Antifungálne lieky pri histoplazmóze; Časopis Galenus
histoplazmóza je plesňová infekcia spôsobená Histoplasma capsulatum. Infekčný agens sa vyskytuje na celom svete v oblastiach s miernym podnebím, najmä však v povodiach veľkých riek Severnej a Strednej Ameriky, východnej Ázie, východnej a južnej Európy, v niektorých regiónoch Afriky a Austrálie. Histoplazmóza je endemická pre USA v Ohiu, Mississippi a Missouri (4, 6).
H. capsulatum nachádza sa v neaktívnej forme v pôde obohatenej o guáno vtákov a netopierov. Človek sa nakazí vdýchnutím spór z kontaminovanej pôdy, cez ktorú sa infekčné agens dostane a vyvíja v pľúcach, potom sa môže hematologicky a lymfaticky šíriť po tele. Histoplazma môže v tele zostať nečinná a k reaktivácii môže dôjsť v určitej vzdialenosti od času očkovania alebo sa môže preniesť na inú osobu transplantáciou orgánu. (4, 6)
histoplazmóza to je obyčajne bez príznakovz a má sebestačný charakter u ľudí s intaktnou imunitou. Považuje sa za oportúnnu infekciu, najpostiženejšími ľuďmi, ktorí majú ťažké formy ochorenia, sú ľudia so zníženou imunitou. (2,3)
Klinický obraz
Najbežnejšie umiestnenie choroby je na úrovni pľúc, ale môže sa vyskytnúť aj mimopľúcne, najmä u osôb so zníženou imunitou. Choroba sa môže akútne vyvinúť alebo prejsť do chronickej formy.
Akútna pľúcna histoplazmóza je často asymptomatická (asi 90% prípadov) alebo sa môže prejaviť horúčkou, kašľom, bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou, myalgiou po 3 až 14 dňoch po expozícii. Akútna forma má obvykle samovoľne obmedzený vývoj, aj keď zriedka môže prechádzať do chronického kavitárneho pľúcneho ochorenia alebo k progresívnej diseminovanej histoplazmóze s poškodením viacerých orgánov. (4)
Chronická pľúcna histoplazmóza sa vyskytuje hlavne u starších pacientov s už existujúcim ochorením pľúc. Klinický obraz chronickej pľúcnej histoplazmózy je nešpecifický a zahŕňa kašeľ, potenie, horúčku, úbytok hmotnosti, príznaky, ktoré môžu viesť k nesprávnej diagnóze pľúcnej tuberkulózy. Ak sa vyskytnú dutiny, môže dôjsť k hemoptýze, kašeľ sa stane produktívnym a dôjde k progresívnej dušnosti. (3,4)
Diseminovaná histoplazmóza sa vyskytuje najmä u imunokompromitovaných osôb, ako sú pacienti s AIDS, pacienti s hematologickými malignitami alebo pacienti s kortikosteroidmi a ľudia, ktorí boli transplantovaní alebo liečení antagonistami TNF alfa. Medzi príznaky patrí horúčka, dýchavičnosť, stuhnutý krk, asténia, strata hmotnosti. U 5-20% pacientov je postihnutý aj nervový systém, takže okrem ústavných symptómov môže dôjsť aj k zmätku, kŕčom, poruchám zraku, bolesti hlavy. (2,4)
Očná histoplazmóza sa vyskytuje častejšie v endemických oblastiach (približne 10% prípadov) a zvyčajne nemá klinické prejavy. Slepota môže mať za následok slepotu. (4)
Diagnóza je inátvezmi ho
Pretože nemá žiadne špecifické príznaky a príznaky, rôzne formy histoplazmózy sa dajú ľahko zameniť s mnohými inými stavmi.
