Atopická dermatitída (prehľad) - Altmeyersova encyklopédia - Dermatologická klinika

Autori: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, prof. Dr. med. Martina Bacharach-Buhles

dermatitída

Spoluautori: Jeton Luzha, Hadrian Tran

Posledná aktualizácia: 25.10.2020

Synonymá

Prvý deskriptor

definícia

Multifaktorová, chronicky perzistentná alebo chronicky sa opakujúca, neinfekčná, väčšinou zreteľne svrbiaca dermatitída rôznej ostrosti, ktorá vzniká v dôsledku zložitých interakcií medzi systémovými a environmentálnymi faktormi, je súčasťou skupiny atopických chorôb (grécky atopos = nemiestne) je aktivovaný.

Atopický ekzém vykazuje topograficky a morfologicky odlišný vzhľad v jednotlivých fázach života:

  • v kojeneckom veku pomerne neobvyklé difúzne ekzematózne kožné prejavy na tvári a na extenzorových stranách končatín rôzneho stupňa a ostrosti (pozri atopický ekzém v detstve)
  • v kojeneckom veku skôr lokalizovaný a menej rozptýlený ekzémový vzor, ​​s premenlivým a sezónnym priebehom (pozri atopický ekzém v detstve)
  • v školskom veku výhodne sa vyskytuje ako flexorový ekzém
  • v dospelosti existuje veľká morfologická rozmanitosť. Lokalizované mínusové varianty atopického ekzému (očné viečka, genitálie, ruky, krk) aj rozsiahle varianty ekzému až po univerzálne ovplyvnenie celej pokožky (erytrodermický atopický ekzém) charakterizujú mimoriadne rôznorodý klinický obraz.

Zaujímavé tiež

Charakteristický, ale nešpecifický, mimoriadne chronický, obmedzený, spôsobený trením.

Klasifikácia

Atopický ekzém vykazuje rôzne príznaky v rôznych životných fázach.

  • Atopický ekzém v dojčenskom veku
  • Atopický ekzém v detstve a dospievaní
  • Atopický ekzém u dospelých a dospelých (prehľad nájdete tu)

Alternatívna klasifikácia rozlišuje 4 fenotypy u detí (štúdia na 1 038 deťoch: Roduit C et al. 2017):

  1. Predtým prechodný fenotyp (9,2%): HV počas prvých 2 rokov, vyliečenie do 4. roku. Vysoké riziko vzniku potravinových alergií.
  2. Predtým pretrvávajúci fenotyp (6,5%): HV počas prvých 2 rokov, liečenie až do 6. roku. Vysoké riziko vzniku astmy. Vysoké riziko vzniku potravinových alergií.
  3. Neskôr fenotyp (4,8%): HV až po 2. LY. Vysoké riziko alergie. Ak chcete dostať nádchu.
  4. Sporadický fenotyp (79,5%): iba niekoľko alebo žiadne VN.

Okrem toho možno atopickému ekzému priradiť niekoľko rôznych variantov, z ktorých niektoré majú historicky ovplyvnený názov (napr. Eccema symetricum faciale), niektoré sú pomenované podľa aktuálnych alebo sezónnych faktorov (napr. Ekzém atopickej ruky, genitálny ekzém, dermatitis hiemalis atď.) Alebo sú charakterizované špeciálnym klinickým prejavom. Diferencovajte formu kurzu (napr. Prurigoform atopického ekzému). Takúto dermatitídu môžu vyvolať aj iné faktory (napr. Kontaktná alergia).

  • Lokalizované mínusové varianty
    • Eccema symetricum faciale (líca Tachau), často spojená s perónovou bledosťou „halo“.
    • Takzvaná flexia zem s lichenifikáciou
    • Atopická dermatitída očných viečok (ekzém očných viečok)
    • Pityriasis alba faciei
    • Juvenilná plantárna dermatóza (atopické zimné nohy/pulpitis sicca)
    • Atopická dermatitída na rukách (ekzém na rukách) (vyskytuje sa tiež ako mierny alebo výrazný dyshidrotický ekzém na rukách - maximálny variant = Podo-/Cheiropompholyx)
    • Ekzém bradaviek
    • Atopická análna dermatitída
    • Atopická genitálna dermatitída (pozri nižšie, genitálny ekzém)
    • Lichen simplex chronicus (Vidal)
    • Fotogravírovaná atopická dermatitída
  • Zovšeobecnené varianty so špeciálnym klinickým priebehom
    • Numulárna dermatitída (bežný variant)
    • Juvenilná papulárna dermatitída
    • Prurigoform atopickej dermatitídy (pruriginózny atopický ekzém)
    • Univerzálna (erytrodermická) atopická dermatitída (Erythrodermia atopica)
  • Komplikatívne formy
    • Eccema herpeticatum
    • Eccema molluscatum
    • Pyodermická atopická dermatitída

Výskyt/epidemiológia

  • Prevalencia v priemyselných krajinách: 10 - 20% všetkých detí, 1 - 5% dospelých (atopický ekzém je najbežnejším chronickým ochorením u detí).
  • Vrchol incidencie je v prvých dvoch rokoch.
  • Prevalencia v priemyselných krajinách sa za posledné 3 desaťročia takmer strojnásobila.
  • Okrem toho asi 40-60% pacientov s atopickým ekzémom trpí respiračnými alergiami (polinóza, celoročná rinitída, alergická bronchiálna astma).

