dôležité. V tejto súvislosti sa im odporúčalo zdvojnásobiť dávky v prípade infekcie alebo väčšieho stresu. Na vyšetrenie patológie chrbtice sa tiež odporučila ortopedická konzultácia. Následne sa vykonali opakované hodnotenia v endokrinológii aj pediatrii. Vývoj bol dobrý, ale počas prvých štyroch mesiacov po začiatku liečby došlo k nárastu hmotnosti o 13,5 kg. Pri všetkých hodnoteniach boli ionogram a kortizolémia v normálnych medziach, iba ACTH sa udržiaval na zvýšených hodnotách.
Pri poslednom hodnotení vykonanom na pediatrii v júli 2017 (po takmer 2 rokoch liečby) bola prítomnosť G = 64 kg, T = 156 cm, s indexom telesnej hmotnosti 26 kg/m², čím spadala do stupňa obezity. a.
Nedostatok nadobličiek je život ohrozujúci stav, preto je veľmi dôležité, aby ste boli diagnostikovaní včas a správne liečení (6). Jeho primárna forma, nazývaná tiež Addisonova choroba, je zriedkavá, prevalencia sa líši podľa geografickej oblasti. Najvyššia prevalencia bola hlásená v Nórsku - 144 prípadov na 1 milión (7). Ďalšia štúdia uskutočnená v Nemecku preukázala prevalenciu 87 až 1 milión v roku 2012 (8) .
Pri Addisonovej chorobe je ovplyvnená kôra nadobličiek, čo vedie ako kompenzačný mechanizmus k poklesu kortizolu, ale so zvýšenými hodnotami ACTH. Najbežnejšie príčiny Addisonovej choroby v detskej populácii sú: vrodená hyperplázia a tuberkulóza nadobličiek v rozvojových krajinách a autoimunitné príčiny v priemyselných krajinách. Štúdie ukazujú, že v západných krajinách je autoimunita zahrnutá asi v dvoch tretinách prípadov. Takže v skupine 426 pacientov bola autoimunita prítomná v 61% prípadov (7). V inej štúdii v Padove malo autoimunitu 77,7% zo 633 pacientov s Addisonovou chorobou (9). Ďalšie možné príčiny sú: rodinný nedostatok glukokortikoidov, niektoré lieky (ketokonazol, antikoagulanciá) a trauma s léziami nadobličiek (1,3). Pacienti s Addisonovou chorobou majú zvýšené riziko vzniku ďalších autoimunitných ochorení (tyroiditída a autoimunitná gastritída, cukrovka typu I, predčasné zlyhanie vaječníkov, celiakia atď.), Pretože sú klasifikované ako polyendokrinné syndrómy (10,11). .
Príznaky sa zvyčajne prejavujú postupne a sú nešpecifické. Z tohto dôvodu, rovnako ako v prípade nášho pacienta, sa diagnóza stanovuje v mnohých prípadoch neskoro. Prevládajú najmä výrazná asténia, svalová slabosť, tráviace ťažkosti (nevoľnosť, zvracanie, hnačky), úbytok hmotnosti, hyperpigmentácia kože, najmä na miestach vystavených slnečnému žiareniu, zvýšená potreba jesť slané jedlá, niekedy synkopa a časovo-priestorová dezorientácia. Krízu nadobličiek možno pozorovať ako počiatočný prejav adrenálnej insuficiencie alebo ako dôsledok nevhodnej substitučnej liečby u dieťaťa alebo adolescenta so známym ochorením v kontexte dekompenzačného faktora, ako sú akútne respiračné poruchy, infekcie, psychický stres, trauma, chirurgický zákrok alebo zažívacie javy (12). Pravdepodobne v takom prípade by sme diagnostiku ešte oddialili, keby dievča nemalo tráviacu infekciu, ktorá ju dekompenzovala a spôsobila nadobličkovú krízu.
Bežné paraklinické vyšetrenia môžu preukázať hyponatriémiu, hyperkaliémiu, hypoglykémiu a eozinofíliu. V ďalšom kroku by sa mala funkcia nadobličiek hodnotiť meraním plazmatického kortizolu, ktorý je nízky, a plazmatického ACTH, ktorý sa zvyšuje nad normálnu hranicu referenčného rozsahu (13). Zlatým štandardom je test stimulácie ACTH a dávkovanie kortizolu 30 a 60 minút po stimulácii. Udržiavanie nízkej hladiny kortizolu v plazme naznačuje primárnu nedostatočnosť nadobličiek (14). .
Ďalším krokom je stanovenie etiológie. 17-hydroxcetosteroidy by sa mali dávkovať aj novorodencom a malým dojčatám s cieľom posúdiť možnú vrodenú hyperpláziu nadobličiek. Pretože najbežnejšou príčinou je autoimunita, je potrebné vyšetriť protilátky proti 21-hydroxyláze. Tieto protilátky sú špecifické a sú detekovateľné pred objavením sa príznakov. Počítačová tomografia ukazuje malé veľkosti žľazy u pacientov s autoimunitnou deštrukciou nadobličiek. V iných prípadoch môže vykazovať krvácanie, kalcifikácie spojené s tuberkulóznou infekciou alebo nádory v nadobličkách (15). .
Pacienti s Addisonovou chorobou potrebujú celoživotnú starostlivosť a liečbu. V detstve je cieľom liečby zabrániť nadobličkovej kríze, optimalizovať rastový proces s normálnym vývojom kostí a kardiovaskulárneho systému, zabezpečiť optimálny prechod pubertou a podporiť rodinu pri podpore a starostlivosti o takéto dieťa (16). .
Liečba pozadia sa vykonáva systémovými glukokortikoidmi, ako je prednizón a mineralokortikoidom (fludrokortizón). V prípade exacerbácie (nadobličkovej krízy) sa liečba začne okamžite 5% glukózou v 0,9% soľnom roztoku, intravenóznym hydrokortizónom, 10 mg každý u dojčiat, respektíve 50-100 mg starším deťom a dospievajúcim, podávaných v intervaloch 6 hodiny v prvý deň. Následne môžu byť dávky znížené v závislosti od postupu pacienta. Súčasné štúdie zamerané na liečbu nedostatočnosti nadobličiek u detí sa zameriavajú na optimalizáciu dávok glukokortikoidov a napodobňovanie cirkadiánneho fyziologického rytmu vylučovania tohto hormónu (1,5). .
Diagnóza Addisonovej choroby u detí môže byť niekedy zložitá, pretože príznaky sú nešpecifické. Sme presvedčení, že v prípade výrazného nevysvetliteľného chudnutia musíme zvážiť aj vyšetrenie nadobličiek. Choroba, ktorá nie je diagnostikovaná včas, môže mať vplyv na normálny rast a vývoj dieťaťa. Nadledvová kríza je život ohrozujúca v dôsledku silnej dehydratácie a silnej hypotenzie. Ak je choroba diagnostikovaná pred začiatkom exacerbácie, pri správne vykonanej hormonálnej substitučnej liečbe je vývoj dobrý.
Vďaka
Cristina Preda, docentka Endokrinologická klinika UMF „Grigore T. Popa“, Iasi
Alexa Cristina, špecialistka na rádiológiu, Detská pohotovostná klinická nemocnica „St. Maria ”, Iași