Pľúcna histoplazmózaz musí to byť inétchlapecz z: blastomykóza, aspergilóza, kokcidiomykóza, sarkoidóza, tuberkulóza, karcinoidné nádory pľúc, malobunkový karcinóm pľúc, vírusová pneumónia a bakteriálna, atypická pneumónia s Mycoplasma, Legionella, Chlamydia alebo Pneumocystis carinii alebo mediastinálne lymfómy. (4)
Akútna pľúcna histoplazmóza sa dá ťažko odlíšiť od inej plesňovej infekcie, pľúcnej blastomykózy. Tieto dve choroby sú si podobné v klinických a rádiologických aspektoch a geografické oblasti, v ktorých sú endemické, sa navzájom prekrývajú. Sérologické testy na identifikáciu týchto dvoch látok tiež ukazujú krížovú reaktivitu. Diferenciáciu medzi týmito dvoma entitami možno dosiahnuť iba kultiváciou etiologického činidla zo spúta, ale tiež tieto môžu byť niekedy negatívne a nedokážu objasniť diagnózu. (2,4)
Chronickú pľúcnu histoplazmózu je ťažké odlíšiť od pľúcnej tuberkulózy, pričom obe vykazujú rovnaké príznaky a rovnaký rádiografický vzhľad.
U pacientov s akútnou diseminovanou histoplazmózou sa môže vyskytnúť sepsa sprevádzaná syndrómom respiračnej tiesne a diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou, čo je situácia, ktorú nemožno odlíšiť od sepsy vírusovej alebo bakteriálnej etiológie. (2)
U pacientov s AIDS by sa malo odlíšiť od iných oportúnnych infekcií, ako je napríklad infekcia cytomegalovírusom alebo Mycobacterium tuberculosis.
Chronickú diseminovanú histoplazmózu možno ľahko zameniť s miliárnou tuberkulózou, sarkoidózou alebo brucelózou. (2)
Infekcie u imunokompetentných pacientov sú zvyčajne samoliečiace a nevyžadujú liečbu. Ale v prípade pacientov so zníženou imunitou, infekcie s pretrvávajúcim vývojom alebo diseminovanej infekcie, je terapia nevyhnutná. (2,3,4)
Špecifická terapia spočíva v použití antimykotík. Z nich najpoužívanejšie sú:
flukonazol je syntetické antimykotikum, ktoré selektívne inhibuje 14-α-sterol demetylázu z enzýmového systému fungálneho cytochrómu P450, základného enzýmu pri premene lanosterolu na ergosterol, ktorý je súčasťou bunkovej membrány húb. Látka má nízku afinitu k ľudskému cytochrómu, čo vysvetľuje jej nízku toxicitu. Je to veľmi dobre tolerovaný liek, má dobrú penetráciu do tkaniva a má málo vedľajších účinkov. Napriek týmto výhodám sa nepovažuje za liek voľby, iba asi 60% prípadov je úspešne liečených flukonazolom. Zdá sa, že je tiež zvýšená miera relapsu a boli hlásené prípady rezistencie na flukonazol u pacientov s AIDS (1,4,5).
Môže sa podávať orálne alebo intravenózne. Používa sa na histoplazmózu s poškodením centrálneho nervového systému alebo na profylaxiu histoplazmózy u pacientov so zníženou imunitou v dávke 400 mg/deň u dospelých alebo detí, v dávke 12 mg/kg/deň, nepresahujúcej 600 mg/deň. (4)
itrakonazol je ďalšie syntetické antimykotikum, ktoré účinkuje podobne ako flukonazol na bunky húb inhibíciou syntézy ergosterolu závislej od cytochrómu P450. Môže nahradiť amfotericín B pri liečbe chronickej pľúcnej histoplazmózy alebo pri progresívnej chronickej diseminovanej histoplazmóze.
Pri začatí liečby itrakonazolom je potrebné vziať do úvahy možné liekové interakcie. Súbežné podávanie s inhibítormi HMG CoA reduktázy (statíny) môže spôsobiť rabdomyolýzu, môže spôsobiť hypoglykémiu, ak sa podáva s derivátmi sulfonylmočoviny, môže zvyšovať hladinu digoxínu v sére a súčasné podávanie blokátorov kalciových kanálov môže mať za následok edém.
Odporúčaná dávka pre dospelých je 200 mg/deň pri perorálnom podaní bez prekročenia 400 mg/deň. Liečba trvá 3 - 6 týždňov pri akútnej pľúcnej histoplazmóze a 6 - 12 mesiacov pri iných formách histoplazmózy (1, 2, 4).
Pózy na pediatrické použitie ešte neboli stanovené.
