Akútna cystitída spôsobuje cystitídu a antibiotiká
 |
definícia
Akútna cystitída je akútna bakteriálna infekcia močového mechúra. Cystitída sa nazýva nekomplikovaná, ak nie sú prítomné žiadne funkčné alebo anatomické abnormality v močovom trakte, žiadna dysfunkcia obličiek a žiadne sprievodné ochorenia, ktoré uprednostňujú infekciu močových ciest.
Epidemiológia
20–30% dospelých žien má epizódu dysurických symptómov jedenkrát alebo viackrát ročne, z čoho polovica zodpovedá infekcii močového mechúra.
Prevalencia asymptomatickej bakteriúrie u sexuálne aktívnych žien (20 - 45 rokov) je 5%, z toho u 8% sa vyvinie symptomatická infekcia močových ciest (oproti 1% u žien bez predchádzajúcej asymptomatickej bakteriúrie).
Asymptomatická bakteriúria po dlhodobej katetrizácii močového mechúra často zostáva asymptomatická, preto je potrebné liečiť iba klinické infekcie.
Etiológia (príčiny) bakteriálneho zápalu močového mechúra
Patogenézu a etiológiu nájdete v kapitole infekcie močových ciest/všeobecné zásady. Najbežnejšími patogénmi sú E. coli (80%), za ktorými nasledujú Proteus mirabilis, stafylokoky a Klebsiella [Tab. Spektrum patogénov pri akútnej cystitíde].
Sonografia obličiek a močového mechúra:
Vaginálna skúška:
pri V. a. Vaginitída alebo adnexitída, ak sa potvrdia, sa rozmazávajú na mikrobiologickú diagnostiku.
Urogram:
Urogram je indikovaný iba pri rekurentnej cystitíde s abnormalitami na sonografii. Infekčné kamene? Preťaženie moču? Divertikul močového mechúra? Ureterocely?
Cystoskopia:
Cystoskopia je indikovaná na opakovanú cystitídu alebo na diferenciálnu diagnostiku hrubej hematúrie po uzdravení akútnej cystitídy. Pozri tiež obr. Akútna cystitída v cystoskopii.
s opakujúcou sa cystitídou a V. a. vezikoureterálny reflux.
Diferenciálna diagnostika cystitídy
- Vulvovaginitída
- Genitálny herpes, kvapavka.
- Iné infekcie močových ciest: akútny uretrálny syndróm, akútna pyelonefritída, akútna prostatitída, akútna uretritída.
- Ožarovanie
- Trauma: podráždenie močovej trubice po pohlavnom styku, po manipulácii, cudzie telesá v močovom mechúre.
- Chemoterapia s cyklofosfamidom
- intersticiálna cystitída
- neurogénne poruchy močového mechúra
- Rakovina močového mechúra
- Psychosomatické sťažnosti
Liečba cystitídy
Liečba asymptomatickej bakteriúrie:
U veľkej väčšiny pacientov nie je indikovaný absencia príznakov (dyzúria, horúčka, bolesť), skríning (indukcia močovej kultúry bez príznakov) alebo profylaktická antibiotická liečba (infekcie močových ciest podľa pokynov EAU), pozri tiež liečbu infekcií močových ciest.
Symptomatická liečba miernej cystitídy:
V prípade mierneho priebehu akútnej cystitídy je opodstatnené správanie čakania a sledovania so symptomatickou liečbou bez použitia antibiotík, ktoré je v súlade s usmernením S3. Pretože na začiatku liečby zvyčajne nedochádza k kultivácii moču, bude potrebný empirický výber antibiotík. Pite veľa, až do získania výsledkov kultivácie môžu byť predpísané teplé kúpele bedrových kĺbov, analgetiká a anticholinergiká. V prípade nedostatočného zlepšenia pri symptomatickej liečbe je indikovaná antibiotická liečba (pozri nižšie). Rýchlosť spontánneho hojenia akútnej nekomplikovanej cystitídy po jednom týždni je 30 - 50%.
Antibiotická terapia pre nekomplikovanú cystitídu
Tab. Rezistencia na patogény pri akútnej cystitíde poskytuje prehľad súčasných úrovní rezistencie na bežné antibiotiká. Antibiotiká prvej voľby pri nekomplikovanej cystitíde sú fosfomycín, nitrofurantoín, nitroxolín, pivmecilín, trimetoprim alebo kotrimoxazol (usmernenie S3 UTI); ak sú dostatočne účinné, poskytujú nízky rozsah komplikácií, pokiaľ ide o možné vedľajšie účinky, výber rezistencie alebo deštrukciu črevnej flóry.
| antibiotikum | Citlivý | Odolný |
| Pivmecilín | 98% | 1% |
| Fosfomycín | 96% | 1% |
| Cefuroxím | 89% | 2% |
| Amox./Clav. (*) | 87% | 3% |
| Nitrofurantoín | 86% | 5% |
| Ciprofloxacín | 92% | 7% |
| Kyselina nalidixová | 91% | 9% |
| Kotrimoxazol | 74% | 26% |
| Ampicilín | 57% | 38% |
Fosfomycín:
Jedna dávka 3 g fosfomycínu vedie k terapeutickému vylučovaniu liečiva močom počas 2–4 dní. Fosfomycín je prvou voľbou pre nekomplikovanú cystitídu u žien.
