Ankylozujúca spondylitída - biológia

The Ankylozujúca spondylitída (zo starogréckeho ἄγκυλος - zakrivený, ohnutý; σπóνδυλος - stavec; latinsky: Ankylozujúca spondylitída - "Ohýbanie/spevnenie zápalu stavca") alebo ankylozujúca spondylitída je chronické zápalové reumatické ochorenie s bolesťami a stuhnutosťou kĺbov. Sú synonymá Bechterevova choroba (po Vladimírovi Michajlovičovi Bechterevovi) príp Bechterew-Strümpell-Marie choroba, ankylozujúca spondylitída, reumatoidná spondylitída a Ankylopoietická spondylartritída; Morbus je latinský (lekársky) názov pre chorobu. Bechterevova choroba patrí do skupiny chorôb chrbticových kĺbov (Spondyloartropatie) a postihuje hlavne bedrovú a hrudnú chrbticu a krížové kosti a bedrové kĺby. Okrem toho sa môže vyskytnúť aj zápal očnej dúhovky a zriedkavo aj ďalších orgánov.

Epidemiológia

Spondyloartropatie, z ktorých je ankylozujúca spondylitída jedným z najbežnejších zástupcov, ovplyvňujú podľa štúdie o darcoch krvi v Berlíne asi 1,9% nemeckej populácie (prevalencia v Nemecku). [1] Mnoho chorôb spojených s pomerne miernymi príznakmi nie je nikdy diagnostikovaných, takže by o nich mala vedieť iba menšina z odhadovaných 1,6 milióna ľudí trpiacich spondylartropatiami v Nemecku. Nemecké združenie pre Bechterevovu chorobu e. V. [2] hovorí o 100 000 - 150 000 diagnostikovaných prípadoch v Nemecku. Skôr sa myslelo, že muži boli postihnutí trikrát častejšie ako ženy. Dnes vieme, že obe pohlavia sú rovnako postihnuté. Výsledkom väčšinou oveľa miernejšieho priebehu u žien - aspoň pokiaľ ide o osifikáciu chrbtice - je ankylozujúca spondylitída diagnostikovaná u žien menej často. V západných priemyselných krajinách sa prvé príznaky zvyčajne objavia v mladej dospelosti (20 - 25 rokov); v 5% prípadov je nástup choroby po 40. roku života.

príčiny

Aj keď príčiny Ankylozujúca spondylitída nie sú úplne známe, zdá sa, že sú dôsledkom poruchy imunitného systému. Pretože príznaky sú zmiernené po terapeutickej inhibícii faktora nekrózy nádorov-α (TNF-α) [3], je opodstatnené predpokladať, že to hrá pri vývoji choroby ústrednú úlohu. V zapálenom krížovej kosti a bedrovom kĺbe sa vyskytujú T pomocné bunky (CD4 + T lymfocyty), cytotoxické T bunky (CD8 + T lymfocyty) a fagocyty, ako aj zvýšené koncentrácie TNF-α, aj keď nie je možné identifikovať žiadny spúšťač. Jednou z príčin však môžu byť autoimunitné javy proti proteoglykánovému agrekánu, ktorý je prítomný v chrupke a je čiastočne zodpovedný za jej pružnosť. [4] Podobnosti v antigénoch proteoglykánov by mohli vysvetliť distribúciu postihnutých oblastí v tele. Mnoho pacientov má tiež zvýšené titre protilátok proti enterobaktériám v krvi, zatiaľ však neexistujú dôkazy o tom, že tieto proteíny hrajú v priebehu choroby svoju úlohu. [5]

