Anémia - diagnostické kroky pre praktického lekára • Praktický lekár online

Príznak anémie je bežným nálezom vo všetkých lekárskych odboroch. Ako sekundárna diagnóza sprevádza mnoho chorôb. Mierne anémie sú často klinicky normálne, neskôr zvyčajne dominujú tachykardia, znížený výkon a námahová dyspnoe. Priemerný korpuskulárny objem erytrocytov (MCV) je dôležitým indikátorom vzniku anémie. Jednoznačné zníženie naznačuje najbežnejšiu príčinu v praxi, anémiu z nedostatku železa. Zvyšné parametre krvného obrazu (leukocyty, krvné doštičky) a retikulocyty poskytujú ďalšie informácie. V niektorých prípadoch možno presnú diagnózu stanoviť iba pomocou aspirácie kostnej drene.

Anémia je definovaná znížením koncentrácie Hb v krvi, čo má za následok zníženú kapacitu transportu kyslíka. Mierne anémie sú často asymptomatické a pacienti s ťažkou anémiou hlásia znížený výkon a námahovú dýchavičnosť. Ak sa anémia nezistí ako náhodný nález alebo ako sekundárna diagnóza, hodnota Hb sa v čase počiatočnej diagnózy často významne zníži. Príznaky už existujúcich kardiorespiračných ochorení, ako je ICHS alebo srdcové zlyhanie, sa zhoršujú.

Všimnite si objem

Okrem hodnoty Hb je potrebné sledovať aj stav objemu pacienta. Aj pri masívnej akútnej strate krvi zostáva hodnota Hb spočiatku stabilná a klesá po niekoľkých dňoch po strate krvi v dôsledku vytesnenia tekutín do intravaskulárneho lúmenu a samozrejme rýchlejšie po substitúcii tekutín infúziami. Opatrnosť je potrebná aj v prípade závažnej exsikózy. Tu môže nedostatok tekutín maskovať existujúcu anémiu. Naproti tomu tehotné ženy v 3. trimestri majú zníženú hodnotu Hb a znížený počet erytrocytov na objem krvi v dôsledku fyziologicky zvýšeného objemu plazmy, hoci celkový počet erytrocytov tiež mierne stúpa.

Kedy poučiť, kedy podať transfúziu?

Závažné anémie, najmä ak existujú náznaky rýchleho priebehu alebo akútnej leukémie, sú dôvodom na hospitalizáciu (tabuľky 1a a b). Počiatočná liečba transfúziami by mala byť zameraná na príznaky. U pacientov so symptomatickými kardiovaskulárnymi ochoreniami je nutná transfúzia, aj keď je pokles Hb nižší ako 10 g/dl, inak zdraví pacienti zvyčajne tolerujú hodnoty až 7 g/dl bez závažných príznakov.

Klasifikácia anémie

Delenie podľa veľkosti buniek poskytuje prvé dôležité informácie pre diferenciálnu diagnostiku (obr. 1). Na základe priemerného korpuskulárneho objemu (MCV) erytrocytov možno anémie rozdeliť na makro-, normo- a mikrocytové. Zmeny priemerného bunkového hemoglobínu (MCH) prebiehajú takmer vždy paralelne s MCV; H. Mikrocytárne anémie sú súčasne hypochrómne a makrocytárne anémie sú hyperchrómne. Vzhľadom na paralelné odchýlky MCV a MCH je stredná koncentrácia korpuskulárneho hemoglobínu (MCHC) až na pár výnimiek veľmi stabilnou hodnotou aj v patologických situáciách. Veľké odchýlky v MCHC preto primárne naznačujú artefakty merania a mali by za normálnych okolností spustiť hľadanie príčiny v laboratóriu.

Patofyziologicky sa poruchy produkcie v kostnej dreni líšia od zvýšenej straty erytrocytov. Posledne uvedené môže byť výsledkom zrýchleného rozkladu erytrocytov (hemolytická anémia) alebo straty krvi a je (čiastočne) kompenzované zvýšenou tvorbou krvi, ktorá je viditeľná pri zvýšení retikulocytov v periférnej krvi.

Anamnéza a nálezy

V anamnéze sa musíte vždy pýtať na súčasné aj predchádzajúce krvácanie (vredy? Hemoroidy? Dechtová stolica? Menštruácia?), Lieky, B príznaky (horúčka, nočné potenie, chudnutie) a známe chronické ochorenia. Dôležitá je aj rýchlosť, s akou sa príznaky vyvinuli. Počas vyšetrovania v. a. Venujte pozornosť znakom krvácania a známkam systémových ochorení. Žltačku si môžete všimnúť pri hemolýze.

