Autoimunitné ochorenia pečene zm-online
Podľa súčasných pokynov by sa u pacientov s hepatitídou mala vždy objasniť autoimunitná hepatitída (AIH). AIH sa môže prejaviť ako akútne ochorenie až po úplné zlyhanie pečene, ale môže byť aj subakútne s nešpecifickými príznakmi. Pre prognózu je rozhodujúca včasná diagnostika a terapia.
Stanovenie AIH je často výzvou, pretože neexistuje jasný marker choroby pre jasnú diagnózu alebo vylúčenie. Adiano-Fotolia
Únava, vyčerpanie a znížený výkon - AIH sa často prejavuje nešpecifickými príznakmi. To vysvetľuje, prečo sa diagnóza často stanovuje pomerne neskoro: 20 až 37 percent pacientov už má v čase prvotnej diagnózy cirhózu pečene. Možnosti liečby sú potom obmedzené a transplantácia pečene je často jedinou možnosťou. Iná situácia je, ak je diagnóza stanovená včas a účinná imunosupresívna liečba môže zabrániť progresii ochorenia.
Zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne konkrétne údaje o miere výskytu. Prevalencia sa uvádza ako 0,2 až 1,0/1 000 obyvateľov s klesajúcou tendenciou. Asi 10 až 20 percent ľudí s chronickým ochorením pečene trpí AIH. U žien je trikrát vyššia pravdepodobnosť vzniku autoimunitnej hepatitídy, väčšinou vo veku od 20 do 40 rokov. Môžu však ochorieť aj deti.
Okrem AIH sú autoimunitnými ochoreniami pečene primárna biliárna cholangitída (PBC), primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC) a IgG4 spojená cholangitída (IAC). Príčina porúch je zatiaľ nejasná; diskutuje sa o environmentálnych toxínoch, bakteriálnych antigénoch alebo vírusoch, ktoré by pravdepodobne mohli pôsobiť ako spúšťače na základe genetickej predispozície.
Autoimunitná hepatitída
Diagnóza: Stanovenie AIH je často výzvou, pretože neexistuje jasný marker ochorenia pre jasnú diagnózu alebo vylúčenie. Vyznačuje sa však výskytom autoprotilátok - napríklad antinukleárne protilátky (ANA), protilátky proti vláknam hladkého svalstva (SMA), mikrozómy pečeňových a obličkových buniek (LKM), protilátky proti pečeňovému antigénu (SLA) alebo takzvané perinukleárne anti-neutrofilné cytoplazmatické protilátky (pANCA).
Testovanie autoprotilátok nie je dôležité len na potvrdenie diagnózy, ale aj na klasifikáciu ochorenia. Pretože existujú najmenej dve rôzne formy AIH, ktoré sa významne líšia svojim spektrom protilátok: Existuje typ 1, ktorý je prítomný u približne 70 percent pacientov, u ktorých sú SMA aj ANA a často pANCA pozitívne, a oveľa zriedkavejšie, väčšinou ale agresívnejší typ 2 s väčšinou pozitívnym anti-LKM-1. V súčasnosti sa diskutuje o tom, či existuje tretí typ AIH, ak je výsledok pozitívny pre anti-SLA/LP.
Pretože sú možné prekrývania medzi formami ochorenia a príslušné protilátky sa môžu vyskytnúť aj pri iných chronických ochoreniach pečene, je ťažké rozlíšiť AIH.
Okrem testu na protilátky je dôležitá biopsia pečene, pretože vykazuje charakteristické bunkové zmeny, ktoré sa zase dajú nájsť aj pri poškodení pečene vyvolanom liekmi. Prekrytia sú možné aj pri klinickom obraze známom ako DILI (Drug Induced Liver Injury), pri zjavnom AIH sa môže tiež vyvinúť DILI. Často je zrejmé až v priebehu choroby, či sú príznaky spôsobené AIH alebo DILI.
Veľmi často sa AIH pečene vyvíja pôvodne s akútnymi príznakmi, v popredí sú ťažkosti ako nevysvetliteľná únava a slabá výkonnosť. Môžu sa vyskytnúť ďalšie nešpecifické príznaky ako nevoľnosť a zvracanie, bolesti hlavy, bolesti brucha, ako aj hnačky a horúčky. Každý štvrtý pacient má tiež zápal spojiviek a/alebo kĺbov, zápal štítnej žľazy, cukrovku alebo zápal hrubého čreva. Nápadné môžu byť aj hepato- a/alebo splenomegálie. Indikácie sú tiež - tiež s AIH - takzvané pečeňové kožné znaky kože, ako sú takzvané pečeňové hviezdy (Spider naevi). V laboratórnych testoch vynikajú pacienti zvýšením transamináz a zvýšením gama globulínov, najmä imunoglobulínu G (IgG).
liečby: Kauzálna terapia ešte nebola možná; AIH sa zvyčajne lieči kortikosteroidmi, ako je prednizolón, aj keď v súčasnosti je tiež schválený budezonid, ktorý je lokálne účinný, a preto je menej citlivý na vedľajšie účinky. V akútnej epizóde sa kortikosteroid kombinuje s imunosupresívom azatioprin.