Špeciálnym znakom je úzka súvislosť choroby s prítomnosťou HLA-B27, histokompatibilného podtypu antigénu membránovo viazaného proteínu HLA-B (ľudský leukocytový antigén) prítomného takmer vo všetkých bunkách tela. Rovnako ako ostatné gény MHC, aj gén HLA-B27 sa nachádza na krátkom ramene 6. chromozómu. Génový produkt HLA-B27 patrí do triedy proteínov MHC triedy I, ktoré viažu fragmenty intracelulárnych patogénov (takzvané antigény) a prezentujú ich na povrchu bunky. Jeho výskyt, ktorý sa líši v závislosti od etnickej skupiny, súvisí s frekvenciou ochorenia. Dnes sa predpokladá, že Ankylozujúca spondylitída je do značnej miery genetická, s génom HLA-B27 zďaleka najznámejším markerom, ale nie jedinou genetickou príčinou. [6] Riziko vzniku ankylozujúcej spondylitídy je deväťdesiatkrát vyššie u nosičov HLA-B27 ako u bežnej populácie. [7]

Existujú štúdie [8] [9], ktoré naznačujú, že protilátky IgA sú aktívne proti baktérii Klebsiella pneumoniae sú zamerané na krížovú reakciu so zložkami molekuly HLA-B27 (presnejšie B * 27-05, ako aj s podtypmi z nich odvodenými), to znamená protilátky, ktoré pri obrannej reakcii proti Klebsiella pneumonanie sú namierené nielen proti tejto baktérii, ale aj proti vlastným štruktúram tela v dôsledku molekulárnej mimiky a môžu tak spustiť autoimunitnú reakciu, aká sa vyskytuje aj pri ankylozujúcej spondylitíde. [10]

patológie

Hlavným procesom pri ankylozujúcej spondylitíde je zápal šliach, najmä v panve a chrbtici. To je sprevádzané edémom a poškodením kostnej drene, ktoré potom osifikuje. Zápal sakroiliakálneho kĺbu (sakroiliitída) je jedným z prvých príznakov. Ovplyvnené je vloženie šľachy aj kĺbové puzdro. Granulačné tkanivo sa formuje pod kĺbovou chrupavkou s infiltráciou lymfocytmi a makrofágmi. Poškodené okraje kĺbov sa najskôr nahradia vláknitými chrupavkami, potom sa však osifikujú, čím sa kĺb spevní. Tento proces vedie k tvorbe kostných výstuh (syndesmofytov) v chrbtici, ktoré preklenujú susedné stavce. To vedie k vzniku tzv Bambusová chrbtica. Ďalším poškodením chrbtice je osteoporóza, opotrebovanie tiel stavcov na okrajoch a zápal s následnou deštrukciou spojov medzi medzistavcovou platničkou a kosťou.

Klinický obraz

Prvé príznaky sa zvyčajne objavia v neskorom dospievaní alebo v skorej dospelosti. Spočiatku sú vyjadrené tupou bolesťou v bedrovej a sedacej oblasti. Okrem toho je často ranná stuhnutosť, ktorá sa zmierňuje pohybom alebo sa vracia po odpočinku. Počas niekoľkých mesiacov sú bolesti trvalé a väčšinou obojstranné.

Asi 25 až 35% pacientov sa sťažuje na artritídu v ramenných, bedrových a krížovo-iliakálnych kĺboch ​​(sakroiliitída). K tomu obvykle dochádza pri obmedzenej pohyblivosti a bolesti. Artritída v iných kĺboch ​​sa vyskytuje u 30% pacientov, často asymetricky. To vedie k bolestivému zápalu šliach (entezopatia). Obzvlášť postihnuté sú achilová šľacha, plantárna fascia v chodidle a úpony šliach na stehenných kostiach a panve (trochantery, ischium, iliakálny hrebeň). Ďalej chrbtica stráca pohyblivosť v dôsledku kostného prebudovania medzistavcových oblastí syndesmofytmi.

Priebeh ochorenia je veľmi variabilný a pohybuje sa od miernej stuhnutosti až po úplné splynutie stavcov s tým spojené obmedzenie pohybu hornej časti tela, bilaterálnu artritídu bedrového kĺbu, artritídu kĺbov končatín a prejavy mimo kĺbov. V typicky neliečených prípadoch dochádza k charakteristickým zmenám v postoji pacienta. Lumbálna lordóza (predné zakrivenie) chrbtice zmizne, gluteálne svaly atrofujú (atrofia) a kyfóza (zakrivenie dozadu) hrudnej chrbtice sa stáva výraznejšou.

