Akútna bronchiolitída
Akútna bronchiolitída spolu s tracheobronchitída, intersticiálna pneumónia a bronchopneumónia predstavuje akútnu difúznu zápalovú infekciu dolných dýchacích ciest. Infekcie dýchacích ciest majú mimoriadny význam z dôvodu vysokého výskytu, vysokej nákazlivosti, etiologickej diverzity a komplikácií superinfekcie. Sú klasifikované do:
- infekcie horných dýchacích ciest
- infekcie stredných dýchacích ciest
- infekcie dolných dýchacích ciest.
Z etiologického hľadiska je tracheobronchitída a bronchiolitída sú spôsobené chrípkovým vírusom (častejšie v zime a na jar), respiračným syncyciálnym vírusom (RSV), vírusom osýpok, vírusom chrípky B. Vírusy parainfluenzy sú zodpovedné za intersticiálnu pneumóniu a bronchopneumónia môže mať ako etiologické činidlo jednu z týchto látok: mykoplazma, adenovírus, vírus chrípka, syncyciálny vírus, Coxiella burnetti, histoplazma, enterovírusy.
Akútna bronchiolitída je a akútny obštrukčný pľúcny syndróm. Ochorenie sa zaznamenáva v prvých 2 rokoch života, s najvyššou incidenciou po 6 mesiacoch. respiračný syncyciálny vírus - zodpovedný za 70% prípadov bronchiolitídy - je veľmi agresívny kvôli cytotoxickému účinku, ktorý spôsobuje poškodenie bronchiálneho a bronchiolárneho epitelu. Obštrukčné javy sa vysvetľujú existenciou infiltrovaných a zahustených stien. Z patofyziologického hľadiska sú najdôležitejšie poruchy určené bronchiálnou obštrukciou, dôsledkom edému a/alebo zúženia. Odolnosť proti prúdeniu vzduchu cez bronchioly je počas exspirácie relatívne vyššia (výdychová dýchavičnosť). Čiastočná bronchiálna obštrukcia spôsobuje emfyzém. V prípade úplnej prekážky k nej dôjde atelektáza (nedostatok vzduchu v oblasti alebo v celých pľúcach v dôsledku upchatia priedušiek v oblasti, po ktorej nasleduje zrútenie pľúcnych alveol), vzduch sa resorbuje. Zaznamenávajú sa poruchy výmeny plynov, ktoré spôsobujú vznik hypoxia (pokles koncentrácie kyslíka v krvi) a hipercarbiei (zvýšené množstvo oxidu uhličitého v krvi).
Klinický obraz predchádza jej infekcia horných dýchacích ciest. Nástup choroby je to brutálne, prejavuje sa to skrz febrilný syndróm a výskyt respiračných znakov: kašeľ, polypnoe, dyspnoe. Výdych je predĺžený a hlučný. Hrudník je uvoľnený a nadzvukový. Vezikulárny šelest je ťažké vnímať. On počúva chrápanie a obojstranný sipot. Zlyhanie dýchania sa zhoršuje po niekoľkých hodinách evolúcie a prejavuje sa: tachypnoe (zvýšená dychová frekvencia), 60 - 80 dychov/minúta, mávnutie krídlami nosa, dráždivý kašeľ, peribukálna cyanóza a končatiny.
Pacient môže mať tiež rôzne poruchy trávenia: nevoľnosť, vracanie, nadúvanie (nadúvanie).
Pozitívna diagnóza je založená na klinickom a paraklinickom vyšetrení. Vykonáva sa röntgen hrudníka a hemoleukogram; plynomer zdôrazňuje hypoxiu.
Etiologická diagnóza je založená na izolácii vírusu a raste špecifických protilátok.
Odlišná diagnóza robí sa to s inými príčinami dyspnoe.
Vývoj choroby je priaznivý, choroba má benígnu povahu a proces hojenia nastáva v priebehu 7-8 dní. Kritické obdobie bronchiolitídy je prvé 2-3 dni.
