Aspekty výživového zásahu pri chronickej alkoholickej hepatitíde - Romanian Journal of Medicine
Aspekty výživového zásahu pri chronickej alkoholickej hepatitíde
Vedúci práce. univ. Dr. Anca Pantea Stoian1,3, doc. Dr. Camelia Diaconu1,4, doc. Dr. Andrian Suceveanu2,5, doc. Dr. Andra Iulia Suceveanu2,5, prof. Univ. Dr Cristian Serafinceanu1,3
1 Lekárska a farmaceutická univerzita „Carol Davila“ v Bukurešti, Rumunsko, 2 Lekárska fakulta, Univerzita „Ovidius“, Constanţa, Rumunsko, 3D Diabetes, výživa, metabolické choroby, 4 Interná medicína a kardiológia, 5 Gastroenterológia
Prijaté: 15.07.2018 • Prijaté na zverejnenie: 29.08.2018
Ochorenie pečene je v súčasnej situácii skutočným globálnym problémom verejného zdravia. Chronická konzumácia alkoholu môže viesť k vzniku chronickej alkoholickej hepatitídy a alternatívne k podvýžive. Výživová intervencia u pacientov s alkoholickým ochorením pečene má dôležitú úlohu v prevencii a liečbe podvýživy, jej prítomnosť je negatívnym prognostickým faktorom chorobnosti a úmrtnosti.
Kľúčové slová: alkoholické ochorenie pečene, alkohol, výživa, cirhóza, podvýživa, nutričné hodnotenie
LEKÁRSKA PRAX
Klinické hodiny
Aspekty výživového zásahu pri chronickej alkoholickej hepatitíde
Choroby pečene predstavujú v súčasnej situácii skutočný globálny problém verejného zdravia. Chronické požívanie alkoholu môže viesť k výskytu chronickej alkoholickej hepatitídy a následne k podvýžive. Výživová intervencia u pacientov s alkoholickým ochorením pečene hrá dôležitú úlohu v prevencii a liečbe podvýživy, jej prítomnosť je negatívnym prognostickým faktorom chorobnosti a úmrtnosti.
Kľúčové slová: alkoholické ochorenie pečene, alkohol, výživa, cirhóza, podvýživa, nutričné hodnotenie
Úvod
V poslednej dobe je výživový lekársky zásah (NCD) čoraz dôležitejší ako neoddeliteľná súčasť terapeutického prístupu pri akútnej aj chronickej patológii. Pojem NCD je všeobecný pojem, ktorý ako celok zahŕňa hodnotenie stavu výživy, vypracovanie personalizovaných odporúčaní v oblasti výživy podľa jednotlivých patológií, ako aj integrované vzdelávanie v oblasti výživy pacienta. Preto môže MNT zaujímať ústredné miesto v terapeutickom prístupe, účinnosť jeho implementácie môže závisieť od jeho úspechu, zlyhania vývoja a prognózy každej choroby. Aj hodnotenie výživy je samo o sebe prognostickým faktorom, ktorý sa čoraz viac využíva pri celkovom hodnotení pacienta a pri hodnotení chorobnosti a úmrtnosti. Výživové hodnotenie vykonávajú špecialisti, diabetológovia, ale v rovnakom rozsahu ho môžu vykonávať aj rodinní lekári, lekári iných odborností alebo dietológovia.
Patológia pečene, akútna alebo chronická, v tejto súvislosti ťaží z nutričného hodnotenia, ale aj z implementácie NCD, ktorej hlavným cieľom je podvýživa. Aj keď sa klinická výživa a nutričné intervencie spolu s hodnotením metabolizmu všeobecne neuplatňujú a v tejto súvislosti neexistujú presné normy, podvýživa je dôležitým aspektom súčasnej lekárskej praxe z hľadiska pečeňových patológií, najmä chronických. Klinické štúdie, ktoré doteraz prebiehali, neposkytli konzistentné údaje, jediný konsenzus v tejto oblasti je konsenzus vyvinutý v ESPEN (1).