Nitrofurantoín:
Nitrofurantoín sa vylučuje močom a je prvou voľbou pri nekomplikovanej cystitíde, dávka 100 mg 1–0–1 po dobu 5–10 dní.
Nitroxolín:
Nitroxolín sa vylučuje močom a je prvou voľbou pri nekomplikovanej cystitíde, dávka 250 mg 1–1–1 po dobu 5–10 dní.
Penicilíny:
Pivmecillinam 400 mg 1–1–1, amoxicilín s kyselinou klavulanovou 875/125 mg 1–0–1 po dobu 3 dní. Pivmecillinam je prvou voľbou pri nekomplikovanej cystitíde. Viac vedľajších účinkov je ohrozených amoxicilínom s kyselinou klavulanovou, čo je liek druhej voľby.
Cefalosporíny:
Často predpisovanými cefalosporínmi sú napr. B. cefpodoxim 100 mg 1-0-1, cefuroxím 500 mg 1-0-1, cefdinir alebo cefaclor. Trvanie terapie 3 dni. Cefalosporíny spôsobujú rezistenciu na ESBL alebo infekcie vyvolané Clostridium difficile. Sú druhou voľbou, napríklad v prípade kontraindikácií alebo zlyhania liečby.
Trimetoprim alebo kotrimoxazol:
Kotrimoxazol 960 mg (trimetoprim 160 mg a sulfametoxazol 800 mg) alebo trimetoprim 200 mg 1–0–1 počas 3 dní. Vysoká úroveň odolnosti až 30%. Pre svoju dobrú znášanlivosť, prostriedky prvej voľby, ale niekedy vysoká úroveň odolnosti až 30%
Fluórchinolóny:
Ofloxacín 100–200 mg 1–0–1, norfloxacín 400 mg 1–0–1 alebo 800 mg 1–0–0, ciprofloxacín 250–500 mg 1–0–1, levofloxacín 250–500 mg 1–0–0, Trvanie terapie 3 dni. Situácia rezistencie na fluorochinolóny sa vyvíja nepriaznivo, v niektorých prípadoch až do 30%. Upozornenie: Z dôvodu nebezpečných vedľajších účinkov sú fluorochinolóny treťou voľbou a sú schválené iba v prípade, že neexistuje alternatívna liečba (pokyny EAU pre infekcie) (Drug Safety Mail 2019-40).
Mužská cystitída alebo komplikovaná ženská cystitída:
Po kultivácii moču začatie liečby perorálnym cefalosporínom alebo aminopenicilínom s inhibítorom penicilázy počas 7 dní, v prípade potreby korekcia antibiotika po obdržaní výsledku kultivácie.
Tehotenská cystitída:
Amoxicilín 250 mg 1-1 alebo perorálny cefalosporín napr. B. Cefpodoxim 100-200 mg 1-0-1. Bakteriúria bez príznakov sa má liečiť aj počas tehotenstva, pretože inak je riziko akútnej pyelonefritídy okolo 30% [pozri kapitolu Infekcie močových ciest počas tehotenstva].
Cystitída u detí:
Orálna terapia v trvaní 2–4 dní je často dostatočná, iné štúdie obhajujú terapiu v trvaní 7–10 dní. Pre deti sú vhodné nasledujúce antibiotiká: kotrimoxazol, perorálne aktívne cefalosporíny, amoxicilín.
Kandidová cystitída:
Fungúria sa nemá liečiť bez príznakov infekcie močových ciest. Priebeh titra protilátok je ďalším znakom príslušnej infekcie. Možnosti liečby sú flukonazol 200 mg 1–0–0 po dobu 14 dní, výplach amfotericínu B v močovom mechúre alebo amfotericín B i. v. Jedna dávka.
Profylaxia opakovanej cystitídy
Zápal močového mechúra po pohlavnom styku:
Nasledujúce pravidlá správania znižujú frekvenciu recidív: močenie po sexe, vyhýbanie sa pohlavným stykom, vysoká diuréza, žiadne spermicídy alebo bránica na antikoncepciu, vyhýbanie sa análnemu styku.
Jedna dávka cefalosporínov, kotrimoxazolu alebo nitrofurantoínu po pohlavnom styku znižuje frekvenciu cystitídy, v. a. u žien používajúcich bránicu alebo spermicíd.
