Akútne zlyhanie obličiek - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Akútna renálna insuficiencia je spojená so zvýšením parametrov retencie obličiek a znížením vylučovania moču. Rýchly pokles funkcie obličiek je v zásade reverzibilný.

Akútne zlyhanie obličiek: prehľad

definícia

Akútna renálna insuficiencia je definovaná ako náhle, hlavne reverzibilné zhoršenie funkcie obličiek s poklesom rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) a zvyčajne anúriou.

Akútne zlyhanie obličiek sa vyskytuje, ak je splnené aspoň jedno z nasledujúcich kritérií:

Zvýšenie sérového kreatinínu najmenej o 0,3 mg/dl (26,5 μmol/l) do 48 hodín alebo
Kreatinín v sére sa zvyšuje na najmenej 1,5-násobok známej alebo predpokladanej východiskovej hodnoty do 7 dní alebo
Zníženie vylučovania moču na menej ako 0,5 ml/kg telesnej hmotnosti/hodinu po dobu najmenej 6 hodín.

Stupne závažnosti

Pri klasifikácii akútneho zlyhania obličiek sa rozlišujú tri stupne závažnosti podľa klasifikácie KDIGO (ochorenie obličiek: zlepšenie globálnych výsledkov) (stupeň 1, najnižší, stupeň 3, najťažší). Klasifikácia je založená na sérovom kreatiníne, odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie a výdaji moču.

Epidemiológia

Akútne zlyhanie obličiek vykazuje incidenciu okolo 2 000 - 3 000/milión obyvateľov. Najmä starší ľudia a malé deti sa môžu rýchlo dehydratovať (napr. Ako súčasť infekcií alebo nadmerného potenia), a preto im hrozí akútna obličková nedostatočnosť. Približne 5% pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti trpí akútnym zlyhaním obličiek.

príčiny

Rozlišuje sa medzi prerenálnym zlyhaním obličiek v dôsledku skutočnej nedostatočnej perfúzie (60% prípadov) a intrarenálnym zlyhaním obličiek, ktoré je založené na priamom poškodení obličiek (asi 35% prípadov), a postrenálnym zlyhaním obličiek (5% prípadov).

Prerenálne zlyhanie obličiek

Prerenálne zlyhanie obličiek je založené na zníženej perfúzii obličiek, ktorá môže vzniknúť napríklad v dôsledku nedostatočného príjmu tekutín, ale aj zvýšenej straty tekutín, napríklad v súvislosti s krvácaním, vracaním/hnačkami, akútnou pankreatitídou alebo užívaním diuretík. Rovnako znížený objem cirkulujúcej krvi alebo pokles arteriálneho krvného tlaku v súvislosti so srdcovým zlyhaním, šokom, sepsou, nefrotickým syndrómom alebo cirhózou pečene môžu viesť k prerenálnemu zlyhaniu obličiek.

Intrarenálne zlyhanie obličiek

Intrarenálne zlyhanie obličiek môže byť dôsledkom akútnej tubulárnej nekrózy. Môže to byť ischemické, ale tiež toxické pre liečivá (napríklad aminoglykozidy, NSAID alebo kontrastné látky). Zlyhanie obličiek môže tiež spôsobiť pigmentová nefropatia, napríklad hemoglobinúria spôsobená hemolýzou. Ďalšími príkladmi spúšťacích mechanizmov pre intrarenálne zlyhanie obličiek môžu byť stenózy renálnych artérií, infarkty obličiek alebo dokonca disekcie aorty.

Postrenálne zlyhanie obličiek

Prekážky v močení môžu tiež viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. Príklady obštrukcie toku sú obličkové kamene, nádory, ale aj benígna hyperplázia prostaty.

Rizikové faktory

Rizikovými faktormi pre vznik akútnej obličkovej nedostatočnosti sú vysoký vek, už existujúca obličková nedostatočnosť a/alebo proteinúria a prítomnosť cukrovky.

Patogenéza

Patofyziologicky sa rozlišuje medzi prerenálnym (intra-) obličkovým a postrenálnym zlyhaním obličiek.

Prerenálne zlyhanie obličiek

Prerenálne zlyhanie obličiek je dôsledkom zníženia objemu krvi. Renálna perfúzia a následne glomerulárna filtrácia klesá. Sekundárne dochádza k ischemickému poškodeniu nefrónov.

Aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS), uvoľňovanie katecholamínov a zvýšené uvoľňovanie ADH má za následok retenciu vody a sodíka s cieľom kompenzovať existujúcu hypovolémiu.

Intrarenálne zlyhanie obličiek

Pri intrarenálnom zlyhaní obličiek dochádza k primárnemu poškodeniu nefrónov. Súčasťou tohto poškodenia je tubulárna nekróza.

Postrenálne zlyhanie obličiek

V rámci postrenálneho zlyhania obličiek dochádza k prekážkam v močových cestách. Vyskytuje sa anúria a tlak sa zvyšuje nad prekážkou odtoku. Prietok krvi do obličky je znížený.