Etiopatogenéza

Z hľadiska etiopatogenézy a praktických klinických úvah možno rozlišovať medzi 2 formami s väčšinou identickými kožnými príznakmi:

  • Vnútorný (nealergický) atopický ekzém (asi 20 - 30% pacientov; nesprostredkovaných IgE). V súčasnosti nie je jasné, či je možné tento klinický obraz hodnotiť ako samostatnú entitu.
  • Vonkajší (alergický) atopický ekzém (60-70% pacientov sprostredkovaných IgE).

Všimnite si! Pacienti s vnútornou formou nemajú zvýšené hladiny IgE alebo senzibilizáciu na environmentálne alebo potravinové alergény.

Imunologická patogenéza: Počiatočné zapálenie atopického ekzému je vidieť v imunitnej reakcii zameranej na Th2. Poruchy produkcie cytokínov hrajú v patogenéze ústrednú úlohu, najmä zvýšená expresia IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 (pozri interleukíny nižšie). To indukuje IgE v B lymfocytoch. V akútnej epizóde je vysoké množstvo chemotakticky aktívnych cytokínov interleukín-16, eotaxín, „chemokín odvodený od makrofágov“ (MDC), „týmok a chemicky regulovaný aktiváciou“ (TARC) regulovaný aktiváciou, exprimované a vylučované normálne T-bunky. „(RANTES), ako aj rozpustný CD30 zistiteľný v krvi (pozri nižšie Chemokine). Predpokladá sa asociácia s funkčne relevantnými génovými polymorfizmami génov pre IL-3, TGF-beta1, IL-13 a RANTES. Thymic Stromal Lymphopoietin (TSLP) sa tiež pripisuje dôležitú úlohu pri zápalových ochoreniach kože. TSLP pravdepodobne funguje aktiváciou dendritických buniek na proliferáciu naivných CD4-pozitívnych T buniek a pamäťových T buniek. TSLP tiež aktivuje ILC (vrodené lymfoidné bunky) a makrofágy, ktoré tvoria chemokíny, ktoré lákajú eozinofilné a neutrofilné granulocyty a žírne bunky.

Imunitná odpoveď na atopickú pokožku: Klinicky nenápadná pokožka u pacientov s atopickým ekzémom sa nemôže považovať za zdravú aj napriek absencii vzhľadu. Existujú dôkazy o zvýšenej suchosti pokožky, bariérovej poruche so zvýšenou podráždenosťou, jemných perivaskulárnych infiltrátoch T-buniek a zvýšenom počte Th2 buniek so zvýšenou produkciou IL-4 a IL-13.

Pre chorú pokožku: Kvôli Bariérová porucha kože, môžu alergény preniknúť do hlbších vrstiev epidermy (Cappello C et al. 2017). Tu ich rozpoznávajú a zaznamenávajú Langerhansove bunky. Bunky prezentujúce antigén (Langerhansove bunky, zápalové dendritické bunky a makrofágy s molekulami IgE) sú zvýšené. Langerhansove bunky sa prúdením lymfy dostanú do drenážnych lymfatických uzlín, čím počas tohto prechodu redukujú svoje dendritické rozšírenia (tzv. Zahalené bunky - pozri nižšie Langerhansova bunka). V lymfatickej uzline prezentujú antigén naivným lymfocytom a indukujú Th2 reakciu.

Existuje zvýšená expresia IL-16, C-C chemokínového ligandu 27, RANTES, monocytového chemotaktického proteínu-4 a eotaxínu. Aktivácia eozinofilov a makrofágov. Expresia IL-4 a IL-13 je znížená. IL-5, GM-CSF, IL-11, IL-12, IL-22 a IFN-gama sú tiež čoraz viac exprimované. Interleukín-22 je zase schopný downregulovať bariérové ​​proteíny (Brüggen M-C a kol. 2016).

Stále častejšie sa tiež pozoruje ukladanie kolagénu s lichenifikáciou. Základným mechanizmom je tu uvoľňovanie TNF-α a IL-1, ktoré aktiváciou NF-κB vedú k zmenám vo vaskulárnom endoteli s následnou extravazáciou prozápalových cytokínov.