Po akútnej liečbe a dosiahnutí remisie by mala nasledovať udržiavacia liečba, bez ktorej sa v prvom roku po ukončení liečby v 80 až 90 percentách prípadov vyvinie relaps. Udržiavacia liečba by mala pokračovať najmenej dva až štyri roky pred pokusom o vysadenie lieku. Dávka kortikosteroidov sa krok za krokom pomaly znižuje a paralelne sa kontrolujú laboratórne hodnoty. Ak sú opäť viditeľné, použije sa opäť počiatočné dávkovanie.
Predpoveď: Prognóza závisí od štádia ochorenia v čase stanovenia diagnózy a začiatku liečby. Pretože AIH môže viesť k cirhóze pečene a nakoniec k hepatocelulárnemu karcinómu. Pred možnosťou imunosupresívnej liečby kortikosteroidmi bola prognóza pacientov s päťročnou mierou prežitia iba 50 percent zlá. Ak je priebeh veľmi ťažký, desaťročná miera prežitia je iba desať percent. Na druhej strane je priemerná dĺžka života s včasnou diagnózou a dôslednou imunosupresívnou liečbou v súčasnosti takmer v rozmedzí normálnej populácie.
Je však potrebné pamätať na to, že pacienti s AIH majú často ďalšie autoimunitné ochorenie - napríklad reumatoidnú artritídu, autoimunitnú tyroiditídu, ulceróznu kolitídu alebo Sjörgenov syndróm. Depresie a úzkostné poruchy sa tiež vyskytujú častejšie u pacientov s AIH ako u normálnej populácie.
Cholestatické ochorenie pečene
Primárna biliárna cholangitída alebo skrátene PBC je cholestatické ochorenie pečene. Je založená na chronickom zápale malých žlčovodov v pečeni, ktoré sa v pokročilom štádiu môžu rozšíriť do celej pečene. Výsledkom zápalovej reakcie v žlčových cestách je nahromadenie žlče, čo môže viesť k ďalšiemu poškodeniu pečene a tým k prechodu na cirhózu pečene a hepatocelulárny karcinóm.
Aj v prípade PBC je u 90 percent prípadov zjavná dominancia žien. Prevalencia je päť až desať na 100 000 obyvateľov. Hlavnými charakteristickými príznakmi sú neznesiteľné svrbenie, žltačka a prípadne xanthelasma a xanthomas. Citeľné sú zvýšené hodnoty pečene.
Rovnako ako u AIH, aj pri PBC je nevyhnutná včasná diagnostika a rýchle zahájenie liečby. Voľbou látky je kyselina ursodeoxycholová (UDCA), endogénna žlčová kyselina, ktorá je cholereticky účinná a má ďalšie pleiotropné účinky na PBC. Podľa údajov zo štúdie sa laboratórne výsledky u väčšiny pacientov zlepšili, vrátane normalizácie, zlepšenia histológie a tiež zníženia svrbenia.
Liečba tiež inhibuje progresiu ochorenia a významne predlžuje čas potrebný na transplantáciu pečene. Pri dostatočnom včasnom a dôslednom liečení je očakávaná dĺžka života takmer normálna. Ak nie je možné dosiahnuť adekvátny terapeutický úspech s UDCA, je možné žlčovú kyselinu kombinovať s nedávno schválenou kyselinou obeticholovou.
Centrálnym patogenetickým faktorom primárnej sklerotizujúcej cholangitídy (PSC) je tiež chronický zápal žlčových ciest, pričom spojivové tkanivo množiace sa ako pokožka cibule tiež vedie k stenóze žlčových ciest. Na rozdiel od AIH a PBC postihuje PSC predovšetkým mužov. Výskyt ochorenia je zvyčajne 1 až 5/100 000. Vek nástupu je zvyčajne vo veku od 30 do 50 rokov.
PSC sa tiež zvyčajne vyskytuje spočiatku s nešpecifickými príznakmi, ako sú únava, pocit choroby, svrbenie, neúmyselné chudnutie a skôr riedka stolica. Prebieha pomaly, niekedy so vzplanutím. Ako choroba postupuje, môžu sa vyskytnúť nepríjemné pocity v hornej časti brucha, dočasná žltačka, horúčka a zimnica. Zápalové ochorenie čriev je bežné a riziko vzniku rakoviny žlčových ciest je zvýšené. PSC je tiež liečený UDCA, ale menej úspešne. Odborníci v súčasnosti vkladajú veľké nádeje do nor-UDCA, ďalšieho vývoja UDCA s modifikáciou v bočnom reťazci molekuly. Nová účinná látka sa už osvedčila v európskej dvojito zaslepenej, randomizovanej štúdii fázy II - so znížením cholestázy a so zlepšením pečeňových hodnôt v závislosti od dávky. Rovnako ako PBC a AIH, aj PSC sa môže vyvinúť do cirhózy pečene a karcinómu pečeňových buniek. Päťročná dĺžka života je 70 percent.