Príznaky

Počiatočné štádium akútnej renálnej insuficiencie je zvyčajne bez príznakov.

Medzi skoré príznaky akútneho zlyhania obličiek patrí zadržiavanie vody, napríklad vo forme opuchov a zvýšeného krvného tlaku.
Medzi príznaky, ktoré sa prejavia neskôr, patria únava, znížená schopnosť sústrediť sa, strata chuti do jedla, nevoľnosť alebo svrbenie.
Hlavným príznakom ochorenia je oligúria alebo anúria. Možné sú ale aj polyurické alebo dokonca normurické kurzy.

Pri postrenálnej a pravdepodobne aj obličkovej genéze zlyhania obličiek sa môžu vyskytnúť aj bolesti bokov. Pacienti majú zvýšené riziko infekcie. Sú častou príčinou smrteľného priebehu ochorenia.

Komplikácie akútneho zlyhania obličiek

V súvislosti s akútnym zlyhaním obličiek môžu vzniknúť rôzne komplikácie. Ide napríklad o výskyt pľúcneho edému, pľúcneho výpotku alebo zlyhania ľavého srdca. Môže sa tiež vyvinúť ARDS (syndróm akútnej respiračnej tiesne).

Uvoľňovanie hormónu súvisiaceho so stresom navyše zvyšuje tendenciu k gastrointestinálnemu krvácaniu. Môže tiež dôjsť k rozvoju mozgového edému so záchvatmi a zníženou bdelosťou. Môže sa vyskytnúť aj uremická intoxikácia a metabolická acidóza.

Diagnóza

Diagnóza akútneho zlyhania obličiek je založená na sérovom kreatiníne a množstve vylúčeného moču. Diagnóza je často náhodným nálezom. Potom by sa mala určiť závažnosť akútneho zlyhania obličiek. Je dôležité určiť príčinu akútneho zlyhania obličiek nasledovne.

anamnese

Podrobná anamnéza by mala brať do úvahy nasledujúce body:

Strata tekutín v minulosti alebo prítomnosť hypertenzie (napr. Hnačka, chirurgický zákrok, sepsa, krvácanie).
Anamnéza liekov (je potrebné sa informovať najmä o užívaní nefrotoxických liekov)
predchádzajúca aplikácia kontrastnej látky
Ďalšie diagnózy pacienta (najmä choroby ľahkého reťazca, rabdomyolýza, močové kamene)
už existujúce chronické zlyhanie obličiek
Príznaky vaskulitídy, glomerulonefritídy a kolagenózy

Fyzikálne vyšetrenie a vitálne funkcie

Po absolvovaní anamnézy by sa malo vykonať fyzikálne vyšetrenie vrátane merania vitálnych parametrov. Osobitná pozornosť by sa mala venovať známkam zníženého objemu cirkulujúcej krvi (napr. Arteriálna hypotenzia, znížená náplň krčných žíl). Môžu sa tiež vyskytnúť príznaky nadmernej hydratácie v dôsledku zmenenej vylučovacej funkcie. Patria sem najmä prítomnosť edému, upchatie krčných žíl a arteriálna hypertenzia.

Laboratórne vyšetrenie

Je potrebné odobrať aj vzorku krvi. Laboratórna analýza by mala ako štandardné parametre obsahovať kreatinín a močovinu v sére. V prípade potreby je možné stanoviť cystatín C. Mal by sa tiež urobiť krvný obraz, napríklad na diagnostiku príznakov hemolytickej anémie alebo sepsy. Mali by sa tiež určiť hladiny draslíka a sodíka. Analýza venóznych krvných plynov typicky odhaľuje prítomnosť hyperkaliémie a metabolickej acidózy pri akútnom zlyhaní obličiek.

Stanovenie autoprotilátok ako ANA, ANCA, dsDNA, anti-GBM protilátky môže byť užitočné pri diagnostike príčiny zlyhania obličiek. Ďalšie laboratórne parametre, ktoré by sa mali stanoviť, sú kreatinínkináza pri podozrení na rabdomyolýzu, LDH pri anémii a lipáza/amyláza pri diagnostikovaní pankreatitídy. Tiež by sa mala vykonať krvná kultivácia na vyšetrenie otázky sepsy.

Stav moču

Stav moču postihnutých by mal objasniť na jednej strane otázku hematúrie a na druhej strane otázku proteinúrie. Okrem toho môže močový sediment skúmať otázku zápalového glomerulárneho ochorenia.

Zobrazovanie

Pri zobrazovaní na diagnostiku akútneho zlyhania obličiek sú k dispozícii rôzne metódy (napr. Sonografia, CT, MRT), predovšetkým sa používa sonografia. Sonografia môže pomôcť rozlíšiť medzi prerenálnym, intra- a postrenálnym zlyhaním obličiek.

