Antihypertenzíva

Antihypertenzíva sú súčasťou mnohých farmaceutických tried, ale všetky sú predpísané na udržanie vysokého krvného tlaku vo fyziologických medziach. Všeobecne je terapeutickým cieľom pri liečbe hypertenzie zníženie systolického tlaku pod 130 - 140 mm Hg a diastolického tlaku pod 80 - 90 mmHg. V závislosti od štádia ochorenia a celkového zdravotného stavu pacienta sa pred začatím liečby liekom (alebo s ním) trvá na zmena životného štýlu aby bolo napätie pod kontrolou.

Po potvrdení diagnózy je nevyhnutná správna a nepretržitá liečba hypertenzie. Vysoký krvný tlak je chronické ochorenie, ktoré sa nedá vyliečiť, hoci účinky optimalizácie životného štýlu môžu byť niekedy pozoruhodné. Vysoký krvný tlak počas dlhého časového obdobia je priamo úmerný riziku vzniku infarktu myokardu, srdcového zlyhania, mozgovej príhody alebo chronického ochorenia obličiek. Na dosiahnutie požadovaného krvného tlaku je veľmi bežné kombinovať dve triedy antihypertenzív.

Najčastejšie lieky na liečbu hypertenzie sa používajú: diuretiká (indapamid, amilorid), betablokátory (metoprolol, propranolol, karvedilol), blokátory kalciových kanálov (nifedipín), inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (kaptopril, enalapril), vazodilatanciá (, minoxidil).

Antihypertenzívne ošetrenie má ako nepriaznivé účinky časté: bolesť hlavy, závraty, únava, pomalý alebo nepravidelný srdcový rytmus, zadržiavanie tekutín, tráviace príznaky (hnačky, zápcha, nevoľnosť), suchý kašeľ, suchosť slizníc. [1, 2, 3]

Klasifikácia

Antihypertenzíva sa dajú klasifikovať podľa mechanizmu účinku:

• diuretiká: tiazidy (hydrochlorotiazid, indapamid), slučka (furosemid), šetrič draslíka (amilorid)
• Anti-adrenergné: beta-blokátory (atenolol, bisoprolol, propranolol, pindolol), alfa-blokátory (prazosín, doxazosín), centrálne látky (metyldopa, klonidín)
• Blokátory vápnikových kanálov: dihydropyridín (nifedipín, amlodipín), nedihydropyridín (diltiazem, verapamil)
• Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín: kaptopril, enalapril, perindopril
• Blokátory receptorov angiotenzínu: losartan, kandesartan, telmisartan
• Blokátory renínu: aliskiren
• vazodilatanciá: minoxidil, hydralazín [3, 5]

Existuje aj veľa komerčných prípravkov, ktoré asociuje dve triedy antihypertenzív, ako napríklad:
• Hydrochlorotiazid + kaptopril/lisinopril/enalapril
• Hydrochlorotiazid + kandesartan/telmisartan
• Diltiazem + enalapril
• Amlodipín + benazepril
• Amlodipín + valsartan

Mechanizmus akcie

diuretiká: Diuretiká stimulujú vylučovanie sodíka a vody z tela, čím znižujú objem tekutiny cirkulujúcej v cievach. V dôsledku toho sa zníži srdcová námaha a zníži sa tiež odpor ciev; celkovo dochádza k zníženiu krvného tlaku. Existuje veľa tried diuretík s odlišným intímnym mechanizmom účinku a indikácie každého z nich závisia od klinického kontextu. Diuretiká sú najstaršou a najbežnejšie používanou skupinou antihypertenzív a ich účinok je výraznejší u pacientov s hypertenziou citlivou na soľ.

