Akútna pankreatitída
Akútna pankreatitída
- | Tlačiť
→ Definícia: V akútna pankreatitída ide o akútny zápal pankreasu v dôsledku autolýzy. Dôsledkom môže byť strata endokrinnej alebo exokrinnej funkcie (pozri tiež Anatómia pankreasu ).
→ Epidemiológia: Výskyt v Európe je 10 - 20/100 000 obyvateľov ročne (a trend sa zvyšuje). Vrchol prejavu u mužov je vo veku od 30 do 40 rokov. Roky života pre ženy vo veku od 50 do 60 rokov Vek.
→ Etiológia:
→ I: Ochorenie žlčových ciest : Vo forme akútnej žlčovej pankreatitídy je najbežnejšia forma v 55% prípadov. Tie obsahujú:
→ 1) Cholecysto- alebo cholecholitiáza tiež
→ 2) Stenózy papily Vateri.
→ II: Zneužívanie alkoholu : Je zistiteľný v 35% prípadov.
→ III: Idiopatické ako diagnóza vylúčenia.
→ IV: Viac Ursa chen : Sú zriedkavé; tie obsahujú:
→ Patogenéza:
→ I: Príčinou akútnej pankreatitídy je autotrávenie uvoľňovaním aktivovaných pankreatických enzýmov.
→ II: Na začiatku je edematózny opuch pankreasu na 2–3-násobok pôvodnej veľkosti.
→ III: V dôsledku poškodenia buniek sa uvoľňujú enzýmy (napr. Trypsín, chymotrypsín, elastáza, pankreatická lipáza, amyláza, ribonukleázy).
→ IV: Keď sa zápalový proces rozšíri do peripankreatického tukového tkaniva, vzniká tavením kolikatívna nekróza.
→ V: Uvoľnená lipáza iniciuje zmydelnenie mastných kyselín pomocou vápnika (= rozstrekovanie vápna).
→ VI: Ako choroba postupuje, hemoragicko-nekrotizujúca pankreatitída sa môže prejaviť v priebehu expanzie nekrózy.
→ Klasifikácia: Akútna pankreatitída je rozdelená do 3 etáp podľa závažnosti:
→ Ja: Závažnosť 1 : Akútna intersticiálna edematózna kreatitída. Existuje v 80 - 85% prípadov a má úmrtnosť 0%.
→ II: Závažnosť 2 : Akútna čiastočná nekrotizujúca pankreatitída sa spolu s celkovou nekrózou prejaví v 15 - 20% prípadov. Úmrtnosť je> 15%.
→ III: Závažnosť 3 : Akútna nekrotizujúca pankreatitída s celkovou nekrózou. Tu je letalita> 50%.
→ Poliklinika:
→ I: Hlavným príznakom je náhla prudká bolesť, ktorá vyžaruje do chrbta v tvare pásu.
→ II: Gastrointestinálne : Nevoľnosť, zvracanie, elastické napätie brucha (= gumené brucho), meteorizmus, pravdepodobne subileus, Ascites, Žltačka (najmä ak máte ochorenie žlčových kameňov).
→ III: Kardio-pľúcne : Tachykardia, arteriálna hypotenzia s rizikom prejavov šoku a možného rozvoja jedného Pleurálny výpotok (vľavo> vpravo).
→ IV: Ďalej Príznaky : Sú okrem iného horúčka, sčervenanie tváre (= Ru beoi faciei), oligúria, anúria, encefalopatia
→ Klinicky významné: Prognóza je nepriaznivá, nasledujúce príznaky sú príznakmi hemoragicko-nekrotizujúcej pankreatitídy:
→ A) Cullen- znak : Zriedkavo s periumbilikálnym krvácaním.
→ B) Šedá značka Turner : Krvácanie v oblasti bokov.
→ C) Značka Fox: Krvácanie v oblasti slabín.
→ Komplikácie:
→ I: Miestne :
→ 1) Bakteriálna infekcia nekrózy pankreasu s vývojom septických komplikácií a rizikom zlyhania viacerých orgánov.
→ 3) Cievna erózia so silným gastrointestinálnym krvácaním,
→ 4) Prienik do susedných orgánov a následná tvorba črevných fistúl.
→ II: Systémový :
→ 1) Obehový šok,
→ 3) Pľúcna nedostatočnosť a ARDS,
→ 5) Cukrovka.
→ Diagnóza:
→ I: Anamnéza/klinické vyšetrenie ung : Anamnéza akútnych, prudkých bolestí brucha v tvare pásu, horúčky, nevoľnosti, vracania, zneužívania alkoholu, žlčových kameňov. Gumené bruško citlivé na tlak, pravdepodobne značky Cullen a Gray-Turner atď.
→ II: laboratórium :
→ 1) Diagnostika pankreatických enzýmov : Stanovenie lipázy (elastázy) a amylázy i.S.
→ Klinicky významné:
→ A) Lipáza je špecifická pre pankreas a pankreatitída je dôkazom trojnásobného zvýšenia enzýmu nad hornú hranicu normálu.