Histologická diagnóza

Ak existuje podozrenie na rýchlu progresívnu glomerulonefritídu, mala by sa vykonať aj biopsia. U pacientov s akútnym zlyhaním obličiek sa má vyhodnotiť zotavenie z akútneho zlyhania obličiek, recidívy chronického ochorenia obličiek alebo progresie už existujúceho chronického ochorenia obličiek 3 mesiace po udalosti.

terapia

Terapia akútneho zlyhania obličiek by sa mala uskutočňovať podľa závažnosti a príčiny ochorenia. Včasná identifikácia vysoko rizikových pacientov pomáha pri liečbe pacientov na základe jednotlivých štádií.

Všeobecne sa dá povedať, že tak vysoko rizikoví pacienti, ako aj pacienti, ktorí sú už v štádiu akútneho zlyhania obličiek, by sa mali nefrotoxickým látkam vyhýbať. Ďalej by sa mal optimalizovať perfúzny tlak a stav objemu. Malo by sa vykonať hemodynamické sledovanie. Odporúča sa tiež monitorovať vylučovanie kreatinínu a moču v sére a zabrániť hyperglykémii. Okrem toho je potrebné vyhnúť sa použitiu kontrastných látok, ak je to možné. Od zlyhania obličiek v akútnom štádiu II by sa mala skontrolovať dávka použitých liekov a malo by sa zvážiť prijatie na jednotku intenzívnej starostlivosti. Malo by sa zvážiť aj nahradenie obličky.

Užívanie dopamínu, ktorý sa používal v nádeji na zvýšenie diurézy, by sa už nemalo používať vzhľadom na nedostatok dôkazov o účinnosti a možné vedľajšie účinky.

Toto odporúčanie odporúča, aby kriticky chorí pacienti dostávali inzulínovú terapiu zameranú na dosiahnutie hladiny glukózy v plazme 110 - 149 mg/dl (6,1 - 8,3 mmol/l). Štúdie preukázali, že prísna kontrola cukru v krvi u kriticky chorých môže znížiť absolútny výskyt akútneho zlyhania obličiek o štyri percentá.

Pacienti akejkoľvek závažnosti akútneho zlyhania obličiek by mali dostávať energetický príjem 20 - 30 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň. Usmernenie nepovažuje obmedzenie bielkovín za rozumné. Naopak, aby sa zabránilo nedostatku aminokyselín, mali by sa proteíny dodávať enterálne v závislosti od metabolického stavu/východiskovej polohy obličiek. Pacienti s akútnym zlyhaním obličiek by mali byť podľa pokynov tiež stravovaní enterálne. Diuretiká sa majú používať iba na liečbu akútneho zlyhania obličiek v prípade nadmernej hydratácie.

predpoveď

Akútne zlyhanie obličiek má vysokú úmrtnosť. Úmrtnosť u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti s akútnym zlyhaním obličiek je okolo 30 - 40%. Prognóza v podstate závisí od závažnosti príčinného ochorenia, prítomnosti už existujúcej renálnej dysfunkcie a času potrebného na začatie vhodnej liečby.

Chronické poškodenie obličiek pretrváva u približne polovice pacientov, ktorí utrpeli akútne zlyhanie obličiek. Asi 10% pacientov s akútnym zlyhaním obličiek vyžaduje dialýzu alebo dokonca transplantáciu obličky. 20 - 30% pacientov má chronické zlyhanie obličiek.

profylaxia

Pretože slabá perfúzia obličiek je rizikovým faktorom akútneho zlyhania obličiek, odporúčajú sa v odporúčaní použiť na začiatku liečby namiesto koloidných roztokov iostonický kryštalický roztok, aby sa zvýšil intravaskulárny objem u pacientov s rizikom akútneho zlyhania obličiek a u pacientov so zjavným akútnym zlyhaním obličiek bez hemoragického šoku.

Podľa súčasných štúdií odborníci odhadujú vyvážené kryštaloidné roztoky (napr. Ringerov laktát, Ringerov acetát) ako pravdepodobne lepšie. Na udržanie priemerného arteriálneho tlaku najmenej 65 mmHg majú pacienti s šokom alebo hypertenziou, ktorí sú ohrození akútnym zlyhaním obličiek alebo u ktorých už došlo k zjavnému zlyhaniu obličiek, dostávať vazopresory spolu s tekutinou. Aby sa zabránilo progresii alebo rozvoju akútneho zlyhania obličiek, mal by sa u vysoko rizikových pacientov alebo u pacientov, ktorí utrpeli septický šok, peroperačne používať protokol hemodynamiky a oxygenačných parametrov založený na protokole. Pri liečbe sa odporúča používať noradrenalín. Vasopresín nevykazoval žiadne výhody, a preto ho dané odporúčanie neodporúča.

Na profylaxiu a tiež na zabránenie progresie už existujúceho akútneho zlyhania obličiek je potrebné sa vyhnúť užívaniu nefrotoxických liekov. Mali by ste sa vyhnúť najmä nefrotoxickým aminoglykozidovým antibiotikám. Amfotericín B sa má podávať lipozomálne alebo, ak je to z fyziologického hľadiska odôvodniteľné, nahradiť ho napríklad azolmi alebo echinokandínmi.