Aneuryzmy v mozgu nie sú štandardizované
Thiel, Antje
Cievne malformácie si vyžadujú individuálnu liečbu. Literatúra ukazuje určité výhody pri zákrokoch (navíjaní) katétra oproti operáciám (orezávanie) pri určitých aneuryzmách. Z toho nemožno odvodiť zovšeobecnenie.
Vďaka zobrazovacím technikám možno vaskulárne malformácie v mozgu identifikovať ľahšie a skôr ako kedykoľvek predtým. To, či je akútna potreba liečby, závisí od formy anomálie, ako aj od jej veľkosti a anatomického umiestnenia, uviedol profesor Dr. med. Volker Seifert, Frankfurt/Main, na 62. výročnom zasadaní Nemeckej neurochirurgickej spoločnosti v Hamburgu.
Podľa Seiferta je väčšina vaskulárnych malformácií v mozgu vrodená. Niektoré formy by uprednostňovala aj genetická dispozícia, hypertenzia alebo zneužívanie nikotínu. Spravidla viedli iba k nešpecifickým príznakom, ako sú bolesti hlavy, príležitostne k záchvatom alebo paralýze. „Väčšina vaskulárnych malformácií sú však náhodné nálezy, keď sa počítačová alebo magnetická rezonančná tomografia vykonáva z iných dôvodov,“ zdôraznil Seifert.
Päť percent populácie má aneuryzmu
Existujú tri hlavné typy vaskulárnych malformácií v mozgu: aneuryzmy, arteriovenózne angiómy a kavernómy. „Tieto tri formy sa líšia svojimi príznakmi, nebezpečenstvom, a tým aj potrebou liečby,“ vysvetlil Seifert. Najväčšie riziko predstavuje aneuryzma. Odhaduje sa, že päť až šesť percent populácie má také vezikulárne vypukliny veľkých mozgových ciev na spodine lebky, ktoré sa však zvyčajne stanú symptomatickými až po subarachnoidálnom krvácaní.
„Väčšina prípadov postihnutých takýmto krvácaním sú pacienti v produktívnom veku, ktorí sú uprostred života prostredníctvom rodiny a práce,“ vysvetlil Seifert. „Každé krvácanie je veľmi dramatická udalosť, ktorá je smrteľná alebo môže spôsobiť vážne zdravotné postihnutie.“ Ak je náhodou diagnostikovaná aneuryzma, je možné pomocou veľkosti a umiestnenia aneuryzmy odhadnúť, aké veľké je riziko krvácania, a v prípade potreby zahájiť vhodnú liečbu.
„Pri rozhodovaní, či aneuryzmu uzavrieť alebo nie, je však potrebné zohľadniť aj individuálne faktory pacienta,“ upozornil Seifert: „Mladý pacient má samozrejme väčšie štatistické riziko, že jeho aneuryzma v priebehu rokov praskne.“ Musí sa preto poradiť o predpokladanej dĺžke života, ako aj o veľkosti a konfigurácii aneuryzmy - zo vzťahu oboch faktorov je možné odvodiť nevyhnutnosť a naliehavosť liečby.
V prípade aneuryzmy, ktorá si vyžaduje liečbu, by mali neurochirurgovia a neurorádiológovia spoločne rozhodnúť, či je operácia alebo liečba katétrom ekonomickejšia. V rámci mikrochirurgického zákroku sa aneuryzma uzavrie titánovou sponou. Pri endovaskulárnom navíjaní je naopak aneuryzma vyplnená platinovými špirálami zo slabín cez krvnú cievu. „Súčasná literatúra ukazuje určité výhody cievky oproti orezávaniu,“ uviedol Seifert. Avšak vzhľadom na rozmanitosť tvarov a veľkostí aneuryzmy to neumožňuje zovšeobecnenie. Chirurgia aneuryzmy je však veľmi individuálna oblasť činnosti, a preto sa „veľmi líši od inej neurochirurgie, ktorá je vysoko štandardizovaná“.
Krvácanie z angiómov je zriedka životu nebezpečné
S niekoľkými tisíckami prípadov ročne sú arteriovenózne angiómy významne menej časté ako aneuryzmy. „Tu sú cievy prepletené,“ opísal Seifert druhú dôležitú vaskulárnu malformáciu v mozgu. Krv sa dostáva cez tepny priamo do často rozšírených žíl, pretože medzi nimi chýba kapilárne lôžko, ktoré je zvyčajne medzi nimi spojené. Aj tu by mohlo dôjsť ku krvácaniu, ktoré - na rozdiel od aneuryzmy - je zriedka životu nebezpečné. Akonáhle však angiómy krvácajú, mali by sa liečiť, aby sa zabránilo ich opätovnému krvácaniu.
Intrakraniálne kavernómy, na druhej strane, tretia a najvzácnejšia dôležitá vaskulárna malformácia, nemajú podľa Seiferta tendenciu silno krvácať. Pozostávajú zo zväčšených kapilárnych ciev, medzi ktorými nie je normálny mozgový parenchým. Časté drobné krvácanie do kavernómu môže viesť k zväčšeniu jeho veľkosti, čo potom môže spôsobiť neurologické poruchy. „Angiómy aj kavernómy sa môžu prejavovať epileptickými záchvatmi,“ vysvetlil Seifert.