V prípade zhoršenia respiračného zlyhania nastáva smrť.
Akútna bronchiolitída má časté komplikácie febrilné kŕče, zápal stredného ucha, pneumotorax, pneumomediastinum.
Liečba bronchiolitídy je symptomatická a pozostáva z kyslíkovej terapie, fluidizátorov bronchiálnych sekrétov, antipyretík na boj proti horúčke a správnej hydratácie.
Akútna bronchiolitída spôsobená antivírusovým činidlom dobre reaguje na ribavirín. V prípade superinfekcie alebo komplikácií (napríklad: otitis) sa podávajú antibiotiká.
Väčšina prípadov sa lieči doma. Je to povinné hospitalizácia deti do 6 mesiacov a deti so zvýšeným stupňom respiračného zlyhania prejavujúce sa zvýšením dychovej frekvencie na hodnoty nad 50-60 dychov za minútu v spánku. Hospitalizované budú aj deti s hypoxémiou (tlak kyslíka nižší ako 60 mmHg), potravinovou intoleranciou a nedostatkom adekvátnej domácej starostlivosti.
Akútna bronchiolitída je difúzne zápalové ochorenie dolného kalibru dolných dýchacích ciest spôsobené ich obštrukciou zápalovým procesom.
Aj keď etiológia ochorenia je takmer výlučne vírusová a je zodpovedná za respiračný syncyciálny vírus, príležitostne sa dá akútna bronchiolitída zameniť za bakteriálnu bronchopneumóniu.
patofyziológia
Akútna bronchiolitída je charakterizovaná bronchiálna obštrukcia v dôsledku edému ich sliznice, akumulácia hlienu a bunkových zvyškov, ovplyvňujú tak bronchioly veľmi malého kalibru. U kojencov teda menšie zhrubnutie ich stien spôsobí výrazné zníženie bronchiolárneho lúmenu, pričom prúdenie vzduchu naráža na odpor pri prechode vzduchovým potrubím. Rezistencia v malých dýchacích cestách sa zvyšuje v inspiračnej aj výdychovej fáze. Vzhľadom na to, že polomer lúmenu bronchiolov je počas exspirácie menší, dochádza k ukladaniu vzduchu v alveolách a pľúcnej hyperinflácii. Keď dôjde k úplnej obštrukcii bronchiolov v pľúcnej oblasti, vzduch v alveolách sa resorbuje, čo vedie k atelektáze.
Obštrukčný syndróm produkovaný zápalovým procesom z akútnej bronchiolitídy ovplyvňuje normálnu výmenu plynov v pľúcach (pľúcna ventilácia); nastáva ventilačno-perfúzna dysfunkcia a počas vývoja nastáva skorá hypoxémia. U pacientov so zvýšeným stupňom respiračného zlyhania sa zvyšuje retencia oxidu uhličitého (hyperkapnia). Kompenzačne zvyšuje dychovú frekvenciu (tachypnoe) a umelé dýchanie spôsobí pokles tlaku kyslíka v arteriálnej krvi. Je potrebné poznamenať, že hyperkapnia sa vyskytuje, keď hodnoty tachypnoe presahujú 60 dychov za minútu, potom sa zvyšujú priamo úmerne s dychovou frekvenciou.
príznaky a symptómy
Akútna bronchiolitída má a sezónny charakter, zdrojom vírusovej infekcie je zvyčajne člen rodiny, ktorý má menej závažné ochorenie dýchacích ciest. Staršie deti tolerujú edém priedušiek lepšie ako kojenci; nevykazuje špecifické príznaky choroby.
Priaznivé faktory akútnej bronchiolitídy môžu byť nasledujúce:
- zhoršená funkcia pľúc
- podmienky biotopu (preťaženie doma, fajčiace matky a prítomnosť cigaretového dymu v obývaných miestnostiach)
- stravovacie návyky (nedostatok prirodzenej stravy).