Anti-adrenergné: Fungujú tak, že blokujú katecholamínové receptory (beta a/alebo alfa) a zabraňujú ich stimulačným účinkom na srdce a cievy. Beta-blokátory môžu byť neselektívne (pôsobia na beta 1 a beta 2) alebo „kardioselektívne“ (pôsobia predovšetkým na beta 1, ktorých je v srdci veľké množstvo). Presný mechanizmus, ktorým betablokátory znižujú krvný tlak, nie je známy. Na jednej strane sa zdá, že vysvetlením je pokles srdcových funkcií, skúma sa však aj jeho úloha v systéme renín-angiotenzín-aldosterón.
Vazodilatačné alfa-blokátory blokujú alfa 1 receptory v cievach, čím zabraňujú vazokonstrikcii. Existujú betablokátory pôsobiace na alfa receptory (karvedilol, labetalol).

Látky, ktoré blokujú účinky sympatického nervového systému na centrálnej úrovni a zabraňujú zvýšeniu napätia, sú klonidín a metyldopa.

Blokátory vápnikových kanálov: Tieto lieky uvoľňujú arteriálnu (a myokardiálnu) stenu znížením prítoku vápnika do buniek hladkého svalstva. Účinkom je zníženie kontraktility srdca a vazodilatácie so znížením krvného tlaku.

Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín: Angiotenzín II je látka so silným vazokonstrikčným účinkom. Jeho sekrécia je súčasťou osi renín-angiotenzín-aldosterón a pre premenu neaktívneho angiotenzínu na látku s biologickou aktivitou je potrebná prítomnosť špecifického enzýmu. Blokáda tohto enzýmu zabraňuje vazokonstrikcii v dôsledku angiotenzínu II.

Blokátory receptorov angiotenzínu: Ich účinok je podobný ako inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín, brániace jeho aktivite na cievach.

Blokátory renínu: Trieda farmakologických látok, ktorá sa nedávno zaviedla do praxe (s jedným schváleným zástupcom), ruší vazokonstrikčné účinky osi renín-angiotenzín-aldosterón. Účinne znižujú krvný tlak s malými výkyvmi počas dňa.

vazodilatanciá: Lieky, ktorých hlavnou úlohou je rozšírenie krvných ciev. Hydralazín je selektívny v tepnách a má nedostatočne známy mechanizmus účinku. Minoxidil pôsobí na vaskulárnej úrovni stimuláciou uvoľňovania oxidu dusnatého, ale tiež otváraním draslíkových kanálov; výsledkom je vazodilatácia. Používa sa na liečbu hypertenzie v prípade zlyhania liečby inými skupinami liekov. [2. 3]

farmakokinetika

Antihypertenzíva majú veľmi rozmanitú farmakokinetiku, v závislosti od triedy. Väčšina látok sa podáva orálne s inou biologickou dostupnosťou. Blokátory kalciových kanálov (okrem amlodipínu) majú nízku biologickú dostupnosť v dôsledku intenzívneho metabolizmu pri prvom prechode pečeňou. Beta-blokátory sa absorbujú a metabolizujú rôzne v závislosti od ich rozpustnosti v tukoch - lipofilné sa úplne vstrebávajú, ale majú výrazný účinok pri prvom prechode pečeňou. Diuretiká sa dobre vstrebávajú z tráviaceho traktu a metabolizujú sa v premenlivom čase (45 minút - 4 hodiny).

Antihypertenzívne lieky sa metabolizujú v pečeni a/alebo obličkách, v závislosti od triedy. V niektorých prípadoch sú výsledkom aktívne metabolity a iné lieky sa vylučujú nezmenené. Vylúčenie robí sa to obličkami alebo pečeňou a môže byť potrebné upraviť dávku. V prípade betablokátorov a blokátorov vápnikových kanálov sa vylučuje hlavne pečeňou. Väčšina inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu je eliminovaná obličkami, čo si vyžaduje úpravu dávky pri zlyhaní obličiek alebo pri bilaterálnej stenóze renálnych artérií. Výnimkou sú trandolapril a fosinopril, ktoré sa tiež vylučujú v pečeni. Blokátory angiotenzínových receptorov (sartany) sa vylučujú jednak pečeňou, jednak obličkami, a to v rôznom pomere - irbesartan a telmisartan takmer úplne v pečeni. V prípade losartanu a kandesartanu je hepatálny klírens 40 - 50%. [6, 7, 8, 9]