Genetické faktory zohrávajú dôležitú úlohu pri predispozícii atopického ekzému. Riziko vzniku atopického ekzému (AE) u dieťaťa je 50%, ak má jeden rodič astmu, atopický ekzém alebo alergickú nádchu, a 75%, ak sú postihnutí obaja rodičia. Zhoda u monozygotných dvojčiat je 72%, u dizygotických dvojčiat 23%. Genómové vyšetrenia odhalili niekoľko lokusov, ktoré predisponujú k atopii na chromozómoch 1q21, 3q21, 5q32, 6, 11q13, 17q25 a 20p. Niektoré oblasti úzko korešpondujú s nájdenými lokusmi génov pre psoriázu (3q21), čo naznačuje, že tieto gény majú všeobecný vplyv na „zápal kože“. Chronické zápalové ochorenie čriev možno nájsť na veľmi podobných génových segmentoch. Ďalšie SNP (polymorfizmy s jedným nuklidom - pozri nižšie farmakogenetiku) sa našli vo väčšej štúdii s transkripčným represorom OVOL1, ktorý hrá úlohu pri diferenciácii epitelu), ADAMST10 (dezintegrant a metaloproteináza s motívmi trombospondínu) a KIF3A (proteín podobný kinezínu 3A).

Narušenie kožnej bariéry: Poruchy v štruktúre filagrínu hrajú dôležitú úlohu pri znižovaní epidermálnej integrity. Polymorfizmy a mutácie straty funkcie v géne profilagrín/filagrín (FLG - ide o takzvaný komplex epidermálnej diferenciácie - EDC - na chromozóme 1q12.3) sú u pacientov s atopickým ekzémom (AE) 2–3krát častejšie ako pozorované u zdravých ľudí. Filaggrin je štruktúrny proteín, ktorý spája disulfidové mostíky medzi keratinocytmi v kožnej bariére a má tak posilňujúcu funkciu. Z dôvodu mutácie už túto funkciu nemožno zaručiť a pokožka je náchylnejšia na mechanické podnety. Cyklus svrbenia a poškriabania zaisťuje mechanické narušenie bariéry a udržuje zápalovú a svrbivú reakciu sprostredkovanú cytokínmi. Pacienti s mutáciou filagrínu s AE majú významne vyššiu náchylnosť na alergickú bronchiálnu astmu a ichtyózu vulgaris ako tí bez tejto mutácie. Osvedčená zvýšená expresia aquaporínu-3 v keratinocytoch atopických pacientov môže tiež hrať podstatnú úlohu pri zhoršenej bariérovej funkcii pokožky.

Kolonizácia Pityrosporum ovale hrá patogenetickú úlohu u pacientov s formou atopickej dermatitídy „na hlave a na krku“. Takto postihnutí pacienti majú úžitok z miestnej antimkyotickej liečby.

Existujú tiež náznaky, že na vzniku alebo exacerbácii atopického ekzému sa zjavne podieľajú aj fokálne infekcie (napríklad infekcie zubov). To je prekvapujúce, pokiaľ sa o týchto vplyvoch ešte nepočítalo!

Hygienická hypotéza: Predpoklad, že nárast atopického ekzému súvisí s vyššou životnou úrovňou a zlepšenými hygienickými podmienkami. Zníženie bakteriálnych alebo vírusových infekcií vedie k zníženej produkcii cytokínov TH1 (napr. Interferón gama), a tým k zníženiu ochranného účinku imunitných odpovedí Th1 v prospech odpovedí Th2 charakteristických pre atopické choroby.

Hospodárske zvieratá ako rizikové faktory? Pozoruhodná je štúdia v 5 európskych krajinách na 1063 deťoch, v ktorej je možné preukázať, že deti matiek, ktoré tehotenstvo strávili v blízkosti hospodárskych zvierat, mali v prvých dvoch rokoch života nižšie riziko vzniku atopického ekzému. Úlohu tu zohrávajú nielen imunostimulačné mikrobiálne faktory, ale zjavne aj nemikrobiálne látky, ako je kyselina N-glykolylneuramínová (Neu5Gc) produkovaná zvieratami, senzibilizujúca kyselina sialová, ktorej stupeň senzibilizácie je však nepriamo spojený s dýchavičnosťou a bronchiálnou astmou.

Neuroimunologické faktory: Ako spúšťače sa často obviňujú stres a ďalšie emočné faktory. Neuropeptidy, ako napríklad „peptid súvisiaci s vápnikovým génom“ (CGRP), „hormón odvodený od proopiomelanokortínu“ (alfa-MSH) pôsobia ako protizápalové regulátory.