Najzávažnejšou komplikáciou ochorenia je zlomenina kosti v chrbtici. Pórovité kosti sa môžu zlomiť aj pri ľahkom úraze, čo znamená riziko poranenia miechy.

Najčastejšie sa vyskytuje ankylozujúca spondylitída mimo kĺbov akútna predná uveitída (Zápal strednej kože oka). Zvyčajne sa vyskytuje iba na jednej strane a je sprevádzaná fotofóbiou a zvýšenou tvorbou sĺz. Sprievodnými príznakmi sú katarakta a glaukóm. Väčšina pacientov má tiež zápal hrubého čreva a ilea. Spravidla sú bez príznakov. V piatich až desiatich percentách prípadov však progredujú do zápalového ochorenia čriev. Menej častými vedľajšími účinkami sú poškodenie pľúc, regurgitácia aorty a ďalšie funkčné poruchy v srdci.

Diagnóza

Podľa informácií Nemeckej asociácie Bechterevovej choroby (DVMB) je čas na diagnostiku priemerne päť až sedem rokov, v niektorých prípadoch však až 15 rokov. Včasná diagnóza je dôležitá, aby sa zabránilo trvalej deformácii muskuloskeletálneho systému.

Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy a splnenia diagnostických kritérií ESSG (European Spondylarthropathy Study Group) z roku 1991. [11] [12] Ide buď o bolesti chrbtice zápalového typu, alebo o artritídu/synovitídu (zápal kĺbového puzdra), buď asymetrické alebo na dolných končatinách, ako aj jedno z nasledujúcich kritérií:

• Výskyt ankylozujúcej spondylitídy v rodine
• Nález alebo anamnéza psoriázy
• Chronické zápalové ochorenie čriev; Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída
• Bolesť zadku sa strieda na oboch stranách
• Bolesť päty
• Sakroiliitída
• Uretritída alebo cervicitída alebo akútna hnačka do jedného mesiaca od artritídy
• Enthesopatia

Najbežnejšie sú stále upravené newyorské kritériá pre ankylozujúcu spondylitídu z roku 1984:

• Hlboká bolesť chrbta a stuhnutosť> 3 mesiace sa zlepšili cvičením
• Obmedzená pohyblivosť bedrovej chrbtice v sagitálnej a frontálnej rovine
• Obmedzená exkurzia hrudníka
• Bilaterálna sakroiliitída 2. - 4. stupňa
• Jednostranná sakroiliitída 3. - 4. stupňa

Krížovo-iliakálny kĺb je „kľúčovým kĺbom“ Ankylozujúca spondylitída. U približne 99 percent pacientov je ochorenie najskôr rádiologicky identifikované v krížových a iliakálnych kĺboch. Charakteristická je bilaterálna artritída krížovej kosti a kyčelného kĺbu s koexistenciou resorpcie a augmentácie kostí, subchondrálnej sklerózy a začínajúcej ankylózy (natívna rádiológia 1–4). Potvrdený AS existuje, ak existuje unilaterálna sakroiliitída 3. - 4. stupňa alebo bilaterálna sakroiliitída 2. - 4. stupňa a klinické kritérium. Laboratórne testy sú pri AS menej užitočné. Zvýšenie reakcií sedimentácie krvi alebo C-reaktívneho proteínu sa vyskytuje iba asi v 30–40 percentách prípadov.

Pohybové obmedzenia spojené s ochorením je možné presnejšie určiť pomocou určitých jednoduchých vyšetrení (Schoberova miera, Ottova miera, Menellov znak, vzdialenosť brady a hrudnej kosti, vzdialenosť zadnej strany steny od hlavy, dychová zmena obvodu hrudníka).

Pokiaľ ide o diferenciálnu diagnostiku, musí sa ankylozujúca spondylitída odlíšiť od iných chorôb pohybového aparátu, ako je osteoporóza, herniované disky a bakteriálne zápaly a nádorové ochorenia tiel stavcov.