→ B) Pretože amyláza má rôzne izoenzýmy, napríklad slinnú amylázu, ktorá tvorí najväčší podiel z celkovej koncentrácie amylázy, nie je špecifická pre pankreas. Hyperamylazémiu možno nájsť aj pri parotitíde, akútnom bruchu a obličkovej nedostatočnosti.
→ C) Závažnosť pankreatitídy nesúvisí s nárastom hladiny enzýmu, skôr s parametrami CRP (> 15 mg/dl) alebo vápnikom (
→ 2) Biliárna pankreatitída : S nárastom v Cholestáza - Parametre ako AP, LAP, yGT a priamy bilirubín.
→ 3) Ostatné parametre : (tiež na kontrolu pokroku) sú krvný obraz, elektrolyty (najmä tiež Hypokalciémia, Zistenia EKG hypokalciémia, atď.), stav zrážania, hladina cukru v krvi, celkové bielkoviny, acidobázická rovnováha, močové látky.
→ Klinicky významné:
→ A) CRP : Predstavuje parameter závažnosti a označuje nekrotizujúcu pankreatitídu v prípade perzistencie alebo recidívy.
→ B) Ransonovo skóre : Používa sa na hodnotenie prognózy akútnej pankreatitídy a zahŕňa nasledujúce parametre:
→ III: Zobrazovacie postupy :
→ 1) Sonografia phie :
→ A) Prejav akútnej pankreatitídy je často sťažený v dôsledku žalúdočného reflexu alebo atónie čreva (= meteorizmus).
→ B) V prípade edematóznej pankreatitídy je možné identifikovať výrazne zväčšený, nevýrazne ohraničený, nehomogénny pankreas, pravdepodobne s malým okrajom tekutiny.
→ C) Nekrotizujúca pankreatitída je charakterizovaná dôkazmi oblastí hypoechoickej nekrózy.
→ D) Ďalej sú to okrem iného abscesy, Pseu docysty, Žlčové kamene (biliárna pankreatitída) alebo a Ascites reprezentovateľný.
→ 2) rentgen :
→ A) brucho prehľadový záznam : S možnými dôkazmi kalcifikácie pankreasu (= chronická pankreatitída ), Žlčové kamene, vzduchom plnené črevné rezy s subileus alebo otvorené s perforáciou.
→ B) Rentgén hrude : Prípadne zastúpenie a Pleurálny výpotok (väčšinou vľavo), taniere- Atelektáza alebo bazal zápal pľúc .
→ 3) CT : Pre presné znázornenie orgánovej štruktúry.
→ 4) ERCP : Ak existuje podozrenie na biliárnu genézu, pravdepodobne so súčasnou papilómiou.
→ 5) Biopsia jemnou ihlou : (Sonografia alebo kontrola pomocou CT): S cytológiou (detekcia nekrotických buniek) a bakteriológiou (pre E. Coli, Enterococci, Klebsiella atď.) Aplikuje sa pri podozrení na nekrózu.
→ Klinicky významné:
→ A) Hladina pankreatickej amylázy/lipázy nesúvisí so závažnosťou alebo prognózou pankreatitídy.
→ B) Nasledujúce slová hovoria o závažnom priebehu pankreatitídy (= nekrotizujúca pankreatitída):
→ 1) Zvýšenie reaktívneho C proteínu (> 150mg/l),
→ 2) Zvýšenie LDH (> 350U/l),
→ C) Laboratórne zmeny v nasledujúcich parametroch (zvýšenie LAP, AP, yGT a priameho bilirubínu) naznačujú biliárnu pankreatitídu.
→ Odlišná diagnóza: Je potrebné rozlišovať najmä:
→ II: Srdcovo-cievne ochorenia : Aortas aneuryzma, Pľúcna embólia a hlavne zadny infarkt.
→ III: Iné príčiny: Akútna pankreatitída spôsobená:
→ 1) Systémové choroby ako Sarkoid a SLE atď.
→ 2) Takéto metabolické choroby cystická fibróza, Atď.
→ Klinicky významné: Infarkt myokardu aj pankreatitída vykazujú podobné príznaky bolesti, šokových prejavov, ale aj zmien EKG (napr. Príznaky poškodenia vonkajšej steny s terminálnou T-negativitou), takže na diferenciálnu diagnostiku sa používajú enzýmy lipáza, troponín I a T.
→ III: Iné choroby : Známky pseudoperitonitídy v pre-/kóme diabetickej, Addisonova kríza ako aj ďalšie choroby, ako je rotácia stonky ovariálnej cysty, mimomaternicové tehotenstvo, ale aj intoxikácie (napr. intoxikácia liekom), akútne zlyhanie obličiek, Atď.
→ Terapia:
→ I: Všeobecné opatrenia : Intenzívne lekárske sledovanie pacienta na lôžku a abstinencie od jedla a tekutín, ako aj dôkladné sledovanie:
→ 1) Cardiovascula : Pulz, RR, CVP, dýchanie.