Klinický obraz dieťaťa v počiatočnej fáze choroby vykazuje príznaky miernej respiračnej infekcie prejavujúcej sa serózna sekrécia z nosa (zvedavosť) a kýchanie. Po intervale niekoľkých dní sa príznaky diverzifikujú: dochádza k zníženiu chuti do jedla, k výskytu febrilného syndrómu s hodnotami 38 - 39 stupňov Celzia, častému záchvatovému kašľu, polypnoe, sipotom (hlavným znakom ochorenia) s progresívnym vývojom dychového deficitu. U detí sa prejavuje psychomotorická agitácia a podráždenosť. Zvýšenie dychovej frekvencie (tachypnoe) na hodnoty nad 60 dychov za minútu je problémom pri cmúľaní a prehĺtaní; preto je ovplyvnené dojčenie a kŕmenie z fľaše.
U ľahkých foriem ochorenia príznaky vymiznú do 2 - 3 dní, ale pri ťažkej akútnej bronchiolitíde sa ich závažnosť zhoršuje v priebehu niekoľkých hodín.
do fyzikálne vyšetrenie Existujú príznaky naznačujúce poškodenie pľúc: polypnea, sipot, roztiahnutý hrudník, ako aj príznaky respiračného zlyhania: tachypnoe (zvýšená dychová frekvencia pri 60 - 80 dychoch za minútu), cyanóza peribukálne a na končatinách, pulzujúca krídel nosa, ich rozšírenie počas inšpirácie. Chuť na vzduch naznačujúca vysoký stupeň hypoxie vycvičí pomocné dýchacie svaly a spôsobí medzirebrové a podkostálne zatiahnutie v reakcii na námahu.
Perkusia hrudníka vykazuje difúznu hypersonoritídu, zvyčajne bazálnu a spôsobenú pľúcnou hyperinfláciou. Pľúcne praskanie a subkrepitantné chvenie je počuť rozptýlené po oboch pľúcnych oblastiach, predovšetkým na konci inšpirácie. Sipot je počuť z diaľky v dôsledku predĺženého expirácie. Šelenie močového mechúra je fyziologické pri ľahkých formách ochorenia; v ťažkých formách je ťažké vnímať z dôvodu existencie takmer úplnej obštrukcie lúmenu bronchiolov, ako aj z dôvodu zvýraznenej alveolárnej hyperinflácie.
Pečeň a slezina môžu byť hmatateľné pod pobrežnou časťou tela a sú znížené v dôsledku hyperinflácie v pľúcach.
Diagnostické
Pozitívna diagnóza údaje klinického obrazu korelujú s výsledkami špecializovaných vyšetrení.
Rentgén hrude zdôrazňuje globálne, symetrické pretiahnutie pľúc, s hyperjasnosťou oboch pľúcnych polí, rebrá sú vodorovné, medzirebrové priestory sú oveľa širšie, kupola bránice je sploštená a predozadný priemer hrudného koša je zväčšený. Môže sa vyskytnúť aj sekundárna atelektáza pri bronchiálnych prekážkach a sú zvýraznené aj diseminované opacity rôznych rozmerov.
CBC to je normálne; biologické markery zápalu - ESR (rýchlosť sedimentácie erytrocytov), fibrinogén, C-reaktívny proteín majú normálne hodnoty.
Izolácia vírusu v nazofaryngeálnych sekrétoch pomocou PCR (polymerázová reťazová reakcia) alebo kultúr nie je v súčasnosti predmetom skúmania.
