Ambulancia so svrbením Ak svrbenie neprestáva
Zeidler, Claudia; Stoj, Sonja
Terapeutické plány sa zostavujú individuálne podľa veku, existujúcich chorôb a liekov, závažnosti príznakov a obmedzení kvality života.
Svrbenie (svrbenie) je mimoriadne bolestivý príznak interdisciplinárnych chorôb. V najjednoduchšom prípade sa vracia ako akútne svrbenie k uhryznutiu komárom; Ako príklad liečby v ordináciách a na klinikách sa chronické svrbenie (trvajúce viac ako 6 týždňov) často vyskytuje na základe komplexných alebo ťažko liečiteľných chorôb, napríklad zlyhania obličiek vyžadujúcich dialýzu (1).
Početné ochorenia môžu viesť k chronickému svrbeniu, čo robí diagnostiku zložitou. Chronické svrbenie môže postihnúť všetky vekové skupiny a vyskytuje sa tiež u detí, tehotných žien a zvlášť u veľmi starých ľudí (2), čo si vyžaduje individuálny prístup k liečbe. Svrbenie vedie k poškriabaniu, ktoré môže spôsobiť nekonzistentné poranenia kože a spôsobiť tak rôzne fenotypy. To ilustruje zložitosť chronického svrbenia, takže v ambulancii so svrbením musia byť dodržané rôzne úskalia v diagnostike a liečbe.
Aká je správna terminológia?
Medicína svrbenia je mladá veda, ktorá stojí pred rôznymi úlohami - napríklad identifikáciou signálnych dráh a vývojom účinných terapií. Osobitnou výzvou bola štandardizácia terminológie, ktorá sa vyvíjala nekonzistentne, čo sa týka predmetu aj zemepisu. Tejto téme sa venovalo Medzinárodné fórum pre štúdium svrbenia (IFSI) a národná skupina pre výskum svrbenia (AGP) (3).
Historickými a už nepoužívanými výrazmi sú napríklad „pruritus sine materia“ alebo „senilné svrbenie“ (3). Zoznam súčasných výrazov nájdete v tabuľke 1 .
Okrem toho bola medzinárodne ustanovená klasifikácia svrbenia na základe klinického fenotypu a pôvodcu ochorenia (3). Hlavným účelom je podporiť klinickú starostlivosť o pacienta, ale tiež poskytnúť systém a diagnostický algoritmus.
V prvom kroku sa vyberie klinická skupina na základe klinického vyšetrenia a anamnézy (tabuľka 1). V druhom kroku sa zvážia diferenciálne diagnostické kategórie možného základného ochorenia (tabuľka 1) a stanoví sa diagnóza (4).
Klinické skupiny sú teraz často indexované podľa IFSI I (chronické svrbenie na primárne zmenenej koži), IFSI II (chronické svrbenie na primárne nezmenenej koži) a IFSI III (chronické svrbenie s léziami poškriabania).
Anamnéza: dôležitý kontrolný bod z hľadiska príčin a následkov
Podľa tohto usmernenia sa odporúča dôkladná všeobecná a špecifická anamnéza vrátane klinických charakteristík svrbenia (4). Toto má slúžiť na diferenciálnu diagnostickú klasifikáciu symptómu. S tým však súvisí aj stanovenie závažnosti symptómu, ktoré môže slúžiť ako parameter priebehu liečby.
Najdôležitejšie parametre anamnézy sú zhrnuté v tabuľke 2.
Dotazník o svrbení pracovnej skupiny pre výskum svrbenia (AGP) (5) obsahuje oveľa viac parametrov, ktoré môžu slúžiť na ďalšie obmedzenie, ale vyžadujú si presnú znalosť jednotlivých foriem svrbenia.
Účinky chronického svrbenia na všeobecné a psychické zdravie sú značné (6).
Pacienti hlásia poruchy spánku, obmedzenia v rodinnom a pracovnom živote, neustále poruchy činnosti v dôsledku záchvatov svrbenia a poškriabania, zníženého výkonu z dôvodu malátnosti, straty spánku a vedľajších účinkov terapie a nakoniec pocitu hanby v dôsledku viditeľných zmien kože alebo poškriabania alebo krvi v oblečení. súkromné prostredie, v práci a pri spoločenských činnostiach (7-10).
Poruchy prispôsobenia, úzkostné poruchy a/alebo depresívne poruchy sa nezriedka pozorujú (11, 12). Pre pacienta je rovnako dôležité prediskutovať tieto aspekty s ošetrujúcim lekárom, aby sa zistila príčina a účinná liečba (13).
Existuje veľa možností pre štruktúrované zaznamenávanie stresu spôsobeného príznakom, ktoré sú uvedené v tabuľke 3. Ak existujú náznaky významných psychologických alebo psychosomatických ovplyvňujúcich faktorov, je indikované psychosomatické spoločné hodnotenie a liečba.