→ 2) Vyšetrenie brucha : Rozsah bolesti, palpácia brucha, auskultácia (zvuky čriev), sonografia brucha, ak sa klinický obraz zhorší, CT brucha.
→ 3) Rovnováha tekutín, kontrola funkcie obličiek (kreatinín, močovina) a elektrolyty (Ca 2+, K +, Na +).
→ 4) Laboratórne chemické parametre : CRP, lipáza, krvný obraz, HK, glukóza, stav koagulácie (INR/Quick, pTT), parametre cholestázy AP, LAP, yGT, priamy bilirubín, analýza krvných plynov ( Obrázok: Štandardné hodnoty analýzy krvných plynov ), Atď.
→ II: Parenterálna substitúcia elektrolytom/objemom nosť : Pretože pri akútnej pankreatitíde často existuje extrémna hypovolémia, používa sa objemový prísun 4 - 10 l (ZVDsoll 4 - 12 cm H2O).
→ Klinicky významné:
→ A) Pri veľkom objeme substitúcie (> 4 l) je indikované podanie 500 ml 5% roztoku albumínu na 4 l.
→ B) Doteraz bola abstinencia od jedla až do oslobodenia od bolesti. Ukázalo sa však, že skorá strava alebo kŕmenie sondou (najneskôr 3. deň) zvyšuje intestinálnu celistvosť a znižuje translokáciu črevných baktérií (= zníženie rizika infekcie).
→ C) Diéta sa skladá z nízkotučných jedál, môže byť indikované podávanie enzýmových prípravkov.
→ III: analgézia : Mnoho opiátov je kontraindikovaných kvôli papilárnemu spazmu.
→ 1) Mierny pankreas tis : Metamizol (Novalgin) p.o. alebo ako krátka infúzia; Jedna dávka 500 - 1 000 mg až max. 6 000 mg/deň.
→ 2) Závažná pankreatitída : Petidín (dolantín) s.c. alebo i.v. s jednou dávkou 50-100mg každé 4 až 6 hodín, maximálne do 500mg/d.
→ IV: Ďalšie opatrenia :
→ 1) Na profylaxiu stresových vredov pri podávaní PPI, na profylaxiu tromboembolizmu kompresné pančuchy a Nízka dávka heparínu .
→ 2) Antibiotická terapia : Indikácie zahŕňajú sepsu, infikovanú nekrózu, pseudocysty alebo abscesy. Dôležitými antibiotikami sú karbapenémy, napr. Imipeném 3x500mg i.v., alternatívne ciprofloxacín 2x200mg/deň i.v. v kombinácii s metronidazolom najmenej 7 - 10 dní.
→ 3) Terapia komplikácií :
→ A) Možná substitúcia vápnika Hypokalciémia alebo tetanie.
→ B) Liečba akútneho zlyhania obličiek substitúciou tekutín, zvyšovanie diurézy s Furosemid (250 mg i.v.), v prípade potreby hemodialýza.
→ C) Liečba respiračnej nedostatočnosti pomocou dôkladného monitorovania BGA ( Obrázok: Štandardné hodnoty analýzy krvných plynov ), Aplikácia kyslíka a prípadne riadené vetranie.
→ E) Liečba paralytického ilea.
→ IV: Intervenčná terapia : Je indikovaný pri biliárnej pankreatitíde. ERCP sa vykonáva s postupnou extrakciou kameňa a prípadne s papilómiou.
→ V: Operatívna terapia : Indikácie sú žlčová alebo akútna nekrotizujúca pankreatitída:
→ 1) Biliárna pankreatitída : Cholecystektómia po ústupe akútnych príznakov, zvyčajne po 2 - 4 dňoch.
→ 2) Nekrotizujúca pankreatitída : Jemná nekrosektómia alebo revízia pankreasu sa zvyčajne kombinujú s otvoreným výplachom. Chirurgický zákrok by sa mal vykonať okolo 10. dňa, pretože v tomto okamihu sú oblasti nekrózy nemaskované a nehrozí riziko infekcie (významne sa zvyšuje iba okolo 14. dňa).
→ Predpoveď:
→ I: Medzi prognosticky nepriaznivé faktory patrí zvýšenie CRP a LDH, ako aj vývojové alebo progresívne Hypokalciémia .
→ II: V závislosti od závažnosti akútnej pankreatitídy môže byť riziko úmrtia oveľa viac ako 50%.
→ III: Nie je neobvyklé, že sa vyvinie chronická forma, najmä pri pankreatitíde vyvolanej alkoholom alebo tu pri diéte.
→ Prevencia relapsu: Dôraz sa kladie na odstránenie príčiny. Tie obsahujú:
→ I: Abstinencia od alkoholu,
→ II: Adekvátna liečba hypertriglyceridémie a des Hyperparatyreóza,
→ III: Ukončenie liečby pankreatickými liekmi a
→ IV: Rehabilitácia žlčovodov.