Epidemiológia
Ochorenie pečene je v súčasnej situácii skutočným globálnym problémom verejného zdravia. Celosvetovo je chronické ochorenie pečene (CLD) podceňované, odhaduje sa, že 844 miliónov pacientov s CLD a viac ako 2 milióny ročne zomrú na celom svete (2). V Európe majú chronická alkoholická hepatitída (ALD) -12% a nealkoholické tuky v pečeni (NAFLD) 17-46% zvýšenú prevalenciu a sú údajmi, ktoré špekulujú nad vyššou incidenciou NAFLD aj nealkoholickej steatohepatitídy (NASH). Je to spôsobené tým, že NAFLD aj NASH sú podceňované, málo sa vie o pacientovej osobnej anamnéze poškodenia pečene a najmä neexistuje žiadny „zlatý štandard“ pre aktívny skríning. Transplantácia pečene je účinnou, ale zároveň nákladnou terapeutickou možnosťou, v Spojených štátoch bolo v období rokov 1990 - 2000 transplantovaných pečene viac ako 41 000 pacientov. Viac ako 54% z nich malo cirhózu pečene spojenú s ALD a 12,5% ALD (3, 4, 5).
V tomto epidemiologickom kontexte a najmä kvôli skutočnosti, že tejto patológii je možné predchádzať a liečiť ju (CHB, CHC, ALD, NASH, NAFLD), sú potrebné urgentné kroky zamerané na prevenciu, včasnú diagnostiku a terapeutické riadenie. Hlavným želaním je skríning chorôb pečene u bežnej populácie, ale aj včasných nainštalovaných komplikácií.
patofyziológia
Z metabolického hľadiska možno pečeň považovať za jednu z centrálnych metabolických staníc, na tejto úrovni prebieha viac ako 500 procesov. Jednou z jeho hlavných metabolických úloh je integrácia metabolizmu bielkovín a tukov. Na druhej strane je jeho funkcia skladovania a aktivácie mnohých vitamínov a minerálov, premeny amoniaku na močovinu, ako aj jeho zásadný význam pre metabolizmus steroidov nevyhnutný pre všeobecnú metabolickú slučku. Metabolický substrát pri chronických ochoreniach pečene má ako ústredný prvok inzulínovú rezistenciu. Ovplyvnené sú teda transportné mechanizmy glukózy aj jej ukladanie v kostrových svaloch. Obrat bielkovín je normálny alebo zvýšený a je štepený so zvýšením katabolizmu a metabolizmus lipidov je charakterizovaný znížením metabolického klírensu a oxidácie lipidov v úzkej súvislosti so stupňom poškodenia pečene.
U pacientov s ALD je podvýživa hlavným prejavom poškodenia pečene v dôsledku nadmernej dlhodobej konzumácie alkoholu. Počiatočným poškodením u viac ako 90% chronických konzumentov alkoholu je stukovatenie pečene, iba 35% z nich má tiež zápal pečene a 20% z týchto pacientov progreduje do cirhózy pečene (6). Mnoho štúdií u hospitalizovaných pacientov s ALD preukázalo, že závažnosť bielkovinovo-kalorickej podvýživy súvisí so stupňom poškodenia pečene a súvisí so zvýšeným rizikom úmrtnosti (7).
Podvýživa sa definuje ako úbytok hmoty kostrového svalstva a tukového tkaniva v dôsledku zmeneného energetického metabolizmu, čo je stav, ktorý môže podvýživu prehĺbiť až k hladu. Sarkopénia je výlučný úbytok hmoty kostrového svalstva a je súčasťou podvýživy. Podvýživa je prítomná u 20 - 90% pacientov s chronickým ochorením pečene a 70% z nich má sarkopéniu.
Všeobecné zásady lekárskeho výživového zásahu pri ochoreniach pečene
Proces starostlivosti o výživu (NCP), ako ho definuje Americká dietetická asociácia (ADA), je globálny koncept, podľa ktorého odborníci na výživu hodnotia stav výživy, vyvíjajú a implementujú odporúčania pre výživovú terapiu na základe existujúcej patológie, aby zaistiť bezpečnosť a kvalitu optimálnej výživy pacientov s akútnym aj chronickým utrpením (8).
NCP pozostáva zo 4 etáp: hodnotenie výživy, nutričná diagnostika, nutričný zásah a sledovanie výživy.
