Akútne zlyhanie srdca

Zástava srdca je to stav charakterizovaný zmenenou funkciou srdcovej pumpy, ktorý nezodpovedá existujúcim metabolickým potrebám v periférnych tkanivách. Srdcové zlyhanie je v skutočnosti posledným stupňom vývoja srdcových chorôb.

akútne

Akútne zlyhanie srdca sa vyznačuje skorým zhoršením klinických prejavov základného ochorenia s objavením sa klinických príznakov srdcovej dekompenzácie a rýchleho progresie do smrti, čo si vyžaduje urgentnú hospitalizáciu pacienta a rýchle zahájenie liečby.

Boli popísané tri aspekty srdcového zlyhania:

  • skorý nástup klinických prejavov choroby;
  • výskyt klinických prejavov srdcového zlyhania, v pokoji alebo pri fyzickej námahe: dýchavičnosť, kašeľ, únava, opuchy, hepatomegália, jugulárna turgidita atď.
  • závažnosť klinického obrazu, ktorý si vyžaduje urgentné podanie špecializovanej liečby. [1], [2], [4], [12]

Epidemiológia

Srdcové zlyhanie je veľmi častým stavom u ľudí vo veku od 55 a 80 rokov.

Maximálny výskyt tejto podmienky je nad 70 rokov, choroba je medzi nimi oveľa častejšia žena.

U mužov je hlavným srdcovým ochorením, ktoré spôsobuje srdcové zlyhanie, ischemická choroba srdca, zatiaľ čo u žien je najčastejšou príčinou dekompenzácie srdca vysoký krvný tlak. [1], [4], [9], [12]

Príčiny a rizikové faktory

Je ich veľa rizikové faktory ktorý spôsobuje rozvoj akútneho srdcového zlyhania:

  • arytmie (najmä predĺžené supraventrikulárne tachyarytmie);
  • vysoký krvný tlak;
  • ischemická choroba srdca: stabilná angína pectoris, nestabilná angína pectoris, akútny infarkt myokardu, infarkt pravej komory;
  • chlopňové ochorenie srdca: stenóza alebo chlopňová regurgitácia, disekcia aorty, endokarditída;
  • zápalové stavy srdca, ako je perikarditída, endokarditída alebo myokarditída, ktoré nie sú liečené správne a včas, môžu viesť k nástupu chronického srdcového ochorenia s nástupom srdcovej dekompenzácie a nástupu srdcového zlyhania v posledných štádiách vývoja;
  • kardiomyopatie: dilatovaná kardiomyopatia, hypertrofická kardiomyopatia, myokarditída;
  • anémia;
  • pľúcna embólia;
  • srdcová tamponáda;
  • dekompenzácia závažných srdcových chorôb po chirurgickom zákroku, neposkytnutie vhodnej liečby alebo nereagovanie na liečbu, užívanie drog alebo zneužívanie alkoholu, vznik závažných respiračných ochorení (astma, zápal pľúc, chronická obštrukčná choroba pľúc) alebo renálna insuficiencia.

Ostatné faktory ktoré môžu podporovať rozvoj akútneho srdcového zlyhania:

Patológia

Bez ohľadu na etiologický faktor sú štrukturálne zmeny v srdci, ktoré sa vyskytujú pri akútnom srdcovom zlyhaní, podobné.
Pri makroskopickom vyšetrení (voľným okom) srdcového zlyhania to možno pozorovať rozšírenie štyroch srdcových dutín (pravá predsieň a ľavá predsieň, pravá komora a ľavá komora) s hypertrofiou komôr.
Pri mikroskopickom vyšetrení to možno pozorovať hlboká zmena štruktúry srdcových buniek, so zvýšením počtu fibroblastov, zvýšením produkcie kolagénu a znížením počtu myocytov, ktoré majú normálny alebo hypertrofovaný vzhľad. [3], [8], [9]

Patogenéza

Hlavné mechanizmy spojené so spúšťaním srdcového zlyhania sú prekrvenie a preťaženie pľúc, obidve spôsobené zvýšeným tlakom na vyplnenie komôr a vazokonstrikciou v obličkách a svaloch (vrátane srdcového svalu). Tieto mechanizmy spôsobujú výskyt klinických príznakov pri akútnom srdcovom zlyhaní (oligúria, cyanóza, bledosť kože, únava).

