Antidepresíva a zdravie ústnej dutiny zm-online
Antidepresíva sú známe svojimi výraznými vedľajšími účinkami a interakciami vrátane látok, ktoré sú súčasťou liečby zubov. Farmaceutické výrobky používané v zubnom lekárstve, predovšetkým lokálne anestetiká s vazokonstrikčnými látkami, môžu spôsobiť významné interakcie s použitými psychotropnými látkami. Základné duševné choroby a ich liečba antidepresívami navyše často vedú k problémom so zdravím ústnej dutiny, ako sú škrípanie zubov, sucho v ústach a znížená ústna hygiena. Tento článok ponúka pohľad na aspekty, ktoré sú dôležité pre zubné lekárstvo pri liečbe antidepresívami.
Antidepresíva často interagujú s vazokonstrikčnými látkami, preto by malo byť pridanie adrenalínu do lokálneho anestetického roztoku podľa možnosti obmedzené. AdobeStock_TanyaJoy
Antidepresíva sú primárne indikované na liečbu depresie a úzkostných porúch, napríklad generalizovanej úzkostnej poruchy, obsedantno-kompulzívnej poruchy, panickej poruchy, fóbií a posttraumatickej stresovej poruchy [de Vries et al., 2018]. Antidepresíva sa tiež používajú na „off-label“ indikácie, napríklad na liečbu chronickej bolesti, aj keď presný mechanizmus účinku bol doteraz objasnený iba neúplne [Welsch et al., 2018; Riediger a kol., 2017; Tajti a kol., 2016].
Tieto lieky užíva asi 20 percent všetkých zubných pacientov, ktorí trpia psychiatrickými komorbiditami, ako sú depresia, úzkosť, porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), bipolárna porucha a/alebo sezónna afektívna porucha (SAD) [Giglio a Laskin, 2010]. Pre zubára je preto dôležité poznať farmakológiu antidepresív a bylinných doplnkov výživy s antidepresívami a/alebo proti úzkosti. Vedľajšie účinky vrátane zvýšeného krvácania počas invazívnej liečby a interakcií s katecholamínmi v lokálnej anestézii môžu významne ovplyvniť priebeh liečby.
Farmakológia antidepresív
Antidepresíva sa delia do nasledujúcich terapeutických skupín: tricyklické antidepresíva (TCA), selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SSNRI) a inhibítory monoaminooxidázy (MAOI). Kategória „atypické antidepresíva“ zahŕňa ďalšie účinné látky, ktoré nemožno zaradiť do tradičných tried (tabuľka 1). Príslušné názvy odrážajú ich štruktúru alebo opisujú ich účinok na enzým alebo spätné vychytávanie neurotransmiterov v synaptickej štrbine. Presný mechanizmus účinku nie je čiastočne známy, hoci antidepresíva zvyčajne zvyšujú koncentráciu serotonínu a/alebo noradrenalínu v neuronálnej synapse [Fakra et al., 2010]. Pacienti hlásia zlepšenie symptómov s latenciou približne dva až štyri týždne po prvom použití, čo je pravdepodobne spojené s reguláciou postsynaptických receptorov v centrálnom nervovom systéme (CNS) [Frazer a Benmansour, 2002].
Tricyklické antidepresíva (TCA)
Skupina tricyklických liekov má svoj názov podľa svojej 3-kruhovej štruktúry [Heimstad et al., 1991]. Tetracyklické antidepresíva, napríklad maprotilín (Ludiomil®), majú základné paralely vo svojej molekulárnej štruktúre k tricyklickým látkam, ale majú štvorkruhový systém [Zak a Szebeni, 1985]. Kvôli ich farmakodynamickým podobnostiam sú obidve skupiny niekedy uvedené spolu.
TCA inhibujú presynaptický reabsorpčný transportér neurotransmiterov. Terciárne amíny, ako je amitriptylín a imipramín, inhibujú hlavne spätné vychytávanie serotonínu, zatiaľ čo sekundárne amíny, ako je nortriptylín a desipramín, inhibujú hlavne spätné vychytávanie noradrenalínu [Fakra et al., 2010]. Existuje antidepresívny účinok, ktorý trvá niekoľko týždňov [Baghai et al., 2006]. TCA majú na jednej strane anticholinergný a antihistaminergný účinok, na druhej strane však majú podobné spektrum aktivity ako alfa-1 antagonisty. Tieto účinky sú zodpovedné za vedľajšie účinky, ako sú ortostatická hypotenzia, sucho v ústach, zápcha a sedácia, ktoré závisia od dávky [Richelson, 1987].
