Antikoagulanciá Špička drogovej premávky v krvi - Medicína; Výživa - FAZ
Po celonárodných tlačových správach o údajnej „nápadnej akumulácii“ úmrtí v súvislosti s príjmom dabigatranu (obchodný názov „Pradaxa“) chce farmaceutická spoločnosť Boehringer Ingelheim zverejňovať, hodnotiť a porovnávať počet smrteľných vedľajších účinkov zo svojej globálnej databázy raz za štvrťrok počet dodaných tabliet. Touto novinkou v komunikácii o rizikách si chce skupina z Ingelheimu získať späť dôveru lekárov, ale aj pacientov.
Medzinárodní odborníci v skutočnosti oslavujú na kongresoch prvú z novej generácie antikoagulancií ako krok vpred so značnými ďalšími výhodami, pretože vypĺňajú skutočnú terapeutickú medzeru: ako alternatíva k nenávidenej „marumumarizácii“, ktorou sa možno vyhnúť cievnym mozgovým príhodám a embóliám u pacientov s pre-fibriláciou po pretrvávajúcich srdcových arytmiách. . Len v minulom roku dosiahla účinná látka medzinárodný obrat vo výške takmer jednej miliardy eur. Od európskeho schválenia prevencie mŕtvice v auguste 2011 bola účinná látka predpísaná desiatkam tisíc nemeckých pacientov s fibriláciou predsiení.
V novembri však správy v médiách o úmrtiach predbežne zastavili prudký nárast. Od januára 2012 existuje aj konkurencia vo forme rivaroxabanu (obchodný názov „Xarelto“) vyvinutého spoločnosťou Bayer Health Care. Obidve účinné látky spolu s ďalšími antikoagulanciami (apixaban, endoxaban), ktoré majú byť schválené, majú zahŕňať antagonistov vitamínu K Marcumar a tiež v vysoké dávky warfarínu používaného ako jed na potkany zvrhli jej nespochybniteľný trón od 60. rokov.
Predchádzajúce inhibítory koagulačnej kaskády majú okrem ťažko kontrolovateľnej aplikácie aj vedľajší účinok: tendenciu spúšťať nežiaduce krvácanie, obávanú predovšetkým v lebke vo forme mozgového krvácania.
„Pacient sa musí báť mozgovej príhody“, popisuje dilemu kardiológ Stefan Hohnloser z Centra pre vnútorné lekárstvo na univerzitnej klinike vo Frankfurte. Pretože pacient necíti prevenciu mŕtvice, ale dokonca neškodné krvácanie v tele, asi tretina všetkých pacientov s fibriláciou predsiení zastaví otravného Marcumara do jedného roka od začiatku liečby. Nové účinné látky riešia túto slabú stránku cielenou blokádou komplexnej koagulačnej kaskády. Mali by predchádzať väčším mozgovým príhodám a menšiemu riziku mozgového krvácania. Inovatívny koncept antikoagulácie bol úspešný v klinických štúdiách na desaťtisícoch pacientov: „Krvácanie do mozgu sa vyskytuje o 40 až 70 percent menej pri všetkých nových účinných látkach ako pri Marcumare,“ vysvetľuje frankfurtský kardiológ Hohnloser. Toto má údajne rozhodujúce výhody, najmä pre vysoko rizikových pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí nechcú alebo nemôžu užívať antagonisty vitamínu K.
Na základe údajov napríklad dabigatran v schvaľovacej štúdii Rely s 18 000 pacientmi znížil celkovú úmrtnosť za rok liečby zo 4,13 na 3,64 percenta. Asi trom zo štyroch úderov by sa dalo v budúcnosti matematicky zabrániť. Pre porovnanie: U 100 000 pacientov s fibriláciou predsiení dôjde v priebehu roka bez liečby k asi 4500 mozgovým príhodám, z ktorých polovica je smrteľných, iní po sebe zanechajú trvalé zdravotné postihnutie.
Čo však s novými účinnými látkami v praxi? Sú očakávania splnené? Po prvé, s dennou dávkou takmer sedem eur sú nové prípravky podstatne nákladnejšie ako patentovaný starodôchodca Marcumar. To zaťažuje rozpočet mnohých rezidentných lekárov, čo je pre pacientov neviditeľná prekážka, ktorú sa spoločnosti snažia zmierniť pôvodnými dohodami o zľavách. Bayer podpísal dohodu s AOK Rheinland, Hamburg a Boehringer Ingelheim uvažuje o niečom podobnom s cieľom získať podiel na trhu.
