Akútna trauma lebky a mozgu so stratou vedomia

Kóma po akútnom poranení hlavy

Firsching, Raimund

trauma

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Strata vedomia po poranení lebky a mozgu je vždy alarmujúcim zistením. V závislosti od typu poranenia môže byť rýchle ošetrenie život zachraňujúce. V Nemecku sa každý rok lieči asi štvrť milióna pacientov na vnútrolebečné poranenia. Odporúčania týkajúce sa liečby týchto pacientov sa musia neustále prispôsobovať súčasným poznatkom.

Metóda: Prehľad odporúčaní k liečbe, prognostické faktory a zistenia o príčine bezvedomia na základe aktuálneho usmernenia z roku 2015 k liečbe kraniocerebrálnej traumy u dospelých a na základe výberového literárneho rešerše PubMed o posttraumatickom bezvedomí.

Výsledky: Po zabezpečení vitálnych funkcií je metódou voľby na identifikáciu intrakraniálnych poranení vyžadujúcich okamžité ošetrenie počítačová tomografia lebky. Ak dôjde k rozsiahlemu intrakraniálnemu krvácaniu, je potrebné okamžite vykonať operáciu. Prognóza významne koreluje s vekom pacienta, trvaním bezvedomia, sprievodnými neurologickými príznakmi a lokalizáciou poškodenia mozgu. Po 24 hodinách pretrvávajúceho bezvedomia s ďalšími vedľajšími znakmi, jednostrannou zúžením zrenice alebo hemiparézou je letalita medzi 30 a 50%, s predĺžením synergizmu medzi 50 a 60% a s bilaterálnou zúžením zrenice viac ako 90%. Podľa súčasných neuropatologických a neuroradiologických správ sa dá organická príčina bezvedomia s najväčšou pravdepodobnosťou vysvetliť reverzibilnou alebo nezvratnou funkčnou poruchou mozgového kmeňa.

Záver: V prípade posttraumatického bezvedomia je potrebné z dôvodu nízkej tolerancie k ischémii a tlaku v mozgovom tkanive naliehavo objasniť, či je možné zlepšenie dosiahnuť odstránením hematómu alebo zmiernením kraniektómie.

Definícia bezvedomia

Pojmy bezvedomie a kóma sa používajú na medzinárodnej úrovni ako synonymum bez ohľadu na ich trvanie (5). Bezvedomie je definované ako neotrasiteľný stav bezvedomia seba a svojho okolia. Pretože stupnica kómy v Glasgowe (GCS) (6) navrhnutá v roku 1974 neformuluje presnú definíciu kómy, medzinárodný výbor pre neurotraumatológiu Svetovej federácie neurologických chirurgov navrhol nasledujúce príznaky ako definíciu klinických príznakov kómy.: Oči sa neotvárajú spontánne ani v reakcii na bolestivé podnety, pokyny sa nedodržiavajú. Možné sú spontánne pohyby. S prihliadnutím na príslušné neurologické poruchy sa rozlišujú štyri stupne závažnosti kómy (rámček 1) (7, 8). Pokiaľ ide o klasifikáciu GCS, táto definícia kómy znamená celkové skóre medzi 3 a 7.

Miesto nehody - predklinické ošetrenie

Prvé opatrenia prijaté na mieste nehody na ošetrenie zranenej osoby v bezvedomí slúžia na ochranu životných funkcií, obehu a dýchania. Je potrebné zastaviť zjavné krvácanie. Ak neurologické vyšetrenie potvrdí nález bezvedomia, všeobecne prevláda názor, že je urobená indikácia na intubáciu čo najskôr (4, 9, 10). To je odôvodnené praktickými skúsenosťami, že pri bezvedomí, poruchách prehĺtania a dýchania často dochádza k ohrozeniu dýchacích ciest vylučovaním, krvou alebo zvratkami. Nasledujúce neurologické vyšetrenie je základom pre ďalšie zákroky na klinike.

Samotný záznam neurologických nálezov na základe súčtu skóre Glasgow Coma Scale (GCS) nie je dostatočný. Okrem nálezu bezvedomia je potrebný záznam funkcií zrenice a bočné vyšetrenie motorických funkcií horných a dolných končatín. Musí sa zaznamenať nedostatok spontánnych pohybov, reakcia na bolestivé podnety a prípadne výskyt flexií a extenzií. Tieto objavy majú zásadný význam, pretože môžu poskytnúť dôležité informácie o neskorších diferenciálnych diagnostických úvahách pri poraneniach mozgu a miechy. Diferenciálna diagnostika posttraumatickej kómy zahrnuje intoxikáciu, endokrinné, metabolické a hypoxické príčiny, mozgové krvácanie atď. (4).

Preprava pacienta v bezvedomí

Ošetrenie obete v bezvedomí v nemocnici

Metódou voľby na identifikáciu intrakraniálneho poranenia je CT lebky. Pretože mnohopočetné poranenia v posttraumatickom bezvedomí nemožno až na pár výnimiek bezpečne vylúčiť, z praktických dôvodov sa odporúča špirálové CT vyšetrenie celého tela (4). Získavanie údajov z tohto vyšetrenia teraz trvá kratšie ako príprava konvenčných röntgenových lúčov.

Oneskorenie CT obrazu je odôvodnené iba akútnym narušením životných funkcií, obehu alebo dýchania vyžadujúcim liečbu. Viaceré poranenia by sa mali liečiť interdisciplinárnym spôsobom, ak je to potrebné súčasne, ak je to potrebné, ak je to potrebné.

