Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom v hepatológii - publikovanie seminárnych prác
Ukážka čítania
Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom v profylaxii a terapii latentnej a manifestnej hepatálnej encefalopatie
Hepatálna encefalopatia je častou a závažnou komplikáciou chorôb pečene, najmä cirhózy pečene v rozloženom štádiu (2). Hepatálna encefalopatia zahrnuje syndróm rôznych neurologických a psychiatrických ťažkostí, ktoré sa môžu vyskytnúť ako expresia metabolických, potenciálne reverzibilných funkčných porúch a štrukturálneho poškodenia mozgu v dôsledku akútnych a chronických ochorení pečene. Dekompenzovaná cirhóza pečene vedie najčastejšie k hepatálnej encefalopatii, ktorá môže byť latentná alebo manifestná (1).
U približne 80 percent pacientov s cirhózou pečene je zhoršenie funkcie mozgu spôsobené vonkajšími faktormi, ako je napríklad bielkovinová strava (6). Najmenej milión ľudí v Nemecku trpí cirhózou pečene. Z nich je 70 až 80 percent postihnutých latentnou alebo zjavnou hepatálnou encefalopatiou (2). V dôsledku postupného odumierania hepatocytov trpí cirhóza pečene nerovnováhou v bielkovinách (aminokyselinách) v krvi (= nerovnováha aminokyselín). Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom (VKAS) vypadávajú a aromatické aminokyseliny zostávajú nezmenené. Celkovo prevládajú aromatické aminokyseliny, ktoré podporujú hepatálnu encefalopatiu.
Preto je nevyhnutné, aby všetky cirhózy pečene, ktoré trpia latentnou alebo manifestnou hepatálnou encefalopatiou, podávali popri nízkobielkovinovej diétnej terapii aj aminokyseliny s rozvetveným reťazcom, aby sa vyrovnala nerovnováha medzi rozvetvenými a aromatickými aminokyselinami a zlepšil sa výživový stav. Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom sa môžu podávať orálne alebo parenterálne (4). Výživová terapia je relevantným parametrom pre prognózu a liečbu chronických ochorení pečene (7). Pri chronických ochoreniach pečene, najmä dekompenzovanej cirhóze pečene, sa zvyčajne vyskytuje zmiešaná forma podvýživy (podvýživy) v zmysle podvýživy s bielkovinovou energiou. Čím ďalej cirhóza pečene postupuje, tým viac sa zvyšuje závažnosť podvýživy (7).
VKAS spôsobujú výrazné zvýšenie telesnej hmotnosti po troch mesiacoch užívania bez toho, aby vyvolali riziko vzniku HE. VKAS tiež zabraňujú odbúravaniu telesných bielkovín (9). Prvými znakmi hroziacej hepatálnej encefalopatie (hE) sú spomalenie motoriky, poruchy koncentrácie a zmeny v písaní (2). Diagnóza sa stanoví jednoduchými testovacími postupmi - testom rukopisu, testom číselného spojenia alebo testom následnej linky. Napriek veľmi intenzívnym experimentálnym a klinickým štúdiám nie sú príčiny hE jasne objasnené. Je to komplexný proces založený na metabolickej poruche medzi excitačnou a inhibičnou neurotransmisiou (1). Pri hepatálnej encefalopatii je narušený alebo zmenený prenos nervových stimulov. Je to najmä kvôli neadekvátnej detoxikácii endogénnych neurotoxínov - nervových toxínov - v pečeni. Existujú tiež zmeny v hematoencefalickej bariére, prostredníctvom ktorej sa látky vstrebávajú do mozgu, a zmeny v neurotransmiteroch v mozgu.
Klinický obraz hepatálnej encefalopatie zahrnuje rôzne neurologické a psychiatrické individuálne príznaky. V závislosti od závažnosti príznakov a fyzického stavu pacienta sa rozlišuje päť rôznych štádií, od štádia 0, latentná hE, až po stupeň 4, hepatálna kóma. Po lekárskej stránke by sa mala intervencia uskutočniť s laktulózou alebo laktitolom a aminokyselinami s rozvetveným reťazcom v latentnej fáze hE. To vedie k zníženej tvorbe a absorpcii amoniaku a k regulácii metabolizmu bielkovín a nakoniec významne zlepšuje prognózu pacienta.
Indikácie pre použitie VKAS:
- Proteínovo-energetická podvýživa
- Profylaxia a terapia zjavnej a/alebo latentnej hE
- Katabolický metabolizmus pri cirhóze pečene
- Ascites
- Intolerancia bielkovín
- Nerovnováha aminokyselín
Pacient s cirhózou sa ocitá v začarovanom cykle, pokiaľ ide o metabolizmus bielkovín: dekompenzovaná cirhóza pečene -> hepatálna encefalopatia -> obmedzenie proteínov -> podvýživa -> odbúravanie svalov -> hepatálna encefalopatia. V tejto nebezpečnej situácii ponúka stravovacie a liečivé použitie aminokyselín s rozvetveným reťazcom logický a efektívny terapeutický prístup (3). V prípade rozloženej cirhózy pečene má dietetická terapia ústredný význam. Diétna terapia by mala na jednej strane pokrývať potrebu bielkovín a na druhej strane by nemala mať príliš vysoký obsah bielkovín, aby nepodporovala alebo nespúšťala hepatálnu encefalopatiu.