Tab. 1 | Zdroj: Mathers, Schön
V rade dobre štruktúrovaných štúdií sa ukázalo, že TCA sú účinné aj proti chronickej bolesti [Binder a Baron, 2016; Atzeni a kol., 2014]. Na porovnanie, analgetický účinok TCA nastáva pri nižších dávkach a s rýchlejším nástupom účinku ako antidepresívny účinok. To podporuje teóriu, že analgetický účinok podlieha inému mechanizmu ako antidepresívny účinok.
Anticholinergné účinky sa môžu klinicky prejaviť ako strata chuti do jedla, zápcha, tachykardia, retencia moču a xerostómia [Thiwan et al., 2009]. Tieto vedľajšie účinky sú najčastejšie pri amitriptylíne. V najhoršom prípade to môže viesť k „anticholinergickému syndrómu“, vážnej vnútornej núdzi, ktorá sa klinicky prejaví príznakmi ako mydriáza, potenie, hypertenzia a hypersalivácia [Moore et al., 2015].
Ďalej sedácia a nedostatok vedenia vozidla patria medzi najdôležitejšie účinky na centrálny nervový systém pri užívaní TCA, ako sú amitriptylín a doxepín [Leucht et al., 2012]. Tento sedatívny účinok môže potencovať zubné sedatíva vrátane oxidu dusného. Zníženie záchvatového prahu súvisiaceho s TCA môže zvýšiť riziko epileptických záchvatov. Opatrnosť je potrebná aj pri použití veľkých dávok lokálnych anestetík na stomatologické zákroky. TCA môže zvýšiť pridaný katecholamín a viesť k nebezpečnému zvýšeniu krvného tlaku [Goulet et al., 1992].
Medzi kardiovaskulárne účinky TCA patrí ortostatická hypotenzia, tachykardia a arytmie. Ortostáza je spôsobená postsynaptickou alfa-adrenergnou blokádou, zatiaľ čo tachykardiu možno pripísať inhibícii spätného vychytávania noradrenalínu.
Pacienti, ktorí sú kontinuálne liečení TCA po dlhšiu dobu, často vykazujú určitú toleranciu voči vedľajším účinkom, ako je ortostatická hypotenzia, xerostómia, tachykardia a rozmazané videnie. Náhle vysadenie môže spôsobiť opačné príznaky, ako je rinorea, nešpecifická bolesť, zimnica a malátnosť.
Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI)
SSRI sú najbežnejšie používanými antidepresívami používanými na liečbu miernej až stredne ťažkej depresie, obsedantno-kompulzívnej poruchy, panickej poruchy, sociálnych fóbií a posttraumatickej stresovej poruchy [Papakostas, 2008]. SSRI inhibujú spätné vychytávanie serotonínu, vedú k zníženiu regulácie postsynaptických serotonergných receptorov a zníženiu prozápalových cytokínov v CNS, ktoré hrajú úlohu pri depresívnych ochoreniach [Wiedlocha et al., 2018]. Medzi nežiaduce účinky patrí nepokoj, bolesti hlavy, nespavosť, nevoľnosť, hnačky a sexuálne poruchy. Na rozdiel od TCA SSRI neovplyvňujú prah záchvatov ani nemenia vedenie podnetov v srdci [Warrington, 1992]. V štúdiách nebolo možné dokázať žiadny analgetický účinok, a preto sa táto skupina látok nepoužíva na liečbu pacientov s chronickou bolesťou [Finnerup et al., 2015; Finnerup a kol., 2010].
Na rozdiel od iných antidepresív majú SSRI iba malé anticholinergné vlastnosti a vedú v menšej miere k únave alebo ortostatickej hypotenzii. Aj keď užívanie TCA často vedie k nepríjemnému prírastku hmotnosti, dlhodobé užívanie SSRI má sklon k znižovaniu hmotnosti [Dolfing et al., 2005]. Napriek tomu sa pacienti aj pri užívaní SSRI sťažujú na únavu a vyčerpanie. Medzi ďalšie bežné nežiaduce účinky patrí sexuálna dysfunkcia, xerostómia a tremor [Cascade et al., 2009]. Deti, dospievajúci a mladí dospelí môžu mať v prvých mesiacoch užívania samovražedné myšlienky, preto je potrebné tejto skupine pacientov venovať osobitnú pozornosť. Jeho rýchle zastavenie môže vyvolať abstinenčné príznaky, ako je podráždenosť, nespavosť, príznaky podobné chrípke, nevoľnosť, myalgia, parestézie, závraty a rozmazané videnie. Na rozdiel od TCA je predávkovanie SSRI zriedka smrteľné [Nutt, 2003].
Inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SNRI)
Rovnako ako TCA, SNRI inhibujú spätné vychytávanie serotonínu a noradrenalínu v synaptickej medzere, a akoby SSRI, tiež vedú k zníženiu prozápalových cytokínov v CNS [Galecki et al., 2018]. Medzi vedľajšie účinky patrí úzkosť, sedácia, nevoľnosť, nespavosť, tachykardia, sexuálna dysfunkcia a anticholinergické príznaky vrátane xerostómie a zápchy. Tieto príznaky sa často môžu javiť výraznejšie na začiatku liečby [Santarsieri et al., 2015]. Tachykardia a hypertenzia sú tiež možné z dôvodu inhibície spätného vychytávania noradrenalínu. Často predpisovaní zástupcovia tejto skupiny, venlafaxín a duloxetín, sa môžu tiež použiť na liečbu chronickej bolesti kvôli ich preukázanému analgetickému účinku [Finnerup et al., 2013]. Analgetický účinok možno pozorovať u pacientov bez ohľadu na to, či majú depresiu alebo nie. Štúdie ukazujú rýchlejší nástup účinku analgetickej zložky v porovnaní s antidepresívnym účinkom pri nízkych dávkach.
Inhibítory monoaminooxidázy (MAOI)
IMAO sú staršou skupinou antidepresív, ktoré sa dnes používajú iba vtedy, ak profil nežiaducich účinkov zabraňuje použitiu novších psychotropných liekov. Svoj účinok rozvíjajú prostredníctvom inhibície enzýmu monoaminooxidázy v presynaptickej medzere. Izoforma MAO-A metabolizuje tyramín, ktorý sa nachádza vo vysokých koncentráciách v potravinách, ako sú syry, avokádo, fazuľa fava, pečeň a víno. Pacienti by sa mali absolútne vyhnúť konzumácii týchto potravín v kombinácii s inhibítormi MAO-A, pretože ich súčasná konzumácia môže viesť k potenciálne život ohrozujúcej hypertenzii [Goldstein et al., 2016].
Inhibíciou MAO dochádza k zníženému odbúravaniu monoamínov. Zlepšenie symptómov je pravdepodobne založené na zvýšenom uvoľňovaní a zníženom spätnom vychytávaní neurotransmiterov v synaptickej medzere.
Tab. 2 | Zdroj: Mathers, Schön
Moklobemid je prevažne selektívny, reverzibilný inhibítor monoaminooxidázy A. Selegilín (antiparkín), selektívny ireverzibilný inhibítor MAO-B, sa používa na liečbu Parkinsonovej choroby v počiatočných štádiách. Medzi nežiaduce účinky patrí ortostatická hypotenzia, sexuálne dysfunkcie a výrazné zvýšenie hmotnosti. Na rozdiel od TCA nemajú inhibítory MAO žiadny priamy účinok na systém srdcového vedenia [Warrington et al., 1989]. Predávkovanie však vedie k nadmernej sympatickej aktivite s pupilárnou dilatáciou, vysokým krvným tlakom, tachykardiou, hypertermiou, záchvatmi až ku kóme a smrteľnou smrťou [Giroud et al., 2004; Shah a kol., 2001].
Bylinky johannis
Ako bylinné antidepresívum je ľubovník bodkovaný v Nemecku pomerne často predpisovaný na liečbu miernej až stredne ťažkej depresie [Musselmann et al., 2011]. Predpokladá sa, že tento prípravok má málo vedľajších účinkov, najmä v porovnaní s ostatnými antidepresívami na predpis.
Kvôli nekompetitívnej inhibícii obnovenia dopamínu, noradrenalínu a serotonínu môže ľubovník bodkovaný viesť k zvýšeniu účinnosti, ak sa súčasne užívajú aj iné antidepresíva [Nathan, 2001]. Ľubovník bodkovaný môže vyvolať indukciu pečeňových enzýmov a tým narušiť metabolizmus iných liečiv. Je známy zrýchlený metabolizmus benzodiazepínov, liekov na riedenie krvi a liekov proti bolesti zo skupiny nesteroidných protizápalových liekov (tabuľka 2) [Hennessy a kol., 2002; Prost a kol., 2000].
Lieky obsahujúce ľubovník bodkovaný si v niektorých prípadoch vyžadujú lekársky predpis a sú schválené na liečbu miernych až stredne ťažkých depresívnych epizód [Kasper a Schulz, 2000]. Pre dospelých však existuje poistenie iba v prípade, že sa potvrdí diagnóza. Pre mierne prechodné depresívne poruchy sú k dispozícii voľnopredajné alternatívy. Podľa § 12 ods. 11 smernice o liekoch si tieto prípravky musí pacient následne kúpiť v lekárni súkromne.