Laboratórne nálezy

Pre jednu neexistuje definitívny laboratórny test Ankylozujúca spondylitída. 90% postihnutých má gén HLA-B27, ale tento gén sa vyskytuje asi u 9% nemeckej populácie. Prítomnosť tohto génu je iba rizikovým faktorom, ktorý zvyšuje pravdepodobnosť ochorenia, ale veľká väčšina nosičov génov zostáva zdravá. Laboratórne testy ukazujú príznaky zápalu, to znamená rýchlosť sedimentácie erytrocytov (rýchlosť sedimentácie krvi), koncentrácia C-reaktívneho proteínu a imunoglobulínu A a v závažných prípadoch občas aj aktivita alkalickej fosfatázy. Reumatoidný faktor je negatívny. Môže byť prítomná mierna anémia.

Zobrazovacie postupy

Mnohé zo zmien pohybového aparátu sú viditeľné na röntgenových snímkach: sakroiliitída, kostné výstuhy medzi susednými stavcami, spondylartritída, entezopatie (pätová ostroha) a osifikácia vertebrálneho väzového aparátu, čo nakoniec vedie k tvorbe tzv. Tvar bambusovej trubice vedie chrbtica. Sakroiliitída je na MRI rozpoznateľná už roky.

terapia

Cvičenie a fyzioterapia

Pri ankylozujúcej spondylitíde je veľmi dôležité pravidelne cvičiť a systematicky vykonávať fyzioterapeutické a strečingové cvičenia, ako je jóga a pilates, ako rozšírenie ankylozujúcej spondylitídy, aby boli kĺby pružné a zabránilo sa hyperkyfóze. Pre postihnutých to však môže byť často veľmi bolestivé. Týmto spôsobom sa dá často dostatočne udržať pohyblivosť tela.

Lieky

Ako kauzálna protizápalová terapia sa štandardne používajú nesteroidné protizápalové lieky, ako sú protizápalové lieky. B. Indometacín alebo diklofenak navyše používali v určitých formách sulfasalazín. Okrem toho sú podľa štúdií účinné ako infúzia pamidronát, bisfosfonát, talidomid (účinná látka v prípravku Contergan, ktorý pravdepodobne tiež inhibuje TNF-α) a rádioaktívny izotop rádium 224. [13]

Prvý a jediný receptorový fúzny proteín Etanercept, ktorý funguje na základe vlastnej aktívnej látky v tele, bol schválený od roku 2003. Prvá plne ľudská monoklonálna protilátka, adalimumab, bola schválená od roku 2006. Oba sú takzvané blokátory TNF-a, ktoré inhibujú zápalové procesy sprostredkované TNF-a. Pomocou týchto drahých prípravkov sa v mnohých prípadoch dosiahnu dobré výsledky a zatiaľ nie je možné predvídať, ako sa zmení prognóza pre postihnutých pacientov v dôsledku liečby anti-TNF-α, pretože v priebehu obdobia dlhšieho ako 6 rokov nie sú k dispozícii žiadne nálezy. Nevýhody sú vysoké ročné náklady na liečbu (viac ako 20 000 EUR na liečbu liekom Etanercept a Adalimumab) a vedľajšie účinky vyplývajúce z agresívneho potlačenia imunitného systému. Zahŕňa to riziko (opätovnej) aktivácie latentných infekcií, napr. B. tuberkulóza, demyelinizačné choroby, poruchy krvotvorby a zvýšené riziko tvorby lymfómov. [14]

chirurgický zákrok

Vo veľmi pokročilých štádiách ochorenia existujú aj možnosti chirurgickej liečby, ako napríklad „zlomenie“ už stuhnutej chrbtice v zložitej a komplikovanej operácii na viacerých miestach a jej fixácia vo zvislej polohe kovovými platničkami (spondylodesis) alebo klinová osteotómia [15]. Aj keď to nezlepší pohyblivosť chrbtice, výsledkom môže byť výrazné zvýšenie kvality života, pretože okrem iného je zorné pole postihnutej osoby podstatne väčšie. Ak sú postihnuté bedrové kĺby, môže byť užitočná aj operácia so zavedením protézy bedrového kĺbu.