Amfotericín B zostáva najúčinnejším liekom na závažné prípady akútnej alebo chronickej pľúcnej histoplazmózy a na progresívnu diseminovanú histoplazmózu. Môže sa použiť ako udržiavacia liečba pri progresívnej diseminovanej histoplazmóze. Jeho mechanizmus účinku spočíva v naviazaní na ergosterol v bunkovej membráne húb, čo má toxické následky na hubovú bunku. Rezistencia na amfotericín B sa môže vyskytnúť v dôsledku zníženia množstva ergosterolu alebo prejavov zmien v jeho štruktúre, čo vedie k zníženiu väzobnej kapacity látky. Nie je dobre znášaný a má veľa vedľajších účinkov: nevoľnosť, zvracanie, anorexia, bolesti hlavy, bolesti osteoartikúl, záchvaty, arytmie, anémia. Má vysokú systémovú toxicitu, najmä v obličkách, spôsobuje menopauzu, hematúriu, hypokaliémiu. (1,5)
Dávky u dospelých sa pohybujú od 0,7 do 1 mg/kg/deň iv do 35 mg/kg celkovej dávky. Pri progresívnej diseminovanej histoplazmóze sa odporúča dlhodobá liečba, takže po začatí liečby indukčnou dávkou (0,7 - 1 mg/kg/deň i.v. do 20 - 25 mg/kg) pokračuje udržiavacia liečba, ktorá pozostáva z 50 mg iv raz za týždeň. Na udržanie sa môže namiesto iteroticínu B použiť itrakonazol (4)
Ostatné antimykotiká: ketokonazol bolo prerušené z dôvodu vysokej toxicity a vorikonazol a posakonazol sa nepovažujú za lieky prvej voľby, zatiaľ nie je k dispozícii dostatok štúdií o ich účinnosti. (4)
Ostatné použité látky an histoplazmózová terapia sú NSAID.
Na zmiernenie zápalu spojeného s perikarditídou pri diseminovanej histoplazmóze sa používajú nesteroidné protizápalové lieky. Ibuprofén sa u dospelých používa v dávkach 400 mg každých 4 až 6 hodín, 600 mg každých 6 hodín alebo 800 mg každých 8 hodín, bez toho, aby prekročili 3,2 g/deň, a deťom sa podáva 20 - 70 mg/kg/deň. deň bez prekročenia 2,4 g/deň. Kortikosteroidy, podobne ako prednizón, sa používajú na zníženie reakcie z precitlivenosti vyvolanej antigénmi histoplazmy. (4)
Dĺžka liečby závisí od faktorov, ako je forma histoplazmózy alebo imunitný stav pacienta.
Pľúcna histoplazmózaz akútnaz bez príznakovz nepotrebuje liečbu. Ak príznaky pretrvávajú dlhšie ako mesiac, na zistenie možného relapsu sa odporúča liečba itrakonazolom počas 6 - 12 týždňov a sledovanie pacienta aj po ústupe príznakov. Ťažké formy diseminovanej histoplazmózy sa majú liečiť amfotericínom B 1 až 2 týždne, kým sa pacient nestabilizuje, potom pokračovať amfotericínom B alebo itrakonazolom v udržiavacích dávkach najmenej jeden rok (2,3, 4)
Chronická pľúcna histoplazmóza je najčastejšie smrteľná, ak sa nelieči. U väčšiny pacientov s kavitárnymi léziami je postačujúca liečba itrakonazolom jeden rok, aj keď u približne 15% pacientov môže dôjsť k relapsu.
Mali by sa liečiť všetky prípady diseminovanej histoplazmózy alebo meningitídy. Ak sa vyskytne zápal pohrudnice alebo perikarditída, je potrebné vykonať thoracentézu alebo perikardiocentézu. V prípade mediastinálneho postihnutia sa iba symptomatickí pacienti s itrakonazolom liečia 6 - 12 týždňov. (4)
Bibliografia:
1. Chiotan M. - Infekčné choroby, Národné vydavateľstvo, Bukurešť, 2006, 104-108
2. Cohen J., Powderly W. - Infectious Diseases, 2. vydanie, 2004, 2374-2378
3. Dale C.D. - Infekčné choroby, Príručka lekára pre diagnostiku, liečbu a prevenciu, 2004, 272
4. Fayyaz J. - histoplazmóza - www.emedicine.medscape.com
5. Fulga I.- Pharmacology, Medical Publishing House, Bukurešť, 2004, 587-589