Akútna lymfocytová leukémia (ALL)

Akútna lymfatická leukémia (ALL) je zhubné ochorenie, ktoré sa začína nezrelými lymfocytmi. ALL je najbežnejšia forma detskej leukémie; u dospelých je zriedkavá. V posledných desaťročiach sa v oblasti ALL vykonávali intenzívne výskumné práce a v dôsledku toho sa významne zvýšil počet liekov. Diagnóza ALL by preto nemala viesť k beznádeji. Predtým neliečiteľné ochorenie sa v mnohých prípadoch stalo liečiteľným!

Akútna lymfatická leukémia (ALL) je zhubné ochorenie krvotvorného systému (rakovina krvi), pri ktorom skoré štádium lymfocytov nekontrolovane degeneruje a množí sa. Lymfocyty sú biele krvinky a sú súčasťou imunitného systému. U zdravých ľudí je ich reprodukcia a obnova prísne regulovaná. VO VŠETKÝCH sa tento proces vymkol spod kontroly:
V dôsledku zmien v genetickom materiáli nezrelého predbežného štádia lymfocytov sa postihnutá bunka začne nekontrolovane deliť a množiť bez toho, aby sa však vyvinula do normálnych, funkčných lymfocytov. Výsledné bunky sú tzv lymfatické blasty alebo Lymfoblasty určený. Rýchlo sa šíria v kostnej dreni a bránia tam tvorbe zdravých krviniek. Výbuchy sú nakoniec distribuované v tele krvou a lymfatickým systémom a môžu napadnúť a poškodiť ďalšie orgány.

Príčiny a frekvencia

Akútna lymfoblastická leukémia nie je dedičné ochorenie a rovnako ako iné formy rakoviny nie je ani nákazlivá, ani sa nemôže prenášať na iných ľudí. ALL je spôsobené malígnymi genetickými zmenami v kostnej dreni, ktoré sa získavajú počas celého života. Ionizujúce žiarenie a určité chemické látky sa za to považujú za rizikové faktory. Dokonca aj niektoré lieky, ktoré sa používajú na samotnú liečbu rakoviny, môžu v zriedkavých prípadoch spustiť takzvanú sekundárnu VŠETKY roky neskôr. V prevažnej väčšine prípadov však zostáva úplne nejasné, čo chorobu spôsobilo.

ALL je zriedkavá rakovina. Ročne je diagnostikovaných asi 1,1 nového prípadu na 100 000 obyvateľov. ALL môže postihnúť všetky vekové skupiny, ale je najbežnejšia u detí do 5 rokov (5,3 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne). Od 6 rokov sa pravdepodobnosť vzniku ALL znižuje. V dospelosti sa výskyt ochorenia stabilne zvyšuje opäť od 50. roku života. Vo veku nad 80 rokov každoročne ochorie okolo 2,3 ľudí na 100 000 obyvateľov, pričom muži sú postihnutí o niečo častejšie ako ženy.

Príznaky

Príznaky ALL sa zvyčajne rozvinú v priebehu niekoľkých týždňov. Vznikajú na jednej strane z nedostatočného počtu normálnych krviniek a na druhej strane zo zamorenia orgánov lymfatickými blastami:

Mnoho pacientov tiež stráca chuť do jedla a chudne. Polovica pacientov má horúčku, ktorú je možné pozorovať v dôsledku leukémie alebo v súvislosti s existujúcimi infekciami. Niektorí pacienti nemajú takmer žiadne príznaky a leukémia sa zistí náhodne pri bežnom krvnom teste.

Všetky opísané príznaky sa vyskytujú aj v súvislosti s inými, relatívne neškodnými chorobami a vo väčšine prípadov nemajú nič spoločné s leukémiou. Ak príznaky pretrvávajú, je vhodné nechať si objasniť príčinu lekárom. Ak je skutočne prítomná akútna lymfoblastická leukémia, musí sa s liečbou začať čo najskôr.

Diagnóza VŠETKÝCH

Ak existuje podozrenie na leukémiu, sú potrebné rozsiahle testy krvi a kostnej drene, ktoré najskôr potvrdia diagnózu a potom určia typ leukémie. Pomocou takzvaných zobrazovacích postupov sa zisťuje aj rozsah ochorenia.

Ak rodinný lekár/internista na základe anamnézy a fyzikálnych vyšetrení zistí príznaky akútnej leukémie, najskôr vyšetrí krv. Ak sa potvrdí podozrenie na leukémiu, napr. Pretože sa v krvi nachádzajú nezrelé bunky, anémia alebo trombopénia, diagnóza sa musí potvrdiť aj analýzou kostnej drene. Takéto vyšetrenie vykonáva v špecializovanej nemocnici špecialista na krvné a rakovinové ochorenia (hematológ/onkológ). Odoberá kostnú dreň z bedrového kosti alebo hrudnej kosti injekčnou striekačkou v lokálnej anestézii (punkcia kostnej drene). Tento krátky ambulantný zákrok môže byť pre pacienta trochu nepríjemný, pretože kostnej dreni sa dostane do injekčnej striekačky niekoľko minút.