Doplnkové opatrenia

Alternatívnou liečbou je strava bez obsahu škrobu, ktorá má „vyhladovať“ baktériu Klebsiella pneumoniae v hrubom čreve s cieľom postupného znižovania zvýšeného množstva protilátok proti Klebsiella tvorených imunitným systémom. [16] Radón sa tiež používa na liečbu v rôznych kúpeľoch (napr. Bad Kreuznach, Bad Gastein, Bad Schlema). Radónové kúpele majú údajne analgetické a protizápalové účinky a vedú k všeobecnému zlepšeniu kvality života. [17] [18]

Nové poznatky

Novým prístupom by bolo vypnutie imunologickej pamäte kostnej drene. Ak sú eozinofily odstránené z výklenku prežitia pamäťových buniek v kostnej dreni, sú pamäťové bunky vedené k samovražde. Pri autoimunitných ochoreniach sú príčinou plazmatické bunky, ktoré tvoria protilátky namierené proti vlastným štruktúram tela. Vypnutie zámerným odstránením eozinofilov by bolo novou terapeutickou možnosťou [19]. .

predpoveď

Priebeh ochorenia je často prerušovaný a líši sa u rôznych pacientov. Invalidácii je možné zabrániť cvičením ankylozujúceho spondylia. Beží u žien Ankylozujúca spondylitída často miernejšia, stuhnutie chrbtice sa objavuje menej často.

Vplyv Ankylozujúca spondylitída o dĺžke života je kontroverzný. Niektoré, aj keď nie všetky, štúdie naznačujú, že sa priemerná dĺžka života skracuje. Úmrtia súvisiace s Ankylozujúca spondylitída sú väčšinou spôsobené poranením miechy, zlyhaním dýchania, aortálnou insuficienciou alebo vedľajšími účinkami liečby, ako je krvácanie do horného zažívacieho traktu.

Historické aspekty

Osifikácia kĺbov a úponov šliach, najmä v axiálnom skelete, ako indikácia ochorenia Ankylozujúca spondylitída, boli objavené na 5000 rokov starej egyptskej múmii. [20]

Anatóm a chirurg Realdo Colombo opísal v roku 1559 chorobu, ktorej príznaky boli tiež prítomné Ankylozujúca spondylitída apply [21], patologické zmeny v chrbtici popísal prvýkrát v roku 1691 Bernard Connor [22]. V roku 1818 dokumentoval Benjamin Brodie zápal dúhovky u podobného pacienta. [22]

V roku 1858 David Tucker vydal brožúru, v ktorej pomenoval prípad pacienta Leonard Trask popisuje, kto v dôsledku toho trpí ťažkou deformáciou chrbtice Ankylozujúca spondylitída trpel. [23] Toto bol prvý zdokumentovaný prípad Ankylozujúca spondylitída v Spojených štátoch amerických.

Až na konci devätnásteho storočia (1893–1898) bol prvým úplným popisom choroby Wladimir Bechterew v Rusku v roku 1893 [24], Adolf von Strümpell v Nemecku v roku 1897 [25] a Pierre Marie vo Francúzsku v roku 1898. [26] Od tento dôvod bude Ankylozujúca spondylitída aj ako ankylozujúca spondylitída alebo Bechterew-Strümpell-Marie choroba určený.

Porovnávací výskum ukazuje vysokú koreláciu medzi Ankylozujúca spondylitída s chronickým erysipeloidom (červený beh) u ošípaných. Toto ochorenie je vyvolané Erysipelothrix rusiopathiae a ak je chronické, vedie k takmer identickému obrazu. Vo veterinárnej medicíne sa to nazýva kapor alebo „rybacia chrbtica“. Zodpovedajúce štúdie na ľuďoch stále čakajú. Vyšetrenia na HLA-B27 pozitívnych, transgénnych testovacích zvieratách dokázali, že tieto primárne gnotobiotické zvieratá ochorejú až pri kontakte so všadeprítomnou mikroflórou. M. Bechterew vyvinuté.

---