Príliš málo bielkovín je rovnako škodlivých ako príliš veľa. Preto sa musí tolerancia proteínov titrovať individuálne. Pri cirhóze pečene by to malo byť spravidla 1,0 gramu na kilogram tela. Pri manifestnej encefalopatii pečene je zvyčajne tolerované 0,5 až 0,8 gramu bielkovín. Je dôležité, aby cirhóza nechudla a aby dostávala vysoko kalorickú, relatívne vysoko sacharidovú a tukovú stravu. Parenterálne podávanie VKAS je indikované u pacientov s dlhotrvajúcou exogénnou pečeňovou kómou. Už po 14 dňoch podávania VKAS obvyklej diéte rôzne štúdie u pacientov s cirhózou s hE preukázali zlepšenie psychického stavu a psychomotorickej výkonnosti.
Účinky VKAS v liečbe hepatálnej encefalopatie:
- Katabolická profylaxia
- Indukcia anabolického metabolizmu vo svaloch
- Zlepšenie funkcií pečeňových buniek/metabolizmus pečene
- Možný vplyv na syntézu katecholamínov a serotonínu v mozgu
- Kompenzácia nerovnováhy aminokyselín
- Znížená tvorba falošných neurotransmiterov
- Zlepšenie metabolizmu glutamátu v mozgu a tým zvýšenie detoxikácie mozgového amoniaku
- Zníženie hladiny amoniaku
- Pozitívna dusíková bilancia
- Zlepšenie výživového stavu
- Adekvátny príjem aminokyselín pri cirhóze pečene je možný bez rizika rozvoja hepatálnej encefalopatie - najmä v prípade intolerancie bielkovín.
Endogénne neurotoxíny sú látky, ktoré sa v dôsledku zhoršenej funkcie pečene a tvorby obtokových okruhov - portosystémových kolaterálov - čoraz viac dostávajú do mozgu krvou. Amoniak, merkaptány, určité mastné kyseliny a fenolové deriváty zohrávajú úlohu pri tvorbe endogénnych neurotoxínov. Hladina amoniaku sa zvyčajne používa v cirhóze pečene ako miera oxidácie (otravy). Normálne je hladina amoniaku 30 mikromólov na liter.
Zdravá pečeň detoxikuje amoniak. Pri cirhóze pečene je táto detoxikácia narušená a hladina amoniaku v krvi stúpa. Pretože cirhóza pečene často vedie k rozpadu svalov, ktoré môžu tiež detoxikovať amoniak, hladina amoniaku stále rastie. U zdravých ľudí sa 50 percent amoniaku detoxikuje cez svaly. Ak je to možné, cirhóza pečene by nemala utrpieť žiadny úbytok svalovej hmoty. VKAS, ktorý sa môže podávať popri diéte obmedzujúcej bielkoviny, chráni svaly pred degradáciou. Zníženie hladiny amoniaku vedie k zlepšeniu hepatálnej encefalopatie u 90 percent pacientov (1).
Účinok VKAS bol kontrolovaný v mnohých štúdiách a hodnotený kladne (7). V placebom kontrolovanej dvojito zaslepenej skríženej štúdii, ktorá sa uskutočnila na 22 stacionárnych cirhózach pečene, sa pri podaní 0,25 gramu VKAS na jeden kilogram tela preukázalo zlepšenie dusíkovej rovnováhy, zníženie koncentrácie amoniaku a zníženie symptómov spôsobených HE (5).
Kontrolované štúdie o liečbe hepatálnej encefalopatie (upravené po 9):
Obrázok nie je súčasťou tohto výňatku
U pacientov s cirhózou s hE existuje nerovnováha medzi aromatickými aminokyselinami fenylalanínom, tyrozínom a tryptofánom, ktoré majú zvýšené hladiny v krvi, a aminokyselinami s rozvetveným reťazcom valínom, leucínom a izoleucínom, ktoré sú v krvi prítomné v znížených koncentráciách. Zvýšená hladina aromatických aminokyselín vedie k tvorbe takzvaných falošných neurotransmiterov (látok prenášajúcich informácie) v mozgu, ako sú oktopamín a fenyletanolamín, ktoré môžu podporovať pečeňovú encefalopatiu. Zvýšená absorpcia tryptofánu v mozgu vedie k zvýšenej produkcii serotonínu.