Podľa súčasného vyhodnotenia literatúry nebol preukázaný užitočný účinok ďalšej liečby drogami v bezvedomí sedatívami alebo liekmi znižujúcimi intrakraniálny tlak na výsledok liečby. Podľa niektorých názorov (17) viedlo barbiturátové kóma k lepším celkovým výsledkom liečby; v komplexnej analýze (18) nebolo možné preukázať zlepšenie výsledkov liečby. Z praktických dôvodov môže byť naďalej potrebné sedovanie, aby sa zabezpečilo vetranie.

Monitorovanie intrakraniálneho tlaku sondami intrakraniálneho tlaku môže byť užitočné ako systém včasného varovania v prípade zvýšenia hodnôt intrakraniálneho tlaku a pomocou - intraventrikulárnych sond - tiež prispieva k zníženiu tlaku vypúšťaním alkoholu. Zabezpečenie cerebrálneho perfúzneho tlaku (CPP), ktoré sa počíta z rozdielu medzi priemerným krvným tlakom a intrakraniálnym tlakom, sa dosahuje skôr vyhýbaním sa poklesom krvného tlaku ako znižovaním intrakraniálneho tlaku pomocou liekov. Zníženie intrakraniálneho tlaku pomocou liekov je v kritických oblastiach často nedostatočné.

Lepšie výsledky liečby pri liečbe kontrolovanej intrakraniálnym tlakom alebo meraním perfúzneho tlaku mozgu zatiaľ neboli preukázané v porovnaní so samotným klinickým neurologickým monitorovaním bez zaznamenania intrakraniálneho tlaku alebo cerebrálneho perfúzneho tlaku (19–21). Existuje jednomyseľná dohoda, že akékoľvek vnútrolebečné krvácanie, ktoré zaberá priestor, by malo byť okamžite operované (4). V prípade frontobazálnych poranení mozgovomiechového moku a penetračných poranení sa indikácia chirurgického zákroku posúva v závislosti od neurologických nálezov, pretože akútny opuch mozgu a včasná operácia sú spojené so zvýšeným rizikom. Najefektívnejšou metódou na zníženie zvýšeného intrakraniálneho tlaku je zmiernenie kraniektómie (22). Aj keď je prínos tejto metódy pre výsledok liečby sporný, poruchy hojenia rán nie sú po reimplantácii neobvyklé, existujú však presvedčivé individuálne pozorovania.

Liečba iných než životne dôležitých sprievodných poranení by sa mala odložiť, kým sa pacient javí celkovo ako dostatočne stabilný (23). Liečba podchladenia po traumách lebky a mozgu bola opakovane predmetom vedeckého výskumu už päť desaťročí, ale zatiaľ sa nedokázala presvedčivo etablovať (24, e1). Účinnosť hyperbarickej kyslíkovej terapie tiež ešte nebola preukázaná (e2).

Prognóza posttraumatického bezvedomia

V ranej fáze po traume lebky a mozgu je prebudenie z kómy rovnako nepredvídateľné ako náhle zvýšenie straty vedomia až do kómy. Prognóza za prvých 24 hodín je teda z klinického hľadiska zvyčajne neistá. Medzinárodne používaná včasná klasifikácia poškodenia mozgu už na mieste nehody alebo po rôznych počiatočných obdobiach, ako je 6, 12 alebo 24 hodín po nehode, na ľahkú, strednú a ťažkú ​​lebečnú traumu mozgu na základe sumarizovaných bodov GCS nedostatočne koreluje s prognózou a má sa preto v praxi neosvedčila (25, 26). Bežné rozdelenie v Nemecku na kraniocerebrálne traumatické stupne I, II, III (27) sa týka trvania posttraumatických porúch: stupeň I s ústupom príznakov do 4 dní, stupeň II s neurologickými poruchami trvajúcimi až 3 týždne, Stupeň III s príznakmi trvajúcimi viac ako 3 týždne. Táto klasifikácia závažnosti sa ukázala ako prognosticky relevantná, najmä na predpovedanie schopnosti pracovať znova, ale je možné ju použiť iba spätne a nie v akútnej fáze.

Prognóza posttraumatickej kómy významne koreluje počas prvých 24 hodín s ďalšími neurologickými poruchami. Ak neexistujú žiadne ďalšie funkčné poruchy, letalita sa pohybuje okolo 5–10%, s jednostrannou tuhosťou zrenice 30–50%, s extenzívnym synergizmom 50–60% a s bilaterálnou zúžením zrenice viac ako 90% (11). Trvanie kómy je možné presne určiť, iba ak sa sedatíva podávajú iba v dávke nevyhnutnej na toleranciu ventilácie. Podľa toho dlhodobé štúdie preukázali mieru prežitia 5% u 20-ročného človeka, ktorý bol v bezvedomí 18 dní, zatiaľ čo 5% miera prežitia u 75-ročného človeka bola iba 5 dní bezvedomia. Vek (e3) a trvanie bezvedomia majú preto zásadný prognostický význam. Osoba v bezvedomí, ktorá získa späť vedomie po odstránení epidurálneho hematómu, má oveľa lepšiu prognózu ako pri pretrvávajúcej kóme.

Pre prognostický význam CT nálezov po poranení mozgu a lebky bola použitá klasifikácia Marshall et al. Navrhované v roku 1991 (e4) (tabuľka). Avšak táto korelácia nálezov CT s výsledkom liečby nemôže byť jasne identifikovaná u poranenej osoby v bezvedomí (obrázok 1). Rozsah kontúzií, ktoré je možné vizualizovať v CT, tiež nepreukázal jasnú koreláciu s prognózou (28, 29).