Brusnicová šťava:
brusnica je príbuzný brusnice. Pravidelná konzumácia brusnicového džúsu alebo koncentrátu (dvakrát denne) môže znížiť frekvenciu infekcií močových ciest. Diskutovaným mechanizmom je narušená adhézia baktérií na urotelium, ako aj bakteriostatické vlastnosti brusníc. Celkovo je situácia v štúdii veľmi rozporuplná a terapeutický účinok u dospelých je v praxi veľmi nízky (Jepson et al., Cochrane Review 2012). Niekoľko randomizovaných štúdií preukázalo účinok brusnicového džúsu u detí.
Infekcie močového mechúra v postmenopauze:
U postmenopauzálnych žien s opakovanými infekciami močových ciest estrogénová substitučná liečba znižuje frekvenciu infekcií močových ciest. Vaginálna aplikácia ako kapsula, masť alebo krúžok s uvoľňovaním estrogénu je úspešnejšia a má menej vedľajších účinkov ako hormonálna substitučná liečba podávaná orálne.
Perorálne očkovanie:
Perorálna vakcinácia inaktivovanými, ale imunogénnymi kmeňmi E. coli (napr. Uro-Vaxom) vykazuje ochranný účinok a znižuje mieru recidívy počas 6–12 mesiacov o 22–65%. Dávkovanie: jedna kapsula p.o. viac ako 3 mesiace (Bauer a kol., 2002).
Parenterálne očkovanie:
Intramuskulárna vakcinácia sa tiež ukázala ako účinná v kontrolovaných štúdiách so znížením recidív UTI a prelomovými infekciami medzi 26–93% v porovnaní s placebom (Vahlensieck et al., 2014). Dávka napr. Strovac alebo Perison: tri i.m. Injekcie na primárnu imunizáciu každé dva týždne, zosilnenie asi po roku.
D-manóza:
2 g D-manózy denne znižuje (RR 0,24) frekvenciu infekcií močových ciest (Kranjec et al., 2014). Vylučovanie D-manózy močom zaberá fimbrie koliformných baktérií a znižuje priľnavosť k urotelu.
Nízka dávka antibiotickej profylaxie:
Antibiotická profylaxia sa považuje za účinnú metódu prevencie opakovaných infekcií močových ciest u pacientov s vysokou úrovňou utrpenia alebo komplikácií. Odporúča sa užívať jedenkrát večer večer, alternatívne ho môžete užiť jedenkrát po pohlavnom styku. Možné prípravky a dávky: nitrofurantoín 50 - 100 mg, trimetoprim 50 - 10 mg, kotrimoxazol 240 - 480 mg. Dlhodobé užívanie fluórchinolónov, ako je ofloxacín, ciprofloxacín alebo norfloxacín, nie je povolené. Vedľajšie účinky, zvyšujúca sa rezistencia a často nezmenená miera recidívy po ukončení dlhodobej profylaxie antibiotikami sú problematické (Kranz et al., 2017).
literatúry Akútna cystitída
Bauer, H. W.; Rahlfs, V. W.; Lauener, P.A. & Blessmann, G. S. Prevencia opakovaných infekcií močových ciest s imunoaktívnymi frakciami E. coli: metaanalýza piatich placebom kontrolovaných dvojito zaslepených štúdií 2002, 19, 451-6.
Guideline program DGU interdisciplinary S3 guideline: Epidemiológia, diagnostika, terapia, prevencia a manažment nekomplikovaných, bakteriálnych, komunitne získaných infekcií močových ciest u dospelých pacientov. Dlhá verzia 1.1-2. Registračné číslo AWMF: 043/044
2017. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektiven_2017-05.pdf
Fihn 2003 F IHN, S. D.: Klinická prax. Akútna nekomplikovaná infekcia močových ciest u žien.
In: N Engl J Med
349 (2003), č. 3, s. 259-66
Jepson, R. G.; Williams, G. & Craig, J. C. Brusnice na prevenciu infekcií močových ciest.
Cochrane Database Syst Rev, 2012, 10, CD001321.
Nickel 2005a N ICKEL, J. C.: Manažment infekcií močových ciest: historická perspektíva a súčasné stratégie: 1. časť - Pred antibiotikami.
In: J Urol
173 (2005), č. 1, s. 21-6
Krieger 2003 K RIEGER, J. N .: Infekcie močových ciest: čo je nové?
In: J Urol
168 (2003), str. 2351-58.
Vahlensieck, W .; Bauer, H.-W.; Piechota, H. J.; Ludwig, M. & Wagenlehner, F. [Profylaxia opakovaných infekcií močových ciest]. Urológ A, 2014, 53, 1468-1475.
Nemecká verzia: Príznaky a diagnostika infekcie močového mechúra a liečba a profylaxia infekcie močového mechúra