Následné laboratórne testy kostnej drene zahŕňajú vonkajšie, genetické a imunologické vlastnosti postihnutých buniek. Pomocou analýzy je možné okrem typu leukémie určiť aj presný podtyp ochorenia. Pretože podtypy akútnej lymfoblastickej leukémie sa významne líšia v priebehu ochorenia, prognózy a odpovede na rôzne terapie, je pre vypracovanie vhodného liečebného plánu nevyhnutné dôkladné vyšetrenie kostnej drene.

Ak sa zistí ALL, sú potrebné ďalšie vyšetrenia, v závislosti od konkrétneho prípadu, aby bolo možné vylúčiť infikovanie lymfatických blastov inými orgánmi v tele. Patria sem röntgenové snímky hrudníka, počítačová tomografia a ultrazvukové vyšetrenia srdca a ďalších vnútorných orgánov. Okrem toho sa z miechovej tekutiny (lumbálna punkcia) odoberá vzorka na zistenie, či v mozgu nie je leukémia.

V ďalšom kurze po začiatku liečby sú nevyhnutné punkcie kostnej drene a ďalšie kontroly. Napríklad pomocou diagnostiky MRD je možné skontrolovať, či leukémia úplne ustúpila (remisia), a v počiatočnom štádiu možno zistiť hroziaci relaps.

VŠETKY podskupiny a rizikové faktory

VŠETKO nie je jednotná choroba. Pretože malígne zmeny v lymfocytoch sa môžu vyskytnúť v rôznych štádiách vývoja buniek, existujú rôzne podtypy ALL (obr. 1).

lymfocytová

Obrázok 1: Vývoj VŠETKÝCH podskupín z lymfatických buniek rôznych stupňov zrelosti. Rôzne formy ALL sa môžu vyvinúť na základe vývojových štádií normálneho dozrievania B a T buniek (modré pozadie) (žlté pozadie). Výbuchy nesú vlastnosti zdravej bunky, z ktorej sú odvodené.

Lymfatické blasty majú vlastnosti bunky, z ktorej pochádzajú, a ich vývojové štádium môže byť buď nezrelé alebo zrelé. Podformu ALL a súvisiace genetické zmeny je možné určiť pomocou porovnávacích laboratórnych testov, ako sú mikroskopia, cytochémia, imunofenotypizácia, molekulárna genetika, cytogenetika alebo hybridizácia in situ. Pomocou imunofenotypizácie možno rozlíšiť dve hlavné skupiny ALL: T-bunka ALL a B-bunka VŠETKO. Nasledujúca tabuľka zobrazuje frekvencie jednotlivých podskupín.

B-bunka VŠETKO
Pro-B ALL
Bežné VŠETKO
Pred B všetkým
Splatnosť B VŠETKY

75%
20%
40%
10%
5%

T-bunka ALL
Pro-/pre-T ALL
Cortical/thymic T ALL
Splatnosť VŠETKO

25%
6%
13%
6%

U niektorých pacientov s bežnou alebo pre-B-ALL nastáva aj genetická zmena, ktorá je známa ako Philadelphia chromozóm (Ph + ALL; vyslovuje sa: Philadelphia pozitívna ALL) alebo translokácia t (9; 22). Ph + ALL sa vyskytuje hlavne u starších pacientov a menej reaguje na konvenčnú chemoterapiu. V posledných rokoch sa však vyvinuli nové lieky, ktoré významne zlepšili výsledky liečby a prognózu postihnutých pacientov.

Ďalšou špeciálnou formou ALL je tzv Burkittov lymfóm ktorý pripomína zrelé B-VŠETKO. Na rozdiel od zrelého B-ALL sa však v kostnej dreni nachádza menej lymfatických blastov u pacientov s Burkittovým lymfómom. Choré bunky primárne kolonizujú lymfatické uzliny. Burkittov lymfóm vyžaduje inú liečbu ako ostatné podskupiny ALL, ale zvyčajne dobre reaguje na vhodnú liečbu.