Indexy erytrocytov poskytujú prvé dôležité informácie pre diferenciálnu diagnostiku (obr. 1). Ak dôjde k výraznému poklesu MCV a MCH, treba myslieť najmä na anémiu z nedostatku železa a v prípade výraznej makrocytózy z nedostatku vitamínu B12 alebo kyseliny listovej. Mierne odchýlky MCH alebo MCV od štandardnej hodnoty nie sú veľmi užitočné. Ďalšie indície nájdete v zostávajúcich parametroch krvného obrazu. Trombopénia, leukocytóza alebo leukopénia sa majú interpretovať ako indikácia primárneho ochorenia kostnej drene. Ak nie je možné okamžite potvrdiť anémiu z nedostatku železa ako najbežnejšiu príčinu, je potrebné v prípade nejasnej anémie vyžadovať mikroskopický diferenciálny krvný obraz, a to aj pri normálnom počte bielych krviniek, pretože atypické bunky môžu poskytnúť ďalšie dôležité informácie a nie vždy sú v diferenciálnom krvnom obraze prístroja rozpoznané. V ďalšom kroku pomáhajú retikulocyty a ďalšie parametre hemolýzy s diagnostickým objasnením.

Anémia z nedostatku železa

Najbežnejšou príčinou nedostatku železa je chronická strata krvi, po ktorej nasleduje diéta s nízkym obsahom železa (napr. Vegánska strava). Menej často sa vyskytuje porucha absorpcie, napr. B. na Sprue. Kombinácia týchto príčin nie je neobvyklá.

Diagnóza anémie spôsobenej nedostatkom železa sa potvrdzuje v prípade mikrocytárnej anémie s jasne zníženou hladinou feritínu v krvi. Koncentrácia železa v krvi podlieha veľkým výkyvom a nie je vhodná ako diagnostický parameter. Feritín však ako proteín akútnej fázy má zvýšené množstvo zápalu, čo môže maskovať nedostatok železa a sťažovať diagnostiku. V týchto prípadoch pomáha meranie rozpustného receptora transferínu v sére, ktoré sa zvyšuje v prípade nedostatku železa. Pomocou „Thomasovho grafu“ [3] (pozri rámček s. 30) sa rozpustný transferínový receptor hodnotí v kontexte markera zápalu C-reaktívneho proteínu a Hb retikulocytov a pomáha diagnostikovať nedostatok železa aj v prípade zápalovej konštelácie.

U všetkých pacientov s anémiou z nedostatku železa musí byť objasnená príčina. Okrem veľmi zjavných príčin (napr. Výrazné hemoroidné krvácanie alebo menorágia) je potrebné pátranie po skrytých zdrojoch krvácania v gastrointestinálnom trakte (hemokultúra, endoskopická diagnostika GI traktu). V prípade vaginálneho krvácania môže byť potrebné gynekologické objasnenie.

MCH a MCV sú tiež veľmi nízke pri talasémii. V krvnom nátere je možné pozorovať anizocytózu s cieľovými bunkami. Na potvrdenie diagnózy sa používa Hb elektroforéza. Heterozygotná talasémia minor spravidla nevyžaduje liečbu. Homozygotná forma (talasémia veľká) je spojená s najťažšou anémiou a pravidelnými požiadavkami na transfúziu už v dojčenskom veku.

Anémie pri chronických ochoreniach sú zvyčajne iba mierne mikrocytárne alebo normocytové (pozri nižšie).

Makrocytárna anémia

Pri nedostatku vitamínu B12 aj kyseliny listovej sa erytropoéza v kostnej dreni stáva neúčinnou kvôli poruche syntézy DNA so zvýšeným obratom buniek. V kostnej dreni opäť zahynie veľké množstvo mikroskopicky zväčšených prekurzorov erytrocytov (megaloblastov). LDH ako parameter bunkového obratu sa zvyšuje, ale počet retikulocytov je nízky. V závažnejších prípadoch sa tiež často vyskytuje granulopénia a/alebo trombocytopénia.

Nedostatok vitamínu B12

Vitamín B12 sa viaže na vnútorný faktor v žalúdku a vstrebáva sa v terminálnom ileu. Ak je nedostatok vitamínu B12 spôsobený autoimunitnou gastritídou s nedostatkom vnútorného faktora a následnou poruchou resorpcie, nazýva sa táto podforma perniciózna anémia, pri ktorej je zvyčajne možné v sére zistiť protilátky proti vnútornému faktoru alebo parietálnym bunkám. Medzi ďalšie príčiny nedostatku vitamínu B12 patria: gastrektómiu alebo terminálny ileus. Okrem anémie môže nedostatok vitamínu B12 spôsobovať poruchy centrálneho nervového systému aj polyneuropatiu, ktorá občas dominuje klinickému obrazu.