Pretože kavernózne hemangiómy sa často nachádzajú v hlbších mozgových oblastiach, ako sú bazálne gangliá alebo mozgový kmeň, môže byť operácia zložitá. „Ak je riziko krvácania celkovo nízke, je potrebné starostlivo zvážiť potrebu liečby a rizík,“ zdôraznil neurochirurg. Seifert vo všeobecnosti obhajoval interdisciplinárnu starostlivosť o pacientov s vaskulárnymi malformáciami - ideálne v cerebrálnom vaskulárnom centre s veľkým počtom pacientov a najmenej 50 operáciami aneuryzmy ročne.
Interdisciplinárna spolupráca v špecializovanom centre je zásadná aj pri liečbe detských mozgových nádorov, ako je Priv.-Doz. DR. med. Vysvetlila Martina Messing-Jьnger, detská klinika Asklepios v St. Augustine. S asi 300 až 350 prípadmi ročne sú mozgové nádory po leukémii druhým najčastejším detským karcinómom. V Nemecku existuje asi desať centier, ktoré majú potrebné odborné znalosti a v ktorých tvoria neurochirurgovia, pediatrickí onkológovia a radiační terapeuti integrovaný tím.
„Pretože detský mozog ešte nie je úplne vyvinutý a zraniteľnejší ako mozog dospelého človeka, vyžaduje si vlastné postupy - najmä preto, že nádorová terapia môže vážne narušiť jeho vývojový potenciál,“ uviedol Messing-Jьnger. Okrem toho existuje v detstve podstatne väčšia paleta typov a umiestnení nádorov: „Nádory mozgu u detí sa často nachádzajú na miestach, kde neurochirurg, ktorý operuje hlavne dospelých, nie je veľmi oboznámený s anatómiou.“ Cieľom operácie je lokalizácia nádoru. čo najúplnejšie pri zachovaní všetkých mozgových funkcií. Operácia musí byť často doplnená chemoterapiou alebo radiačnou terapiou.
Odložte rádioterapiu u detí čo najdlhšie
Avšak pre radiačnú terapiu existujú prísne obmedzenia, najmä pre malé deti, pretože môže významne narušiť vývoj mozgu a inteligencie, varoval Messing-Jьnger. Chemoterapia nepoškodzuje mozog, ale veľmi zaťažuje zvyšok tela. Neurochirurg uviedol, že rodičia sa napriek tomu často obávajú operácie svojich detí ako radiačnej terapie: „Je to presne naopak.“
Radikálna chirurgická terapia má najvyššiu prioritu, aby bolo možné radiačnú terapiu odložiť čo najdlhšie. V dnešnej dobe deti v prvých troch rokoch života nepoužívajú žiarenie. „Ak je mozog po niekoľkých rokoch robustnejší, môže sa v prípade potreby ožarovať aj neskôr,“ uviedol Messing-Jьnger.
Varovania pre aneuryzmu
Aneuryzmy sa vyskytujú častejšie na cievach v spodnej časti mozgu (Circulus arteriosus Willisii), a to najmä v miestach delenia tepien. Nie všetky mozgové základné tepny sú rovnako ovplyvnené aneuryzmami: asi 85 percent ovplyvňuje predný segment obehového systému, iba 15 percent sa nachádza v zadnom segmente cerebrálneho obehu. Predilekčné miesta sú predná mozgová tepna s prednou komunikujúcou tepnou, vnútorná krčná tepna, zadná komunikujúca tepna, rozdvojenie strednej mozgovej tepny a hrot bazilárnej tepny (bazilárna hlava).
Aneuryzmy sa často diagnostikujú iba v súvislosti so zjavným prasknutím, pretože primárne nespôsobujú žiadne príznaky, pokiaľ nie sú vzhľadom na ich rozsah klinicky účinné pri vytesňovaní susedných štruktúr mozgu. Typickými kompresnými príznakmi neprasknutých aneuryziem sú okulomotorická paréza, ktorá sa môže vyskytnúť najmä pri aneuryzmách vnútornej krčnej tepny. Veľké aneuryzmy predných komunikujúcich tepien, predných mozgových tepien a vnútorných krčných tepien zriedka vedú k zhoršeniu zraku a defektom zorného poľa, keď vyvíjajú kompresiu na optickom chiasme.
Mnoho pacientov s aneuryzmou popisuje syndrómy chronickej bolesti, migrény a poruchy koncentrácie. Asi 30 percent pacientov so subarachnoidálnym krvácaním hlási silné bolesti hlavy, ktoré sa vyskytli pred skutočným krvácaním, ktoré môže trvať niekoľko hodín až dní a zvyčajne sa vyskytuje niekoľko dní až týždňov pred hlavným krvácaním. Predpokladá sa, že dochádza k minimálnemu úniku krvi z najmenších krvných ciev, ktoré spravidla nie sú prístupné na zobrazovanie. EB