Odlišná diagnóza robí sa to s inými príčinami dyspnoe:
- akútna laryngitída v dôsledku inspiračnej bradypnoe s rohovkou;
- kompresívna mediastinálna TB lymfadenopatia (röntgenový snímok hrudníka ukazuje nepriehľadnosť mediastína);
- pľúcny edém spôsobený srdcovým zlyhaním (kardiomegália, cval);
- emfyzém lobárny gigant;
- bakteriálne pneumónie (rádiografické ohniská kondenzácie alebo bubliny);
- cudzie teleso v dýchacích cestách, rozpoznané anamnézou, rádiografiou, bronchoskopiou;
- cystická fibróza;
- astmatický záchvat (je výnimočný pred 1 rokom); v prospech jej obhajoby: rodinná anamnéza astmy, opakované epizódy pískania u rovnakého dieťaťa, náhly výskyt príznakov, žiadne predchádzajúce príznaky infekcie, eozinofília a okamžitá odpoveď na jednu dávku beta-adrenergného lieku (Salbutamol).
Vývoj a prognóza
Najčastejšie má choroba a benígna forma a uzdraví sa do 7-8 dní. Ťažké formy môžu dosiahnuť a syndróm akútneho zadusenia prejavuje sa intenzívnou peribukálnou cyanózou a na končatinách, dýchavičnosťou (umelou) - niekedy s prestávkami (apnoe), potením, zmeneným vedomím, hypertenziou s tachykardiou prekladajúcou hyperkapniu.
Najkritickejšie obdobie choroby je to v prvých 48-72 hodinách, na začiatku kašľa a dýchavičnosti; dojča môže vyzerať vážne choré, s respiračným zlyhaním a acidózou. Po kritickom období dôjde k rýchlemu zlepšeniu a vo väčšine prípadov dôjde k vyliečeniu v priebehu niekoľkých dní.
U novorodencov, malých a predčasne narodených detí s ťažkou nekompenzovanou respiračnou acidózou, s ťažkou dehydratáciou sekundárnou k strate vody tachypnoe a nemožnosti príjmu vody, sa môžu vyskytnúť obdobia predĺženého apnoe, acidobázickej rovnováhy, akútnej dehydratácie, bakteriálne komplikácie; spôsobia nepriaznivý vývoj v 1% prípadov.
Chorobnosti a úmrtnosti má vyššiu mieru u dojčiat s vrodenými srdcovými chorobami, cystickou fibrózou, imunodeficienciou alebo chronickým ochorením pľúc.
Štatistiky ukazujú, že úmrtnosť na bronchiolitídu spôsobenú RSV (respiračný syncyciálny vírus) neustále klesá. Je to výsledok prevencie chorôb špecifickým intravenóznym anti-respiračným syncyciálnym vírusom (anti-RSV) alebo intramuskulárne podávanými anti-RSV monoklonálnymi protilátkami špecifickou imunoprofylaxiou. V súčasnosti nie sú tieto profylaktické metódy v Rumunsku dostupné.
Postupne v priebehu vývoja ochorenia sa teplota normalizuje, dyspnoe postupne klesá, ale kašeľ a priedušky pretrvávajú dlhšie. Pľúcne preťaženie ustupuje pomalšie.
Môže nastať komplikácie ako napríklad:
- febrilné záchvaty
- otitis
- atelektáza pľúcneho segmentu alebo laloku
- pneumotorax
- pneumomediastinum
- bakteriálna superinfekcia.
- pretrvávajúca atelektáza
- lokalizované preťaženie pľúc
- výnimočné chronické respiračné zlyhanie.
Pri vývoji bronchiolitídy sa u detí s predchádzajúcim ochorením srdca vyvinie srdcové zlyhanie.
Liečba akútnej bronchiolitídy
Väčšina detí diagnostikovaná akútna bronchiolitída môže byť liečené doma. to je indikovaná hospitalizácia ak je pacientovi menej ako 6 mesiacov, má stredne závažné alebo závažné zlyhanie dýchania (viac ako 50 - 60 dychov za minútu počas spánku), ťažkú hypoxémiu (tlak kyslíka nižší ako 60 mmHg), apnoe, intoleranciu na perorálnu výživu, nedostatok príležitostí na primeranú domácu starostlivosť.