Ak sú viditeľné kožné zmeny, je diferenciácia lézií poškriabania od primárnych dermatóz nevyhnutná, ale nie triviálna (tabuľka 4):
- Typický obraz kožného ochorenia sa môže zmeniť poškriabaním (napr. Svrbenie pri atopickej dermatitíde).
- Poškriabané lézie môžu skrývať dermatózy, aby ich už nebolo možné rozpoznať (napr. Duhringova choroba sa môže javiť ako chronické svrbenie).
- Dermatózy sa môžu vyskytovať ako minimálny variant a sú ťažko viditeľné (napr. Mastocytóza).
Okrem kontroly kože a slizníc by malo byť zahrnuté aj všeobecné fyzikálne vyšetrenie s pohmatom orgánov a lymfatických uzlín (4).
Na stanovenie rozsahu diagnózy sa osvedčil algoritmus, v ktorom sa zohľadňuje klinický fenotyp (IFSI I - III) a frekvencia chorôb vyvolávajúcich svrbenie.
Napríklad v Európe je zatiaľ neidentifikovaná infekcia HIV ako príčina chronického svrbenia menej častá ako chronické zlyhanie obličiek a je nižšia v hierarchii navrhovaných laboratórnych testov (4).
Napriek rôznym príčinám chronického svrbenia je možné formulovať niektoré všeobecné terapeutické princípy (4):
- Liečba základnej príčiny;
- dermatologická terapia dermatóz alebo škrabancov;
- antipruritická terapia na kontrolu symptómov;
- voliteľná psychologicko-psychoterapeutická liečba.
Tieto princípy boli zhrnuté v pokyne pre krokovú terapiu (tabuľka 6) (4). Liečba pacientov s chronickým svrbením podľa tohto odporúčania sa osvedčila bez ohľadu na základné ochorenie. Podľa staršej analýzy z roku 2012 môže byť použitie tohto usmernenia prínosom pre približne 70% pacientov a takmer 60% vykazuje dobrú alebo veľmi dobrú odpoveď na liečbu (20).
U 30% postihnutých zatiaľ chýbajú účinné terapie. Cholestatický svrbenie je stále ťažké liečiť (21, 22).
Existujú nové prístupy k chronickému svrbeniu, ale liečba je stále zdĺhavá (14).
Základné pravidlo je, že terapia často reaguje až po 8–12 týždňoch; najmä ak sa používajú gabapentinoidy alebo antidepresíva.
Ak nie sú isté informácie o výbere správneho terapeutického prostriedku, je možné ako kritérium pre rozhodnutie, či je potrebné liečbu zmeniť, ponechať alebo zvýšiť, použiť celkové percentuálne zníženie svrbenia. To je možné vypočítať z priebehu číselnej hodnotiacej stupnice alebo získať dotaz od pacienta (23).
Pevným cieľom je znížiť svrbenie najmenej o 70%; liečba sa má prerušiť pod 30%; dávka by sa mala, pokiaľ je to možné, upraviť medzi 40–70%.
Ak svrbenie ustane, liečba by sa nemala rýchlo prerušiť, pretože to môže viesť k okamžitému odrazu.
Pri chronickom svrbení sa cieľ dosiahne, keď sa lézie uzdravia.
Farmaceutický výskum sa zameriava na blokovanie účinkov pruritogénu interleukínu 31 (napr. Nemolizumab) alebo látky P (napr. Serlopitant) a modulácie opioidov (napr. Nalbufínu). Štúdie fázy II ukázali, že u viac ako polovice pacientov došlo k významnej úľave od symptómov (24–26).
Štúdie fázy III dávajú nádej na to, že pomocou schválených terapií bude možné v budúcnosti stresujúci príznak ešte lepšie dostať pod kontrolu. ▄
DR. med. Claudia Zeidler
Univ.-Prof. DR. med. DR. h.c. Sonja Standerová
Kompetenčné centrum pre chronické svrbenie (KCP) a Klinika kožných chorôb, Univerzitná nemocnica Münster
Vyhlásenie o konflikte záujmov: Prof. Stдnder dostal honoráre za konzultácie od Sienna Therapeutics, Celgene, Bayer, Menlo Therapeutics, Beiersdorf, ACO HUD Nordic, CEMKA, Trevi Therapeutics a Sanofi, poplatky za prednášky od Beiersdorf, LEO, Trevi Therapeutics, Celgene, Menlo Therapeutics, Almiram, Pierre Fabre, P&M Cosmetics a Bayer, ako aj prostriedky na klinické štúdie vo fondoch tretích strán od spoločností Menlo Therapeutics, Dermasense, Trevi Therapeutics, Galderma, Novartis a Kiniksa. DR. Zeidler vyhlasuje, že nejde o konflikt záujmov.