Pečeň hrá dôležitú úlohu v metabolizme živín a nerovnováha v strave môže viesť k nepriaznivému vývoju základného ochorenia. Tieto aspekty sa zhoršujú najmä stavmi, v ktorých je ovplyvnená aj funkcia pečene.
Existujú minimálne dva hlavné výživové postoje k chorobám spojeným s teplom (LD). Na jednej strane je nutričná intervencia pri akútnych ochoreniach pečene (vírusová hepatitída) zameraná na skoré obnovenie stavu pečeňových funkcií a predchádzanie včasnej podvýžive a na druhej strane k nutričnému prístupu pri chronických ochoreniach (NAFLD, NASH, ALD, CH) alebo transplantácii. pečeň, zahŕňa dlhodobé riadenie výživového zásahu, pričom hlavným cieľom je tu korekcia podvýživy (9).
Metódy posudzovania výživy budú predmetom iného článku z dôvodu zložitosti týchto manévrov. V súčasnosti však nutričné hodnotenie spočíva v meraní obvodu paže, kožného záhybu, sily zaťatia stanovenej dynamometrom, určenia zloženia tela pomocou bioimpedancie ale aj biochemických stanovení, ako je napríklad hodnotenie dusíkovej bilancie, plazmatického albumínu, kreatinínu, močoviny. pečeňové enzýmy, bilirubín, faktory zrážania.
Pri hodnotení svalovej hmoty sa používajú sofistikovanejšie a nákladnejšie metódy: duálna röntgenová absorpcia (DEXA), pletysmografia, ultrasonografia, počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia.
U pacientov s ALD sa v dôsledku chronickej konzumácie alkoholu, ktorá vyvoláva podvýživu, získa takmer celé množstvo kalórií z konzumácie alkoholických nápojov na úkor potravy. 1 g alkoholu poskytuje 7,1 kcal a 1 g sacharidov iba 4,1 kcal. Alkohol sa preto stáva hlavným zdrojom energie. Okrem priamej úlohy toxického pre pečeň má alkohol negatívny vplyv na bielkovinovo-kalorický metabolizmus. Alkohol inhibuje syntézu bielkovín v pečeni, syntézu bielkovín pre kostrové svalstvo, syntézu bielkovín s úlohou v imunitnej obrane, zvyšuje črevnú permeabilitu a zvyšuje svalovú proteolýzu vyvolanú endotoxínmi/cytokínmi, nahrádza iné kalorické zdroje v strave, ale s nízkou energetickou účinnosťou títo. Toto je tiež mechanizmus, ktorým sa anorexia nastavuje, jej závažnosť sa vyvíja v závislosti od trvania a množstva konzumácie alkoholu a stupňa poškodenia pečene. V tejto súvislosti anorexiu sprevádza malabsorpcia a poruchy trávenia.
Najčastejšie dochádza k poškodeniu exokrinného pankreasu (nedostatočnosť pankreasu) spolu s poškodením pečene, ktoré zhoršuje malabsorpciu, najmä aminokyselín, folátov a vitamínu B12. Enzymatický nedostatok, najmä laktáza, ovplyvňuje trávenie a metabolizmus uhľohydrátov v zmysle znižovania ich absorpcie. Inzulínová rezistencia je prirodzeným dôsledkom týchto procesov. Porušuje sa metabolizmus lipidov, ktorý mení procesy oxidácie lipidov, čo má za následok zvýšené ukladanie tukového tkaniva v pečeňovom tkanive a zvýšené hladiny triglyceridov v sére. Syntéza bielkovín klesá v pečeni a zvyšuje ich katabolizmus v čreve. Prítomnosť steatorrhea dokončuje klinický obraz a zhoršuje nedostatok mikro a makroživín. Ovplyvnená je najmä hladina vitamínov rozpustných v tukoch. Nedostatok vitamínu A je príčinou skorej nočnej straty videnia a nedostatku tiamínu, nástupu Wernikeovej encefalopatie. V pokročilých štádiách sa inštaluje nedostatok vitamínu B6, vitamínu C, E D, K, zinku, selénu a ALD sprevádza hypokalciémia, hypomagneziémia a hypokaliémia a nedostatok zinku (10).