Po stanovení diagnózy sa začne s parenterálnym podávaním vitamínu B12 (obvykle hydroxykobalamínu), v ktorom sa má pokračovať po celý život. Na začiatku liečby dochádza k rýchlemu zvýšeniu spotreby retikulocytov a draslíka, a preto je potrebné skontrolovať hladinu draslíka v sére.

Vitamín B12 aj kyselina listová sa dnes dajú v sére merať celkom spoľahlivo. V prípade nálezov na hranici normálneho rozsahu však existuje diagnostická sivá oblasť. Zvýšené hladiny homocysteínu môžu naznačovať nedostatok kyseliny listovej aj vitamínu B12, tieto stanovenia však nie sú veľmi špecifické [1]. Schillingov test, pri ktorom sa podáva rádioaktívne značený kobalamín a potom sa meria vylučovanie močom, už nie je potrebný.

Nedostatok kyseliny listovej

Nedostatok kyseliny listovej sa objavuje predovšetkým pri nedostatočnom príjme s jedlom. Klasickou konšteláciou je zneužívanie alkoholu v kombinácii s nevyváženou stravou. Črevné choroby môžu viesť k poruchám absorpcie, rovnako ako v zriedkavých prípadoch aj antikonvulzíva (fenylhydantoín a primidón). Deficity kyseliny listovej je možné účinne liečiť vhodným orálnym podaním. Dávky kyseliny listovej môžu zosilniť neurologické príznaky nedostatku vitamínu B12, a preto by sa samotná kyselina listová nemala podávať, ak nie je spoľahlivo vylúčený nedostatok vitamínu B12.

Počas liečby cytostatikami zo skupiny antimetabolitov (vrátane cytozín arabinozidu, hydroxymočoviny alebo metotrexátu) možno pozorovať výrazné makrocytové zmeny. Pretože terapia je zvyčajne známa, nebude viesť k diagnostickým problémom.

Ďalšie príčiny makrocytovej anémie

Ďalšími príčinami anémie s občasným zvýšením MCV sú myelodysplastické syndrómy (MDS), ochorenia pečene, chronický alkoholizmus, hypotyreóza a nedostatok medi. Formy anémie spojené so silným nárastom retikulocytov sú tiež makrocytické, pretože retikulocyty sú väčšie ako erytrocyty.

Kedy myslieť na leukémiu?

Ak sa vyskytujú odchýlky v niekoľkých bunkových radoch, musí sa vždy brať do úvahy leukémia alebo iné primárne ochorenie kostnej drene. Počet retikulocytov sa v tomto prípade nezvyšuje, s výnimkou občasnej sprievodnej autoimunitnej hemolýzy v lymfatických novotvaroch. V mnohých prípadoch možno diagnostické stopy nájsť v mikroskopickom diferenciálnom krvnom obraze; z toho sa niekedy dá urobiť spoľahlivá diagnóza. Takým priekopníckym nálezom sú nezrelé bunky („blasty“) pri akútnej leukémii, proliferácia lymfocytov alebo atypické lymfocyty pri lymfatickej leukémii alebo malígnom lymfóme, dysplastické tvary buniek pri MDS, masívny posun vľavo a bazofília pri chronickej myeloidnej leukémii.

V mnohých prípadoch však krvný obraz umožňuje iba neisté alebo nijaké konkrétne tvrdenie. Diagnóza sa potom musí stanoviť pomocou vyšetrenia kostnej drene. Z tohto dôvodu sa aspirát kostnej drene odoberá na cytológiu a špeciálne vyšetrenia (najmä cytogenetické vyšetrenia), ako aj puncová biopsia na histologické spracovanie. Ak vyšetrenie vykonáva hematológ s pripojeným laboratóriom, je možné vykonať cytologické vyšetrenie priamo a následne je možné podrobnejšie naplánovať ďalšiu diagnostiku a v prípade potreby zaslať.

Diferencovaná diskusia o možných ochoreniach kostnej drene by šla nad rámec tohto článku. Je však dôležité, aby praktický lekár už dokázal posúdiť naliehavosť vyšetrenia a začatia liečby. Zatiaľ čo z. Napríklad ak myelodysplastické syndrómy a chronická lymfatická leukémia vykazujú zdĺhavý priebeh a je možné ich elektívne objasniť ambulantne, stav pacientov s akútnou leukémiou sa môže v priebehu niekoľkých dní dramaticky zhoršiť, takže by mali byť okamžite odoslaní do hematologického centra (pozri tiež tabuľku) 1).