Rizikové faktory

V priebehu rôznych štúdií sa zistilo, že šance na zotavenie z akútnej lymfoblastickej leukémie závisia od rôznych rizikových faktorov. Tieto faktory umožňujú prognózu toho, ako dobre bude pacient reagovať na konvenčnú terapiu a aká vysoká je pravdepodobnosť, že pacient utrpí relaps (relaps). Relaps znamená, že bunky leukémie sa po prvotnom potlačení ochorenia znova množia. Rozhodnutie, ktorá terapia je pre pacienta správna, sa preto robí okrem iného na základe nasledujúcich rizikových faktorov:

  • Podskupina VŠETKÝCH
  • Vek pacienta
  • Pri diagnostikovaní sa počítajú biele krvinky (leukocyty)
  • Všeobecné zdravie pacienta
  • Odozva pacienta na terapiu

Po preskúmaní týchto rizikových faktorov sú pacienti zaradení do rizikovej skupiny, aby dostali liečbu, ktorá ponúka najlepšiu šancu na zotavenie pre ich individuálny prípad. Pacienti v skupine s nepriaznivým rizikom dostávajú intenzívnejšiu (silnejšiu) liečbu na zníženie rizika relapsu. V takom prípade riziko iba naznačuje zvýšenú pravdepodobnosť. Nikto nemôže s istotou predpovedať, či pacient napriek rizikovým faktorom niekedy utrpí relaps.

Prognóza ALL ukazuje širokú škálu výkyvov v jednotlivých rizikových skupinách. Údaje o prežití bez leukémie sú medzi menej ako 10% a výrazne nad 50%. Celkovo možno teraz VŠETKO vyliečiť v 35 - 50% všetkých prípadov intenzívnou kombinovanou chemoterapiou.

Liečba akútnej lymfoblastickej leukémie

ALL je vážne ochorenie, ktoré, ak sa nelieči, vedie v priebehu niekoľkých týždňov k smrti. Je preto mimoriadne dôležité, aby sa s liečbou začalo okamžite po stanovení diagnózy. Najdôležitejšou súčasťou liečby ALL je chemoterapia so sprievodnou liečbou vedľajších účinkov. V jednotlivých prípadoch je možné použiť aj rádioterapiu alebo transplantáciu kostnej drene. Všetky zložky terapie slúžia na čo najkompletnejšie usmrtenie buniek leukémie kdekoľvek v tele, aby kostná dreň mohla obnoviť svoju pôvodnú funkciu - krvotvorbu.

Liečba ALL by sa mala, pokiaľ je to možné, vykonávať na klinike, ktorá má skúsenosti s liečením leukémie - najmä ALL. Viac informácií o výbere správnej kliniky nájdete tu. Pretože liečba je zdĺhavá a stresujúca, pacienti a ich príbuzní by sa mali komplexne informovať o plánovanom procese. Ošetrujúci lekár s pacientom podrobne prehovorí a informuje ho o všetkých možnostiach liečby.

chemoterapia

Pri chemoterapii sa pacientovi podávajú lieky nazývané cytostatické lieky, ktoré špecificky inhibujú rast leukemických buniek. Pretože jediný liek zvyčajne nestačí na zničenie všetkých výbuchov, kombinuje sa niekoľko liekov s rôznymi spôsobmi účinku. Podávajú sa vo forme infúzie, injekčnej striekačky alebo vo forme tabliet. Chemoterapia je rozdelená do niekoľkých cyklov, ktoré sú navzájom oddelené prestávkami (intervalmi), v ktorých sa môžu regenerovať zdravé bunky. Na vyhodnotenie úspešnosti terapie sa v pravidelných intervaloch kontroluje kostná dreň a ďalšie postihnuté oblasti.

rádioterapia

Lymfatické blasty môžu tiež zasiahnuť mozog, kde ich iba chemoterapia adekvátne nezabije. Preto je ožarovanie lebky neoddeliteľnou súčasťou liečby u VŠETKÝCH. Mal by bezpečne eliminovať leukemické bunky v lebke, aby sa zabránilo tomu, aby tieto blasty tvorili východiskový bod pre relaps choroby. Pri Burkittovom lymfóme alebo T-ALL môže byť tiež potrebné ožarovanie mediastinálneho priestoru (priestor v hrudníku medzi pľúcami, veľkým srdcom a pľúcami a priedušnicou a pažerákom). U niektorých pacientov sa vyvinie takzvaný mediastinálny nádor, čo je hromadenie lymfatických blastov. Radiačná terapia zohráva dôležitú úlohu aj pri príprave na transplantáciu kmeňových buniek.

Transplantácia kmeňových buniek

Ďalšou možnosťou liečby je transplantácia kmeňových buniek. Cieľom tejto terapie je nahradiť chorú kostnú dreň zdravými. Pri transplantácii kmeňových buniek sa pacientovi infúzujú vyčistené krvné kmeňové bunky od vhodného darcu (alogénne) alebo zriedkavejšie od samotného pacienta (autológne). Pre úspešnú terapiu musia byť všetky bunky leukémie najskôr usmrtené. To sa dosahuje silnou chemoterapiou a ožarovaním, ktoré okrem ničenia lymfatických blastov ničí aj zdravé bunky v kostnej dreni. Pretože sa jedná o stresujúcu a vysoko rizikovú terapiu, pacient musí byť spôsobilý na transplantáciu kmeňových buniek s ohľadom na ich celkový stav a vek. U VŠETKÝCH sa transplantácia kmeňových buniek zvyčajne vykonáva iba vtedy, ak sa na základe charakteristík leukemických buniek musí predpokladať, že existuje vysoké riziko relapsu alebo ak pacient už relaps utrpel.