Smery

Pri výbere liečby hypertenzie sa berie do úvahy závažnosť ochorenia a existencia komorbidít. Liečba hypertenzie v závislosti od stupňa, keď neexistujú žiadne komorbidity vyžadujúce špecifickú liečbu, je:
• Prehypertenzia: 120-139/80-89 mmHg (nepovažuje sa za patologické) - optimalizácia životného štýlu
• Hypertenzia I. stupňa: 140-159/90-99 mmHg - tiazidové diuretiká sú prvou líniou liečby; Môžu sa tiež použiť inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín, blokátory receptorov angiotenzínu, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálov alebo kombinácia liekov.
• Hypertenzia v štádiu II:> = 160 /> = 100 - vyžaduje kombináciu dvoch tried antihypertenzív, zvyčajne tiazidové diuretikum + inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu/blokátor receptorov angiotenzínu/beta-blokátor/blokátor kalciových kanálov

Keď vysoký krvný tlak koexistuje s určitými podmienkami, niektoré liekové terapie sú účinnejšie:
• Cukrovka: diuretikum, betablokátor, inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín, blokátor receptorov angiotenzínu, blokátor kalciových kanálov
• Chronické ochorenie obličiek: inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín, blokátor receptorov angiotenzínu
• Zástava srdca: diuretikum, betablokátor, antagonista aldosterónu, inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu, blokátor angiotenzínového receptora
• Po infarkte: Beta-blokátor, blokátor receptorov angiotenzínu, inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín
• Zvýšené riziko srdcových chorôb: diuretikum, betablokátor, inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín, blokátor kalciových kanálov
• Po mozgovej príhode, na prevenciu recidív: diuretikum, inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín

V prípade sekundárnej hypertenzie je na prvom mieste špecifická liečba základného ochorenia. Hypertenzia spôsobená stenózou renálnej artérie aterosklerotickým procesom sa lieči diuretikom v kombinácii s inhibítorom angiotenzín konvertujúceho enzýmu alebo blokátorom angiotenzínového receptora.

Ak hypertenzné stavy, cieľom je znížiť krvný tlak asi o 25% a potom postupne znižovať na 160/110 mmHg a počas nasledujúcich 24-48 hodín sa krvný tlak vráti do normálu. Používajú sa nasledujúce lieky podávané intravenózne:
• Nitroprusid sodný
• Nitroglycerín (situácie s koronárnou ischémiou)
• Nikardipín (vyhnúť sa pri akútnom srdcovom zlyhaní)
• Labetalol (vyhnúť sa pri akútnom srdcovom zlyhaní)
• Esmolol (užitočný pred operáciou pri disekcii aorty)
• Hydralazín (užitočný pri eklampsii)
• Fenoldopam (pacienti s glaukómom sú starostlivo sledovaní)
• Enalaprilat (užitočný pri zlyhaní ľavej komory; vyhnúť sa pri akútnom infarkte myokardu)
Vyhnite sa krátkodobo pôsobiacim nifedipínom, ktorý sa predtým vo veľkej miere používal na liečbu mimoriadnych udalostí. [4, 5]

Spôsoby podávania

Antihypertenzíva sa môžu podávať:
• Perorálne, pri chronickej liečbe alebo v prípade núdze
• Intravenózne, v prípade núdze
• Kožné (klonidínové náplasti)

Kontraindikácie a preventívne opatrenia

Počas liečby hypertenziou môže byť potrebné pravidelné sledovanie elektrolytov v krvi. Monitorujú sa funkcie obličiek a/alebo pečene, najmä u pacientov so známymi patologickými stavmi týchto orgánov alebo u starších pacientov.

Počas hypertenznej liečby sa podrobne skúma pacienti refraktérni na liečbu. Sú definovaní ako pacienti, u ktorých nie je možné dosiahnuť uspokojivú kontrolu krvného tlaku kombináciou troch skupín antihypertenzív, ktoré prednostne zahŕňajú diuretikum. Po odstránení diagnostickej chyby (nesprávne meranie krvného tlaku) je jednou z prvých príčin podozrenia nesprávne vedenie liečby diuretikami. Okrem toho zjavne refraktérni pacienti nemusia byť v súlade s liečbou.

Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín zvyšujú hladinu draslíka v krvi, čím sa vyhnú ďalším zdrojom draslíka alebo klinickým situáciám, ktoré vedú k hyperkaliémii (dehydratácia, zlyhanie srdca atď.). Táto skupina je tiež kontraindikovaná v prípade anamnézy angioedému alebo bilaterálnej renálnej stenózy.

Beta-blokátory môžu byť kontraindikované pri astme, CHOCHP, hypotenzii alebo bradykardii, ak potenciálne riziká prevažujú nad očakávanými prínosmi.

Kongestívne srdcové zlyhanie, pokročilá koronárna artérioskleróza, ochorenie sínusových uzlín, Wolf-Parkinson-Whiteov syndróm alebo atrioventrikulárny blok kontraindikujú použitie blokátora kalciových kanálov.

V prípade diuretík sú potrebné silné kontraindikácie, aby sa nepoužívali pri liečbe chronickej hypertenzie. Je potrebný dôkladný dohľad nad pacientmi s poškodením obličiek alebo pečene a nad pacientmi s dnou. Dyselektrolitiémie sú pri liečbe diuretikami pomerne časté a je potrebné im predchádzať alebo ich včas napraviť. [4, 6, 7, 8, 10]

Nepriaznivé účinky

Nežiaduce účinky môžu byť špecifické pre každú triedu antihypertenzív a pre každú účinnú látku. Odporúča sa prečítať si písomnú informáciu pre používateľov a konzultovať s lekárom všetky nové príznaky, ktoré sa pri užívaní lieku vyskytnú.

Celkovo, vedľajšie účinky Ďalšie bežné antihypertenzíva sú:
• Trvalá alebo ortostatická hypotenzia (vertigo, strata vedomia)
• Poruchy srdcového rytmu (arytmie, palpitácie, bradykardia)
• Tráviace príznaky (zápcha, hnačka)
• Suchý kašeľ (v prípade liekov, ktoré pôsobia na osi renín-angiotenzín-aldosterón)

• Impotencia
• Poruchy spánku

• Suché sliznice (nozdry, ústna dutina, očné bulvy) [13]

Tehotenstvo a dojčenie

Vysoký krvný tlak si vyžaduje osobitnú liečbu liekom v dvoch situáciách počas tehotenstva:
Chronická hypertenzia: V I. etape sa odporúča optimalizovať životný štýl; V prípade žien s hypertenziou II. Stupňa alebo s predchádzajúcou liečbou viacerými antihypertenzívami sa odporúča liečba liekom, akonáhle krvný tlak dosiahne 150 - 160/100 - 110 mmHg. Používa sa metyldopa alebo labetalol, s veľmi malými údajmi o riziku iných antihypertenzív.

preeklampsia: Je tiež nevyhnutná liečivá liečba hypertenzie, pretože v poslednom čase sa používajú relatívne nízke hodnoty krvného tlaku, ktoré môžu poškodiť cieľové orgány. Ak plánovaný pôrod nie je plánovaný v priebehu nasledujúcich 48 hodín, použite metyldopu alebo ak bude pôrod vyvolaný čoskoro, použite parenterálne lieky.

Pre dojčiace matky, Ukončenie liečby sa odporúča v prípade hypertenzie stupňa I. Väčšina antihypertenzív sa vylučuje do materského mlieka, avšak pri použití metyldopy, hydralazínu, propranololu a labetalolu neboli hlásené žiadne nežiaduce účinky. [4, 11]

interakcie

Antihypertenzíva majú rôzne interakcie s inými látkami, liekmi a potravinami, ktoré patria do viacerých farmaceutických tried. Ak je potrebné kombinovať niekoľko tried liekov s antihypertenzným účinkom, vyhnite sa:
• blokátory aldosterónu/inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín + spironolaktón (riziko hyperkaliémie)
• Diuretiká šetriace draslík + beta-blokátor (riziko hypokaliémie a torsade de pointes)
• Blokátor vápnikových kanálov + beta-blokátor (najmä lipofilné) [12]