Akútny infarkt myokardu pravej komory

Akútny infarkt myokardu predstavuje ireverzibilnú smrť myokardu, ku ktorej dochádza v dôsledku ischémie. Akútny infarkt myokardu pravej komory je sprevádzaná v polovici prípadov a ischémia na dolnom území. Akútny infarkt myokardu izolovanej pravej komory je extrémne zriedkavý a vyskytuje sa iba v 2% - 3% prípadov.

Pojmy anatómia

Koronárnu cirkuláciu zabezpečujú dve koronárne artérie: ľavá koronárna artéria a pravá koronárna artéria. Dve vencovité tepny vychádzajú z Valsalvovho sínusu a potom vytvárajú kolaterály, ktoré zavlažujú rôzne časti srdca. Ľavá koronárna artéria má krátku trajektóriu, po ktorej sa rozdvojuje do arteria cirkumflex a do prednej klesajúcej artérie. Z arteriálnej huby vyvstáva ľavá okrajová tepna a zadná zostupná tepna (v prípade dominácie vľavo), ktoré zavlažujú bočnú stenu ľavej komory a zadnú a dolnú stenu srdca (v prípade dominácie vľavo) a z prednej zostupnej tepny vychádzajú diagonálne vetvy. vaskularizuje prednú časť medzikomorovej priehradky a väčšinu prednej steny ľavej komory.

Pravá koronárna artéria vedie k vzniku artérie sinoatriálneho uzla, pravej marginálnej artérie a zadnej zostupnej artérie. Dominancia je definovaná tepnou, z ktorej vychádza zadná klesajúca tepna. V 85% prípadov vzniká zadná zostupná tepna z pravej koronárnej artérie, preto je u 85% ľudí dominancia rovná. V prípade pravej dominancie je pravá komora vaskularizovaná arteriálnymi vetvami prichádzajúcimi z pravej koronárnej artérie. Arteriálna vaskularizácia pravej komory v prípade dominancie vľavo pochádza z arteriálnej arterie a v obehu súdominantov vaskularizácia pochádza z oboch koronárnych artérií. (6, 9)

Epidemiológia

Izolovaný infarkt myokardu pravej komory je veľmi zriedkavý stav, ktorý sa vyskytuje v menej ako 3% prípadov. Akútny infarkt myokardu pravej komory sa však nachádza v spojení s akútnym infarktom myokardu dolnej steny. Neinvazívne štúdie ukazujú na prítomnosť dilatácie a porúch parietálnej kinetiky pravej komory u približne 40% - 80% pacientov s akútnym infarktom myokardu v dolnej stene a menej ako polovica z nich má hemodynamické poruchy.

Akútna obštrukcia pravej koronárnej artérie môže viesť k dysfunkcii pravej komory, ale žiadna prekážka nespôsobuje nekrózu myokardu pravej komory. Akútny infarkt myokardu pravej komory je zriedkavým stavom, ktorý možno vysvetliť skutočnosťou, že:

pravá komora vyžaduje menej kyslíka v dôsledku nižšej temennej hmoty;
koronárna perfúzia pravej komory sa uskutočňuje v systole aj v diastole;
existencia niekoľkých vedľajších tepien, ktoré zavlažujú pravú komoru.

Avšak infarkt myokardu pravej komory sa môže vyskytnúť v dôsledku intervenčných postupov alebo v dôsledku srdcového chirurgického zákroku. (1, 2, 5, 6, 8)

patofyziológia

Akútny infarkt myokardu pravej komory sa objavuje v dôsledku existencie akútneho upchatia pravej koronárnej artérie, proximálne k pravej marginálnej artérii, ale môže sa vyskytnúť aj v dôsledku upchatia arteria arteria u pacientov s ľavou dominanciou. V dôsledku obštrukcie na pravom koronárnom území dochádza k dysfunkcii pravej komory. Prejavuje sa to zníženou poddajnosťou pravej komory. V dôsledku toho klesá kapacita pravej komory posielať do pľúcneho obehu množstvo krvi prijatej zo systémového venózneho obehu. Preto dochádza k poklesu množstva okysličenej krvi, ktorá bude ľavou komorou odosielaná do systémového obehu. Znížená poddajnosť pravej komory tiež zahrnuje stagnáciu krvi v pravej predsieni a systémový venózny obeh, čo vedie k rozšíreniu pravej predsiene a zvýšeniu centrálneho venózneho tlaku.

Normálne počas systoly funguje medzikomorová priehradka ako súčasť ľavej komory. Pri akútnom infarkte myokardu pravej komory sa počas systoly posúva septum ľavej komory doľava, čo vedie k zníženiu telediastolického tlaku ľavej komory. Spočiatku existuje kompenzácia funkcie ľavého srdca, ale časom dôjde k zníženiu srdcového výdaja so stagnáciou krvi v pľúcnom obehu a srdcovému zlyhaniu. (1, 4, 5, 6, 7)

Klinické prejavy pri akútnom infarkte myokardu pravej komory

V prípade pacienta s akútnym infarktom myokardu pravej komory je veľmi dôležité rozpoznať príznaky vzniku korekcia hypotenzie tepny a a prevencia šokov. Terapia akútneho infarktu myokardu pravej komory sa súčasne líši od liečby akútneho infarktu myokardu ľavej komory a nedostatočná liečba môže zmeniť prognózu akútneho infarktu myokardu pravej komory. Avšak väčšinou akútny infarkt myokardu pravej komory progreduje potichu a iba u 25% pacientov sú v čase prejavu zjavné hemodynamické prejavy.