Liečba voľby to je symptomatická a pozostáva z kyslíkovej terapie, zvlhčovania vzduchu, podávania tekutín bronchiálnych sekrétov, zabezpečenia dobrej hydratácie (orálnej alebo parenterálnej), antipyretík na boj proti horúčke.
Kyslík sa podáva na boj proti hypoxii, pričom pacient je umiestnený v chladnom prostredí (18 - 20 stupňov Celzia). U dojčiat sa kyslík podáva v inkubátore a starším deťom na nosovú trubicu, masku alebo kyslíkový stan. Podávaný kyslík musí byť sterilný, aby sa zabránilo bakteriálnym superinfekciám, a navlhčený, aby sa zabránilo vysychaniu sekrétov dýchacích ciest. V prvej fáze kyslíková terapia zmierňuje dýchavičnosť, potom ju odstraňuje; potom zmizne cyanóza, úzkosť a nepokoj dieťaťa.
Bolo by lepšie vyhnúť sa podávaniu sedatív čo najviac z dôvodu možného depresívneho účinku na dýchacie centrá.
Priaznivá poloha pre dieťa je sedenie, sklon 30 - 40 stupňov alebo sedenie s mierne zdvihnutým hrudníkom a vytiahnutou hlavou.
Oprava dehydratácie robí sa to doplnkovým perorálnym príjmom vody podľa potreby. Vyžaduje sa to parenterálna rehydratácia infúziou endo-venenous (ENP) keď anorexia a kašeľ bránia orálnemu kŕmeniu. Pre vyvažovanie hydro-elektrolytickej rovnováhy v ESP sa podáva dávka tekutín medzi 60-80 ml/kg/deň; u dieťaťa s hroziacou srdcovou dekompenzáciou sa treba vyhnúť cievnemu preťaženiu. Acidobázická nerovnováha bude korigované podaním molárneho roztoku hydrogenuhličitanu sodného v koncentrácii 8,4%, v dávke 2-3 mEq/kg.
Účinnosť beta2-agonistických kortikosteroidov a bronchodilatátorov v aerosóloch alebo teofylíne je diskutabilná. Antibiotická liečba je indikovaná pri podozrení na superinfekciu alebo komplikácie (napríklad otitis).
administratíva ribavirín (antivírusové činidlo), v aerosóloch, sa ukázalo, že infekcia respiračným syncyciálnym vírusom (RSV) má miernu účinnosť, pretože ide o samolimitujúce vírusové ochorenie. Virazide je produkt špeciálne navrhnutý na liečbu bronchiolitídy pomocou RSV. Podáva sa v aerosóloch 12 - 18 hodín/deň, 3 - 7 dní, odporúčaná dávka pre aerosólový roztok je 20 mg/ml ribavirínu. Fľaštička obsahuje 6 g/100ml.
antibiotiká podáva sa dieťaťu, ktoré je bežne hospitalizované, aby sa predišlo komplikáciám. Antibiotikum neznižuje progresiu ochorenia, ale zabraňuje sekundárnej superinfekcii. Antibiotiká sa odporúčajú používať v nasledujúcich formách bronchiolitídy: závažné formy podozrivé na bakteriálnu komplikáciu, horúčkovité deti do 3 mesiacov, imunokompromitovaní hostitelia (podvýživa alebo iná imunodeficiencia, dedičná alebo získaná), u ktorých nie sú jasné príznaky bronchopneumónie.
Zvyčajne sa používa kombinácia beta-laktamínu (ampicilín 150 - 200 mg/kg) a aminoglykozidu (gentamicín 5 - 6 mg/kg).
Na zníženie venózneho prekrvenia a edému sliznice vazokonstrikciou sa používa adrenalín alebo iné adrenergné lieky.
Glukokortikoidy, podávané intravenózne (hydrokortizón hemisukcinát) sa odporúčajú pre ich antiedematózny účinok. Odporúčaná dávka je 10 - 15 mg/kg/deň rozdelená do 3 - 4 dávok/24 hodín.