Thomasova zápletka

Reakcie v akútnej fáze ako napr B. pri chronických ochoreniach (zápaly, renálna insuficiencia, nádory) môže sťažiť diagnostiku nedostatku železa, pretože feritín ako proteín akútnej fázy sa zvyšuje bez nedostatku železa. Potom pomáha takzvaná „Thomasova zápletka“. Potrebujete k tomu nasledujúce parametre:

Obsah hemoglobínu v retikulocytoch (umožňuje získať informácie o potrebe železa v erytropoéze)
Feritínový index (kvocient rozpustného receptora transferínu a logaritmus hodnoty feritínu = marker pre rezervu zásobného železa)

Hodnoty pacienta sa potom zadajú do tabuľky so štyrmi poľami, pričom každému kvadrantu sa priradí diagnóza.

Chronická choroba anémie (ACD)
latentný nedostatok železa
klasický nedostatok železa
ACD a funkčný nedostatok železa, ako aj talasémia

Hemolytická anémia

Pri hemolytickej anémii sa znižuje životnosť jednotlivých erytrocytov, čo sa zvyčajne (čiastočne) kompenzuje zvýšenou novou produkciou v kostnej dreni so zvýšeným počtom retikulocytov v krvi. Počet retikulocytov je potrebné hodnotiť vo vzťahu k rozsahu anémie.V hraničných prípadoch tu pomáha výpočet indexu produkcie retikulocytov (RPI) [2]. Presný výpočet je uvedený v tabuľke 2. Len mierne zvýšený počet retikulocytov naznačuje ďalšiu poruchu tvorby v kostnej dreni. V sére sa haptoglobín meria nižšie počas hemolýzy (ale nesprávne vysoký v zápalových reakciách), zvyšuje sa nepriamy bilirubín a LDH.

Najbežnejšou získanou formou hemolytickej anémie je autoimunitná hemolýza (AIHA). Môže sa to vyskytnúť idiopaticky alebo v súvislosti s autoimunitnými ochoreniami alebo lymfómom nízkeho stupňa. Akákoľvek autoimunitná hemolýza by sa mala tiež považovať za asociáciu s liekmi a mali by sa prerušiť možné spúšťače.

Pri paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrii (PNH) získaná mutácia v krvotvorbe spôsobuje stratu špecifických povrchových proteínov. To vedie k zvýšenej citlivosti týchto buniek na systém komplementu a k intravaskulárnej hemolýze, ktorá sa môže v noci zintenzívniť, čo dalo chorobe jej meno. Riziko venóznej trombózy, dokonca aj na atypických miestach, ako sú portálne alebo pečeňové žily, je pri PNH zvýšené.

Pri trombotickej trombocytopickej purpure (TTP) a pri hemolyticko-uremickom syndróme (HUS) sa zistí trombopénia kombinovaná s hemolytickou anémiou. Fragmentocyty sa nachádzajú v krvnom nátere. Existuje tiež zlyhanie obličiek, neurologické príznaky, horúčka a ďalšie všeobecné príznaky.

Priame mechanické namáhanie môže tiež spôsobiť hemolýzu. Pomerne častou príčinou je tu umelá srdcová chlopňa, najmä v prípade poruchy napr. B. paravalvulárny únik. Ďalšími možnými príčinami sú infekcie a toxíny. Vrodené poruchy erytrocytov sa diagnostikujú hlavne v detstve; najmä dedičná sférocytóza (anémia sféroidných buniek) môže zostať klinicky nenápadná, ak je mierna a diagnostikovať sa dá neskoro. Pre anémiu sféroidných buniek je typický zvýšený MCHC.

Chudokrvnosť

Jednou z najbežnejších foriem anémie v každodennej praxi je chronická anémia (ACD), ktorá je v podstate založená na poruche využívania železa. Vyvolávajú ju chronické infekcie, autoimunitné choroby a zhubné nádory. Vďaka uvoľňovaniu cytokínov sa vytvára viac hepcidínu, ktorý inhibuje absorpciu aj využitie železa. ACD ako jediná príčina anémie je zriedka veľmi závažná, preto je potrebné vylúčiť ďalšiu príčinu (krvácanie, nedostatok železa, hemolýza), ak sú hodnoty Hb nízke. Meranie sérového hepcidínu nie je (zatiaľ) dostatočne štandardizované pre praktickú diagnostiku.

Pacienti s chronickým zlyhaním obličiek často trpia ťažkou anémiou. Pretože centrálnym patofyziologickým faktorom je zvyčajne nedostatok erytropoetínu, je možné ho kompenzovať vhodnou substitúciou. Meranie sérovej hladiny nie je stanovené pre diferenciálnu diagnostiku.