U každého pacienta s akútnym infarktom myokardu v dolnej stene je potrebné podozrenie na akútny infarkt myokardu pravej komory.

Klinická triáda naznačujúca akútny infarkt myokardu pravej komory zahŕňa: hypotenzia, zvýšený krčný tlak a poslušný voľné oblasti pľúc.

Ďalšie príznaky a príznaky akútneho infarktu myokardu pravej komory sú typickými znakmi infarktu myokardu: bolesť v prednej časti hrudníka, ktorá môže, ale nemusí vyžarovať, dyspnoe, nevoľnosť, vracanie, agitácia, palpitácie.

Ďalšie znaky, ktoré môžu naznačovať hemodynamickú nestabilitu, sú: znak Kussmaul (rozšírenie krčných žíl v hlbokej inšpirácii), paradoxný pulz a poslušný dych trikuspidálnej regurgitácie a cvalu.

Niekedy môže byť akútny infarkt myokardu pravej komory sprevádzaný prítomnosťou defektu komorového septa, ktorý vedie k holosystolickému šelestu a má hemodynamickú rezonanciu v dôsledku skutočnosti, že prítomnosť defektu komorového septa vedie k závažnému akútnemu hemodynamickému poškodeniu. Prietok krvi zľava doprava, ku ktorému dochádza v dôsledku defektu komorového septa, sa po tehotenstve ďalej znižuje s preťažením záťaže pravej komory, čo vedie k zhoršeniu hypotenzie a zrážaniu akútneho pľúcneho edému. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Diagnóza akútneho infarktu myokardu pravej komory

Elektrokardiogram predstavuje prvé vyšetrovanie, ktoré sa vykonáva v prípade obviňovania pacientov predná bolesť na hrudníku. Štandardný 12-zvodový elektrokardiogram poskytuje viac orientovanú ľavú a pravú komoru. Akútne infarkty myokardu pravej komory sú však podozrivé, ak sú na dolnom území pozorované elektrické zmeny (elevácia segmentu ST vyššia alebo rovná 1 milimetru v DII, DIII a avF). Prítomnosť vyvýšenia ST segmentu na území DII a DIII, neprimeraná, elevácia ST segmentu v DIII je vyššia ako elevácia ST segmentu v IBD, sa považuje za znak akútneho infarktu myokardu pravej komory. Tiež elevácia ST segmentu viac ako 1 milimetr vo V1 a elevácia ST segmentu v prekordiálnom bočníku V2 tiež naznačujú prítomnosť akútneho infarktu myokardu pravej komory.

Pri akomkoľvek podozrení na akútny infarkt myokardu pravej komory je povinné zaznamenávať elektrokardiogram pravých prekordiálnych elektród. Zvýšenie ST-segmentu vo V1 a V3R-V6R potvrdzuje diagnózu akútneho infarktu myokardu pravej komory. Tiež elevácia segmentu ST vyššia ako jeden milimeter vo V4R koreluje so špecifickosťou nad 85% a má senzitivitu 100% na akútny infarkt myokardu pravej komory. Zvýšenie amplitúdy zvýšenia ST-segmentu vo V4R koreluje s vyšším stupňom dysfunkcie pravej komory a vyššou mierou úmrtnosti, pričom amplitúda zvýšenia ST-segmentu vo V4R je najdôležitejším prediktorom akútneho infarktu myokardu pravej komory.

echokardiografia môže vykazovať parietálnu akinéziu alebo dyskinézu pravej komory, paradoxný pohyb medzikomorovej priehradky, prítomnosť dilatácie pravej predsiene, existenciu trikuspidálnej alebo pulmonálnej regurgitácie.

Dávkovanie srdcových enzýmov nie je špecifický pre akútny infarkt myokardu pravej komory, môžu byť zvýšené hladiny troponínu I a CK-MB (v závislosti od času, ktorý uplynie od začiatku infarktu po prejav pacienta) a v ďalších prípadoch.

Koronárna angiografia je zlatým štandardom v diagnostike akútneho infarktu myokardu. Toto je invazívny zákrok, ktorým sa zavedie katéter, ktorý sa dostane do koronárnych artérií, kde sa vstrekuje kontrastná látka a pozoruje sa miesto prekážky (v závislosti od dominancie každého pacienta). (1-8)

Liečba

Diagnóza akútneho infarktu myokardu pravej komory je obzvlášť dôležitá, pretože liečba aj prognóza infarktu myokardu pravej komory sa líšia od prognózy ľavej komory. Liečba spočíva v udržaní záťaže pravej komory, znížení post-gravidity, inotropnej podpore v prípade komorovej dysfunkcie a včasnej reperfúzii myokardu. Na zabezpečenie preťaženia pravej komory sa používajú soľné roztoky. Inotropná podpora sa poskytuje užívaním dobutamínu. Pri akútnom infarkte myokardu pravej komory je použitie nitrátov, diuretík a morfínu kontraindikované, pretože tieto lieky znižujú graviditu. (1-8)