Ochorenie srdca vedie k systolickej dysfunkcii v ľavej komore. Spôsobuje narušenie periférnej cirkulácie, degradáciu svalovej štruktúry, poruchu funkcie pľúc a neurohormonálnu aktiváciu s rýchlym vývojom až po klinicky manifestné akútne zlyhanie srdca. Zhoršenie klinického obrazu choroby môže znamenať výskyt srdcovej dekompenzácie so zvýšeným rizikom úmrtia pri absencii včasného podania špecifickej liečby.

Na korekciu akútnej srdcovej dekompenzácie zasahuje mechanizmus architektonickej remodelácie štruktúry srdcového tkaniva a neurohormonálna aktivácia. [4], [9], [12]

príznaky a symptómy

Hlavným charakteristickým klinickým prejavom akútneho srdcového zlyhania je prekrvenie pľúc s nástupom akútneho pľúcneho edému.

Akútny pľúcny edém je klinický prejav špecifický pre zlyhanie ľavého srdca spôsobený nasledujúcimi faktormi:

  • dysfunkcia ľavej komory, systolická a diastolická;
  • preťaženie ľavej komory;
  • obštrukcia ľavej komory;
  • narušenie procesu vyprázdňovania ľavej predsiene;
  • zvýšenie tlaku v ľavej predsieni;
  • zvýšenie tlaku v pľúcnych kapilárach.

Začína sa akútny pľúcny edém premyslený, Najčastejšie noc, počas spánku. Klinický obraz akútneho pľúcneho edému predstavuje:

  • úzkosť;
  • silné potenie;
  • dýchavičnosť;
  • ortopnoe;
  • tachypnoe;
  • produktívny kašeľ s ružovým spútom;
  • sipot, hlučné dýchanie;
  • bledá, studená, cyanotická pokožka.

Pri klinickom vyšetrení pacienta môže lekár zistiť:

  • pľúcne klinické príznaky: inspiračný a exspiračný sipot, praskanie a subkrepitantný pulmonálny chvost, ktorý sa pôvodne nachádzal bazálny, s včasným pokrokom do pľúcneho hrotu, sipot priedušiek, bronchospazmus, medzirebrový obeh;
  • klinické príznaky srdca: bradykardia, výskyt šumu III, exacerbácia šumu II, najmä pri auskultácii srdcového rytmu v pľúcnom zameraní, spočiatku sa zvyšuje krvný tlak a potom s progresiou pľúcnej kongescie hodnoty krvného tlaku klesajú hyperkapnie.

Ak chýba rýchla intervencia s vhodnou liečbou, pacient stráca vedomie, kómu a smrť v dôsledku závažného zlyhania obličiek alebo kardiogénneho šoku (zástava srdca).

Kardiogénny šok je ďalšou skupinou srdcových znakov a symptómov, ktoré sa vyskytujú v dôsledku dlhodobého poklesu perfúzie periférneho tkaniva. Z klinického hľadiska je kardiogénny šok charakterizovaný:

  • pokles systolického krvného tlaku, ktorého hodnoty sú nižšie ako 90 mmHg;
  • znížený prietok moču s výskytom oligúrie a anúrie;
  • zníženie srdcového indexu, s hodnotami pod 1,8 l/min/meter štvorcový.

* Srdcový index sa vypočíta stanovením pomeru srdcového výdaja k ploche povrchu tela.

Kardiogénny šok nastáva v dôsledku zníženia funkčného povrchu ľavej komory (zníženie o viac ako 40% celkovej funkčnej kapacity). Hlavnou príčinou kardiogénneho šoku je akútny infarkt myokardu. Kardiogénny šok sa môže vyskytnúť pri akútnom srdcovom zlyhaní v dôsledku náhleho a prudkého zníženia perfúzie tkaniva, poruchy špecifickej pre tento stav. Pacienti v kardiogénnom šoku môžu mať:

  • agitácia;
  • úzkosť;
  • silné potenie;
  • studená, kyanotická pokožka;
  • tachypnoe;
  • tachykardia;
  • hypotenzia;
  • pulz slabý, vláknitý;
  • oligúria;
  • anúria;
  • skorá zmena vedomia;
  • záchvaty;
  • kóma.