Terapeutické štúdie

V Nemecku je väčšina ALL pacientov liečená ako súčasť terapeutických štúdií. Tu má pacient prístup k najnovším vedeckým poznatkom a je liečený inovatívnymi liekmi a zodpovedajúco modernými liečebnými stratégiami. Účasť na štúdii neznamená, že užívanie použitých liekov je experimentálne. Cieľom je skôr zlepšiť liečebné stratégie pre VŠETKÝCH v budúcnosti. O tom, ktorá štúdia je pre pacienta vhodná, sa musí rozhodnúť spolu s ošetrujúcim lekárom. Úlohu zohrávajú rôzne kritériá, napríklad charakteristiky choroby, fáza choroby, predbežná liečba, vek a rizikové faktory. Konečné rozhodnutie o účasti na štúdii urobí vždy sám pacient.

Viac ako 100 kliník po celom Nemecku sa zúčastňuje na štúdiách o Nemecká študijná skupina pre akútnu lymfoblastickú leukémiu u dospelých (Študijná skupina GMALL) a sú založené na terapeutických odporúčaniach tejto študijnej skupiny. Je to dôležité, pretože ALL je veľmi zriedkavé ochorenie a jednotliví lekári majú len ťažko možnosť získať rozsiahle skúsenosti. Pacienti, ktorí sa zúčastňujú na štúdiách GMALL alebo sú liečení podľa odporúčaní liečby GMALL, môžu tiež udeliť súhlas s tým, aby boli ich údaje o zdraví uchovávané v centrálnom registri v pseudonymizovanej podobe. Tieto údaje tiež pomôžu ďalej zvýšiť pravdepodobnosť uzdravenia VŠETKÝCH pacientov v budúcnosti. Aktuálne štúdie GMALL nájdete v nemeckom registri štúdií leukémie. Deti sú liečené ako súčasť štúdií pediatrickej terapie pre ALL (študijná skupina BFM). Adolescenti vo veku od 15 do 18 rokov môžu byť liečení v obidvoch študijných skupinách.

Možnosti liečby relapsu

Ak dôjde k relapsu ALL, najskôr sa opäť uskutoční chemoterapia. Pri neskorých relapsoch sa môže indukčná terapia opakovať, aby sa opäť dosiahla úplná remisia. V prípade skorých relapsov alebo v prípade, že ochorenie nereaguje na liečbu (zlyhanie liečby), sa v rámci terapeutických štúdií skúmajú rôzne možnosti, napríklad s novými liekmi. Tu je dôležité, aby boli ošetrujúci lekári informovaní o všetkých súčasne dostupných možnostiach liečby. Cieľom je dosiahnuť úplnú remisiu. Transplantácia kmeňových buniek sa často vykonáva, ak to umožňuje vek a všeobecný stav a pokiaľ sa dá nájsť darca.

Následná starostlivosť

Počet uzdravení u VŠETKÝCH detí a dospelých sa za posledné desaťročia neustále zvyšoval. Vyžadujú sa však pravidelné následné vyšetrenia. Zahŕňajú všeobecnú fyzickú skúšku a kontroly krvi a kostnej drene. Cieľom je zistiť príznaky relapsu alebo neskorých účinkov liečby v počiatočnom štádiu. So vzdialenosťou medzi diagnózou a koncom terapie sa intervaly medzi vyšetreniami predlžujú. Ošetrujúci lekár taktiež radí s možnosťou rehabilitačného opatrenia (rehabilitácie). Spravidla je financovaná zo zdravotných poistení a ponúka dobrú možnosť prechodu k návratu do „normálneho“ života.

Preukaz totožnosti pacienta je ponúkaný bezplatne všetkým pacientom, ktorí boli liečení v štúdii GMALL alebo v súlade s odporúčaním liečby GMALL. Toto obsahuje základné informácie o chorobe a predchádzajúcej liečbe pacienta. Keď sa pacient predstavuje u lekára po prvýkrát, môže lekár pomocou identifikačného čísla rýchlo a komplexne zistiť konkrétnu zdravotnú situáciu pacienta. Pacient môže do občianskeho preukazu vložiť aj dôležité informácie, ďalšie termíny liečby alebo lieky, ktoré v súčasnosti užíva. Karta okrem toho obsahuje aj informácie na webových stránkach s ďalšími aktuálnymi a užitočnými informáciami pre lekárov a pacientov. ID pacienta môžete získať na požiadanie od ošetrujúceho hematológa alebo onkológa.

Informačná brožúra siete Competence Network Leukemia