Pokiaľ ide o lekárov a širokú verejnosť, Boehringer Ingelheim má v úmysle v budúcnosti prevziať „vedúcu úlohu z hľadiska transparentnosti“, hovorí v rozhovore pre tento denník Andreas Barner, hovorca vedenia spoločnosti.
Raz za štvrťrok by mali byť pre skupiny špecialistov publikované spontánne správy o závažných vedľajších účinkoch, aj keď ich informatívna hodnota by mala byť hodnotená s mimoriadnou opatrnosťou.
Napriek všetkému neprekonateľnému je to odvážny krok k droge, ktorá môže zachrániť životy. Celkovo spoločnosť po 525 005 vypočítaných pacientskych rokoch po celom svete počítala 368 hlásení o podozrení na smrteľné krvácanie. V databázach výrobcu bolo do konca decembra 2011 70 hlásení o smrteľnom krvácaní na 100 000 pacientov, ktorí užívali liek dabigatran jeden rok. Táto miera hlásenia je zatiaľ viac ako trikrát nižšia, ako by sa dalo očakávať od klinických schvaľovacích štúdií. Antagonista vitamínu K warfarín, ktorý sa používa už šesťdesiat rokov - v tejto krajine sa predpisuje Marcumar - viedol k úmrtiu po krvácaní v 310 prípadoch na 100 000 paciento-rokov ako komparatívna liečba v schvaľovacej štúdii Rely. Počet všetkých podozrení na závažné krvácanie hlásených po schválení bol tiež významne nižší, ako sa očakávalo, a to 581 na 100 000 pacientorokov (3411 na 100 000 pacientorokov v Rely).
Ani v Nemecku nemôže byť reč o „citeľnom hromadení úmrtí“, ako sa uvádza v novembri - aj keď nie je jasné, ako spoľahlivo lekári hlásia smrteľné krvácanie. V tejto krajine bolo doteraz údajne u výrobcu a orgánov 24 smrteľných krvácaní súvisiacich s príjmom dabigatranu, väčšina z nich po vlne po novembrových zavádzajúcich správach v médiách, ktoré teraz zjavne opäť utíchajú.
Nie je žiadnym tajomstvom medzi odborníkmi a úradmi, že lekári hlásia vedľajšie účinky častejšie, keď médiá informujú o závažných vedľajších účinkoch. Naopak, takmer vôbec nie sú hlásené prípady smrteľného krvácania, ktoré by sa vyskytli aj po liečbe Marcumarom, pretože lekári o tomto vedľajšom účinku vedia už dávno.
To je ďalší dôvod, prečo jednoduché počítanie jednotlivých úmrtí nemá zmysel. Ešte viac. Predčasné varovania v médiách môžu byť smrteľné, ak pacienti v panike prestanú užívať tablety bez lekárskej pomoci. S novými účinnými látkami sa inhibícia zrážania krvi zdvihne do jedného dňa, čo je pred operáciami celkom žiaduci efekt.
Pre Andreasa Barnera z Boehringeru sú zistenia zo štúdií a spontánnych správ zrejmé: Ak lekári použijú účinnú látku správne v rámci schválenej indikácie, pomer rizika a prínosu dabigatranu je naďalej pozitívny. Verejná diskusia má minimálne jednu dobrú vec: pripomína lekárom, že dabigatran by sa nemal používať u pacientov so závažnou dysfunkciou obličiek. Presne to sa zrejme stalo v Japonsku, ktoré v októbri vyvolalo „nemecké“ listy nemeckých licenčných úradov lekárom. Konkurent Bayer nateraz nechce komentovať spontánne správy o úmrtiach v súvislosti s účinnou látkou rivaroxaban.
Správy o podozrivých transakciách krátko po uvedení na trh neposkytujú také spoľahlivé informácie ako klinické štúdie, pomáhajú však výrobcom, úradom a predovšetkým lekárom v každodennej praxi pochopiť, či sa liek správa podľa očakávania. Niekedy sa neočakávané riziká prejavia až v praxi, napríklad pri dlhodobom používaní. Aj preto chce Európska agentúra pre lieky (EMA) po prvýkrát v tomto roku transparentnejšie informovať o správach o spontánnych vedľajších účinkoch. Podľa nariadenia EÚ by sa európska databáza „EudraVigilance“ mala postupne sprístupňovať ďalším skupinám používateľov.
Registračné orgány chcú správy otvoriť v zjednodušenej podobe aj pre bežnú populáciu. Občania, ale aj novinári sa potom budú musieť naučiť, že nie každú údajnú smrť možno použiť ako nadpis.