Akútna postkaustická ezofagitída

Akútna postkaustická ezofagitída je to spôsobené nedobrovoľným alebo dobrovoľným požitím niektorých silné žieravé látky (lúh sodný, kyselina sírová, chlorid ortuťnatý). Alkálie, menovite hydroxid sodný, hydroxid draselný, sú pre sliznicu pažeráka leptavejšie ako kyseliny a majú vyššiu a rýchlejšiu penetráciu do tkaniva.

Tieto látky spôsobujú:

skvapalňujúca nekróza
silný zápal
zmydelnenie vrstiev steny pažeráka
vaskulárna trombóza
bakteriálna kolonizácia.

Tekuté žieraviny sa ľahšie prehĺtajú a spôsobujú vážne poškodenie celej dĺžky pažeráka.

Pacient má bezprostredne po požití silné bolesti s bukofaryngeálnou, retrosternálnou a epigastrickou lokalizáciou, dysfágiou, nadmerným slinením, bledosťou a horúčkou. Vyšetrenie pacienta odhalí vredovo-nekrotické lézie lokalizované v ústnej dutine, hypersaliváciu a v závažných prípadoch šok.

Povrchové lézie sa hoja bez následkov, zatiaľ čo transmurálne lézie majú závažný vývoj, ktorý vedie k komplikáciám a silným stenózam.

komplikácie sú:

perforácia v mediastíne, dýchacích cestách a peritoneálnej dutine
pľúcny absces
akútny pľúcny edém
tesné stenózy pažeráka vedúce k kachexii
karcinóm pažeráka
Diseminovaná intravaskulárna koagulácia.

prognóza je rezervované, okamžite aj neskoro.
Lúhová intoxikácia je lekárska pohotovosť, ktorá si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Liečba zahŕňa: dýchavičnosť, prednizón na prevenciu stenóz, antagonisty receptorov histamínu a dilatácie pažeráka.
Chirurgická liečba je indikovaná pri stenóznych nálezoch rezistentných na rozšírenie, ako aj pri endoskopických nálezoch rozsiahlej nekrózy.

Patogenéza a príčiny

Žieravé chemikálie spôsobiť poškodenie tkaniva zmenou ionizovaného stavu a molekulárnej štruktúry a porušením kovalentných väzieb. Vo vodných roztokoch vodíkový ión vyvoláva hlavné toxické účinky pre väčšinu kyselín, zatiaľ čo hydroxidový ión má podobné účinky pre alkalické látky.

Alkalické požitie spôsobuje poškodenie tkanív prostredníctvom skvapalňujúcej nekrózy, čo je proces, ktorý zahŕňa zmydelnenie tukov a solubilizáciu bielkovín. Bunková smrť je výsledkom emulgácie a prasknutia bunkovej membrány. Hydroxidový ión v alkalických látkach reaguje s kolagénom v tkanive a spôsobuje ich edém. Malé krvné cievy trombujú, a tým zvyšujú lokálnu produkciu tepla.
K vážnemu zraneniu dôjde okamžite po požití alkálií, niekoľko minút po kontakte. Najviac postihnuté sú tkanivá, ktoré prichádzajú do prvého kontaktu s látkou, šupinaté epiteliálne vrstvy orofaryngu, hypofaryngu a pažeráka. Pažerák je najčastejšie postihnutým orgánom. Edém tkaniva sa vyvíja okamžite, pretrváva 48 hodín a môže postupovať dostatočne dlho na to, aby spôsobil zlyhanie dýchania.
Počas nasledujúcich 2 - 4 týždňov sa pôvodne vytvorené jazvy utiahnu a pretvoria a vytvoria stenózy a striktúry. Povrchové popáleniny spôsobujú striktúry v menej ako 1% prípadov, zatiaľ čo hlboké popáleniny v 100%, dokonca aj perforácia pažeráka.

Príjem kyselín produkuje poškodenie tkaniva koagulačnou nekrózou s vysušením a denaturáciou povrchových bielkovín tkaniva s tvorbou eschary alebo koagula. Tento rebrík chráni podkladové tkanivá. V porovnaní s alkalickým požitím je žalúdok najviac postihnutým orgánom v príjme kyselín. Expozícia tenkého čreva sa vyskytuje v 20% prípadov. Zvracanie je vyvolané pylorickým a antrálnym kŕčom.
Eschar sa oddelí za 3-4 dni a granulačné tkanivo formuje defekt. Perforácia sa môže vyskytnúť počas 3. alebo 4. dňa. Môže sa vyskytnúť žalúdočná obštrukcia ako kontraktúra eschary po dobu 2 - 4 týždňov. Medzi akútne komplikácie patrí perforácia žalúdka a čreva a horné zažívacie krvácanie.