Kardiogénny šok je veľmi vážny stav, musí sa rozpoznať včas a vyžaduje si urgentnú liečbu. Je potrebné odlíšiť kardiogénny šok od iných druhov šoku, ako sú: hemoragický šok, anafylaktický šok, septický šok, hypovolemický šok atď.

Kardiogénny šok môže spôsobiť vážne komplikácie, ako sú: ischemická alebo hemoragická cievna mozgová príhoda, akútne zlyhanie obličiek, zlyhanie pečene, krvácanie z horného alebo dolného gastrointestinálneho traktu, metabolická acidóza alebo hypoxémia. [1], [2], [4], [5], [8], [9], [11], [12]

Diagnostické

Diagnóza akútneho srdcového zlyhania je založená na klinických príznakoch a prejavoch a paraklinických vyšetreniach (elektrokardiogram, röntgenové vyšetrenie hrudníka, echokardiografia, stanovenie krvných plynov atď.).

Odlišná diagnóza akútneho srdcového zlyhania by sa malo vykonať s:

  • akútny infarkt myokardu;
  • pľúcna embólia;
  • venózna nedostatočnosť;
  • akútne respiračné zlyhanie;
  • syndróm akútneho respiračného zlyhania;
  • pľúcny emfyzém;
  • chronická obštrukčná choroba pľúc;
  • vírusová alebo bakteriálna etiológia pneumónia;
  • pneumotorax;
  • akútne zlyhanie obličiek;
  • nefrotický syndróm. [6], [8], [9], [12]

Paraklinické vyšetrovania

Okrem klinického vyšetrenia pacienta sa vykonávajú paraklinické vyšetrenia na srdcové zlyhanie:

Liečba

Liečba akútneho pľúcneho edému musia byť stanovené ako urgentné. Na intravenózne podanie špecializovanej liečby je potrebné namontovať periférnu venóznu hadičku. Vyžaduje sa tiež EKG, krvný tlak, srdcová frekvencia, dýchacie funkcie a diuréza.

Núdzová liečba pacientov s akútnym pľúcnym edémom je zameraná na skoré okysličenie dotknutej osoby, zvýšenie prekrvenia tkaniva v myokarde, mozgu a obličkách, zlepšenie klinického obrazu a zníženie hemodynamických porúch spôsobených hypoperfúziou tkaniva.

Kyslík sa podáva hypoxickým pacientom a jeho cieľom je zvýšiť saturáciu kyslíka v tkanivách, ktorá za fyziologických podmienok musí prekročiť 90%. Kyslík sa podáva namontovaním nosovej trubice, balónovou ventiláciou naplnenou vzduchom alebo orotracheálnou intubáciou.

Farmaceutická liečba
Slučkové diuretiká sú užitočné na zmiernenie dýchavičnosti, nápravu zadržiavania vody v tele a zmiernenie opuchov.

  • Furosemid je slučkové diuretikum s okamžitým účinkom na vyvolanie venodilatácie. Furosemid je netoxické diuretikum bez kontraindikácií pre vysoké dávky.
  • Torasemid je kľučkové diuretikum, ktoré sa podáva intravenózne v dávkach medzi 10 a 40 mg, má oveľa vyšší absorpčný mechanizmus ako Furosemid.
  • Bumetanid je ďalšie oveľa účinnejšie kľučkové diuretikum ako Furosemid, ale vzhľadom na jeho formu vo forme tabliet sa nemôže použiť na urgentnú liečbu akútneho srdcového zlyhania.

Po podaní diuretík je nevyhnutné montáž močového katétra na monitorovanie diurézy.