Za týchto podmienok sa študovali prínosy výživovej intervencie u týchto pacientov. V tejto súvislosti sa uskutočnilo 15 štúdií a závery ukázali, že včasná výživová intervencia môže mať prínos tak pre nutričný stav, ako aj pre zlepšenie výživových parametrov (11). Optimálna výživa a odporúčané opatrenia v tejto súvislosti samozrejme nie sú univerzálnym všeliekom na liečbu ALD, preukázali však, že prevencia podvýživy má priame výhody.
NCP bude nasledovať v prípade pacientov s ALD manažment NCP, rešpektujúc 4 fázy. Nutričné hodnotenie je mimoriadne dôležité.
Diagnóza podvýživy následne určuje terapeutický prístup, ale aj výživový. Cieľom výživového zásahu do ALD je doplniť množstvo výživných látok, podávanie dusíkatých substrátov, ako sú napríklad aminokyseliny s rozvetveným reťazcom (BCAA), minerály a nedostatok vitamínov. Výhodou krátkodobého podávania doplnkov BCAA je pozitívna bilancia dusíka; z dlhodobého hľadiska nie sú tieto výhody jasné. (1, 12).
Z hľadiska dennej kalorickej dávky sa požiadavka odporúča medzi 35-45 Kcal/kg, s rozdelením výživových princípov: bielkoviny 1,5-2,0 g/Kg, suplementácia 0,3-0,5g/Kg BCAA, najmä v prípade intolerancie na proteíny, sacharidy 2,5 - 4,5 g/kg a lipidy 1,5 - 5 g/kg s najmenej 50% mastných kyselín so stredným reťazcom (MCFA). Kvapalné obmedzenie na 2 l/deň a sodné obmedzenie medzi 1-1,5 g/deň sa odporúča iba v prípade pokročilej cirhózy. Špeciálne miesto má doplnenie mikroživín, vitamínov a minerálov v zmysle nápravy deficitov, ak sú prítomné. Distribúcia jedál je daná prítomnosťou anorexie. V tejto súvislosti sa odporúča malé a časté jedlo vo vzdialenosti 2 hodín, pozostávajúce z hlavných jedál a občerstvenia, husto kalorické doplnené orálnymi roztokmi vylepšenými o výživové zásady (tabuľka 1) (13, 14 ).
U pacientov so závažnou ALD možno zvážiť enterálnu výživu, najmä ak je stav výživy vážne narušený alebo nie je možné dosiahnuť perorálnu výživu. Ukázalo sa, že umelé kŕmenie vopred stanovenými riešeniami je oveľa efektívnejšie ako kŕmenie ad lib, zlepšuje prognózu prežitia a funkcie pečene. Údaje ukazujú, že optimálna kalorická potreba je medzi 30 - 40 kcal/kg, s bielkovinovou dávkou 1,5 g/kg/deň. Aj keď tento výživový prístup nie je úplne akceptovaný, najmä v prípade výskytu pažerákových varixov, neexistujú štúdie, ktoré by preukázali, že nazogastrická sonda je kontraindikovaná (15, 16). Odporúčaný enterálny vzorec je hyperkalorický s obsahom 1,5 - 2,4 kcal/ml, hyposodný (40 mmol/d) a obohatený o BCAA (40 - 45%). Reštrikcia proteínov u pacientov s ALD a cirhózou sa nielenže neodporúča, ale môže mať aj nepriaznivé účinky vyvolávajúce epizódy encefalopatie.
Tabuľka 1. Kalorické, mikroskopické a makroživinové požiadavky u pacientov s alkoholickým poškodením pečene. (Prevzaté a upravené po Srinivasanovi D.) (17)
Ako preukázalo množstvo štúdií, nutričná intervencia u pacientov s alkoholickým ochorením pečene musí hrať dôležitú úlohu pri prevencii a liečbe podvýživy. Vo veľkej väčšine prípadov sa človek rozhodne pre orálnu výživu, iba v kritických situáciách alebo pri dekompenzáciách sa odporúča enterálna alebo parenterálna výživa.
Najdôležitejším aspektom je nutričné hodnotenie a včasná intervencia na obmedzenie nástupu podvýživy, ktorej prítomnosť je negatívnym prognostickým faktorom chorobnosti a úmrtnosti.
Konflikt záujmov: neexistuje
Poďakovanie: Všetci autori prispeli k článku rovnakým dielom.