PRÍČINA

príznaky a symptómy

Pacienti, ktorí požijú žieravé látky, sa môžu stretnúť s rôznymi klinickými stavmi, od symptomatickej až po úprimnú toxicitu s viscerálnou perforáciou. Môže byť prítomné závažné respiračné zlyhanie s nutnosťou urgentnej tracheostómie.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

pri testovaní pH požitej látky ukazuje pH nižšie ako 2 alebo viac ako 1,25 zvýšené riziko poškodenia tkaniva; pH, ktoré nespadá do týchto limitov, nie je pre telo škodlivé
testovanie pH v slinách pre prípady, keď nie je látka známa
hemoleukogram, elektrolyty, hladina kratinínu
pečeňové testy
rozbor moču
skupina a krv Rh v prípade závažnej indikácie hematemézy a transfúzie
hladiny aspirínu a acetaminofénu u každého pacienta, ktorý sa pokúsil o samovraždu
pri požití kyseliny fluorovodíkovej sú potrebné hladiny Ca v krvi, aby sa zabránilo zástave srdca v dôsledku hypokalciémie.

Zobrazovacie štúdie

Odlišná diagnóza

epiglotitída
anafylaxia
laringotraheobronsita
gastroenteritída
bakteriálna pneumónia
otrava rastlinami.

Liečba

Otrava žieravinou predstavuje lekársku pohotovosť čo si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Funkcia dýchania bude zabezpečená primeranou ventiláciou a v prípade potreby bude vykonaná endotracheálna intubácia a tracheostómia.
Venuje sa venózny prístup pre hydroelektrolytické vyváženie a kontrolu nárazov.
Začne sa parenterálna výživa a ukončí sa perorálne kŕmenie.
Neutralizácii žieraviny sa zabráni podaním kyslého roztoku v prípade alkalickej intoxikácie a naopak alkalickým roztokom v prípade intoxikácie kyslou látkou, pretože neutralizačná reakcia vedie k teplu, ktoré zhoršuje popáleniny.
Výplach žalúdka by mal byť zakázaný, pretože môže dôjsť k zriedeniu toxickej látky, ktoré môže viesť k rozšíreniu popálenín.
Zabráňte zvracaniu, pretože existuje riziko vdýchnutia látky do dýchacích ciest. Cez zvracanie prichádza žieravá látka opäť do styku s pažerákom, čo tiež vedie k rozšíreniu popálenín alebo dokonca k perforácii.
Trauma z pažeráka sa zabráni inštaláciou žalúdočnej sondy.

V prípadoch s hlboké a transmurálne popáleniny proti bakteriálnej infekcii sa bude bojovať podávaním širokospektrálnych antibiotík po dobu 7-10 dní. Uvádzané antibiotiká sú: ceftriaxón, ampicilín a sulbaktám.

Pre prevencia stenóz pažeráka liečba prednizónom v dávkach 60 - 80 mg/deň počas 2 - 3 týždňov bude indikovaná s postupným znižovaním dávok v priebehu nasledujúcich 6 týždňov. Liečba kortikosteroidmi je tiež indikovaná ako urgentný stav pri akútnom supraglotickom edéme.
Budú podávaní antagonisti receptora histamínu H2 a sukralfát v suspenzii.
Boli vyskúšané lieky, ktoré inhibujú syntézu kolagénu, a to: penicilamín, E-aminoproprionitril.

Dilatácie pažeráka odporúčané pri postkaustických stenózach pažeráka 3 - 4 týždne po požití.

Chirurgická liečba - chirurgická resekcia je indikovaná pri stenózach rezistentných na dilatáciu, ako aj pri endoskopických nálezoch rozsiahlej nekrózy.

prognóza

Prognóza je priamo úmerné stupňu poškodenia tkaniva, ktorá závisí od doby expozície a fyzikálnych vlastností žieraviny. Patria sem pH, objem a koncentrácia činidla; jeho schopnosť preniknúť do tkanív a titrovateľná rezerva. Titrovateľná rezerva je termín, ktorý odráža množstvo tkaniva potrebné na neutralizáciu daného množstva látky.

Niektoré látky majú tú vlastnosť, že určujú systémovú toxicitu, ktorá nepriaznivo ovplyvňuje prognózu. Sú to: fenoly, chlorečnan zinočnatý, chlorečnan ortuťový a fluorovodík.
Povrchové lézie sa hoja bez následkov, zatiaľ čo transmurálne lézie majú závažný vývoj s komplikáciami a silnými stenózami.
Prognóza je vyhradená, bezprostredné aj vzdialené.