Okrem spomenutých symptómov existuje aj možnosť syndrómu prekrytia so súčasnou prítomnosťou AIH spolu s PBC alebo PSC. Medzi autoimunitné ochorenia pečene patrí aj cholangitída spojená s IgG4 (IAC) ako žlčový prejav autoimunitného ochorenia súvisiaceho s IgG4. Porucha je často spojená s AIH a tiež dobre reaguje na liečbu kortikosteroidmi.
Nezávislý lekársky novinár z Kolína
Pokyny pre autoimunitné ochorenie pečene, www.awmf.org/leitlinienn Deutsche Leberhilfe e.V., www.leberhilfe.orgn Lebertransplantierte Deutschland e.V., www.lebertransplantation.eu
Z pohľadu stomatológie
Autoimunitné ochorenia pečene a pečene - odkaz?
Wickhamove pruhy Chamberlain
Orálny lichen planus
Lichen planus je mukokutánna, neinfekčná zápalová papulárna dermatóza, ktorá môže mať vplyv na sliznicu ústnej dutiny, kožu, sliznicu pohlavných orgánov, pokožku hlavy a nechty. S vyšším výskytom u pacientok stredného veku je prevalencia ochorenia v Nemecku v súčasnosti okolo 1,2 percenta. Orálny lichen planus je potenciálne malígna zmena na sliznici ústnej dutiny, ktorá má chronický alebo subakútny priebeh. Aj keď presná etiológia stále nie je známa, predpokladá sa autoimunitný proces, počas ktorého pomocné T-bunky a cytotoxické T-bunky indukujú apoptózu buniek orálneho epitelu, a teda okrem iného aj charakteristické poškodenie sliznice (napr. Wickhamovo pruhovanie, pozri Obrázok), ktoré sú klinicky aj histologicky podobné reakcii štep proti hostiteľovi.
Infekcia orálnym lichen planus a hepatitídou C.
Infekcia vírusom hepatitídy C je často spojená s rôznymi extrahepatálnymi prejavmi, ako sú autoimunitné ochorenia alebo choroby imunitných komplexov. Postihnutí pacienti preto často navštevujú lekárov rôznych špecializácií (napr. Dermatológov, hematológov, nefrológov) a jedným z nich môže byť aj zubár. V roku 1978 bolo prvýkrát formulované podozrenie na súvislosť medzi týmto chronickým ochorením pečene a ústnym lichen planus. Medzitým existujú určité, aj keď kontroverzné dôkazy o tom, že lichen planus v Nemecku je v skutočnosti reprezentatívnym ochorením na extrahepatálny prejav infekcie hepatitídou C, napríklad popri určitých formách glomerulonefritídy, malígneho lymfómu a diabetes mellitus. Okrem čisto symptomatickej liečby (lokálne glukokortikoidy/imunosupresíva) môže zmena antivírusovej liečby na novšiu kombináciu liekov bez interferónu viesť k zlepšeniu alebo dokonca vymiznutiu lézií lišajníka.
záver pre prax
Orálny lichen planus sa okrem iného pozoruje v súvislosti s chronickými ochoreniami pečene. V súčasnosti sa predpokladá, že imunologická nerovnováha spôsobená infekciou vírusom hepatitídy C spúšťa patogenézu lichen planus u osobitne predisponovanej skupiny pacientov.
Opäť sa tu ukazuje dôležitosť ústneho vyšetrenia a potenciálne výrazné zosieťovanie intraorálnych a extraorálnych symptómov a entít choroby. Aj keď chronické ochorenie pečene určite nie je často diagnostikované - ako je opísané v kazuistikách v literatúre - prostredníctvom diagnostiky lichen planus a vhodnej liečby je vydláždené, nemala by sa ignorovať možnosť takejto korelácie.
PD Dr. mult. Rovesník W. Kämmerer, MA, FEBOMFS
Zástupca riaditeľa kliniky/hlavný lekár na klinike a poliklinike pre orálnu a maxilofaciálnu chirurgiu v Mainz University Medical Center
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
Poplach v čreve
Zápalová choroba čriev (IBD) sa v posledných rokoch stáva čoraz častejšou. Pre svoje zápalové reakcie v ústach môže byť Crohnova choroba relevantná aj pre zubné lekárstvo.
Tuková pečeň nie je žiadny triviálny priestupok
O hodnote ochorenia tukovou pečeňou už nie sú žiadne pochybnosti. Toto treba mať na pamäti u pacientov na zubárskom kresle, ak majú podozrenie na problém s alkoholom.