Ďalšou triedou diuretických liekov je antagonisty aldosterónu. Tento typ diuretika sa podáva pri akútnom srdcovom zlyhaní po predĺženom priebehu srdcových chorôb. V tejto kategórii sú najčastejšie používané spironolaktón v dávke 25 alebo 50 mg a eplerenón používaný v rovnakých dávkach, ktoré sa podávajú perorálne.

Tiazidové diuretiká sú ďalšou kategóriou diuretík podávaných pri akútnom srdcovom zlyhaní s akútnym pľúcnym edémom. Podávajú sa v kombinácii so slučkovými diuretikami pacientom s periférnym edémom, ascitom alebo s nedostatočnou odpoveďou na liečbu slučkovými diuretikami. Najčastejšie sa v tejto kategórii používajú 25 alebo 50 mg hydrochlorotiazidu a bendroflumetiazidu, ktoré sa podávajú perorálne.

Vasodilatačné lieky sú indikované u pacientov, ktorých systolický krvný tlak presahuje 110 mmHg. Môžu sa tiež podávať pacientom so stenotickou chlopňou. Dusičnany sú skupina vazodilatačných liekov, ktoré zmierňujú prekrvenie pľúc vyvolaním vazodilatácie, dilatácie žíl a znížením plniaceho tlaku v komorách. Do tejto skupiny liekov patria nitroglycerín, nitroprusid sodný, neseritid a izosorbid dinitrát.

Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE inhibítor) sa podáva v kombinácii s dusičnanmi, pacientmi s vysokými hodnotami krvného tlaku, ktoré sa ťažko udržujú v normálnych medziach. Inhibítory ACE sa spočiatku podávajú intravenózne ako súčasť urgentnej liečby akútneho srdcového zlyhania a potom sa po stabilizácii pacienta môžu podávať vo forme tabliet.

Lieky Digitalis sa podávajú pacientom s akútnym srdcovým zlyhaním so sekundárnym akútnym pľúcnym edémom, s fibriláciou predsiení v anamnéze. Fungujú tak, že udržiavajú srdcový rytmus vo fyziologických medziach, čím zabraňujú arytmiám. Digitalis sa podáva podľa ionogramu a hodnoty močoviny a kreatinínu.
HEPARIN s nízkou molekulovou hmotnosťou sa podáva pacientom s ischemickou chlopňou srdcového ochorenia vyžadujúcich antikoaguláciu, na profylaxiu pľúcneho tromboembolizmu a na zníženie rizika trombózy v hlbokých žilách.

Inotropné pozitívne lieky sa podáva pacientom s akútnym srdcovým zlyhaním, s akútnym pľúcnym edémom sekundárnym po srdcovom poškodení, so zníženým srdcovým výdajom a systolickým krvným tlakom pod 85 mmHg. Tieto lieky účinkujú tak, že aktivujú beta-1 adrenergné receptory v srdci a stimulujú perfúziu obličiek. Spočiatku sa podáva znížená dávka, ktorá sa postupne zvyšuje. Počas liečby pozitívnymi inotropnými liekmi je potrebné sledovať krvný tlak. Náhle prerušenie liečby je kontraindikované, pretože môže viesť k opätovnému výskytu choroby. Dopamín a dobutamín patria do tejto kategórie drog.

Morfín sa používa pri akútnom srdcovom zlyhaní v dávkach 2 - 3 mg na zmiernenie klinických príznakov. Ukázalo sa, že je mimoriadne účinný v boji proti úzkosti a prekordiálnej bolesti. Morfín sa podáva intravenózne. Vysoké dávky môžu viesť k depresii dýchacích centier, najmä u starších ľudí. Existuje niekoľko stavov srdca, ako je hypotenzia, bradykardia, pokročilý atrioventrikulárny blok, pri ktorých je podávanie morfínu zakázané. [1], [2], [7], [10], [12]

prognóza

Úmrtnosť u pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním je veľmi vysoká. Šanca na jednoročné prežitie u týchto ľudí je veľmi nízka.

V asi 10% prípadov akútneho srdcového zlyhania nastáva smrť v prvých 30 dňoch po objavení sa dekompenzačného syndrómu. [5], [9], [12]