Bariatrická chirurgia Diskusia o príležitostiach a rizikách
Ried, Jens
Počet bariatrických zásahov sa zvyšuje. Hodnotenie tohto vývoja z lekárskeho, etického a zdravotného hľadiska je však kontroverzné. Chirurgia musí čeliť nastupujúcej verejnej diskusii.
Súčasné údaje o prevalencii nadváhy a obezity v Nemecku nedávajú dôvod uvádzať všetko. Je pravda, že prvé výsledky „Štúdie o zdraví dospelých v Nemecku“ (DEGS) ukazujú, že krivka nahor u dospelých s nadváhou a obezitou sa vyrovnáva na vysokej úrovni s plató. Táto stagnácia je ale výsledkom mierneho zníženia prevalencie jednoduchej nadváhy (index telesnej hmotnosti [BMI] 25 - 29,9 kg/m 2) so súčasným zvýšením prevalencie obezity (BMI ≥ 30 kg/m 2). Podľa DEGS sa v Nemecku v súčasnosti za obéznych považuje 23,3 percenta mužov a 23,9 percenta žien (1). Údaje o prevalencii nadváhy a obezity na celom svete tiež stagnujú na vysokej úrovni u detí a dospievajúcich (2); tu sú však potrebné ďalšie diferenciácie, napríklad s osobitným zameraním na skupinu mimoriadne obéznych detí a dospievajúcich. Okrem toho existuje zhoda, že súčasné údaje o prevalencii nadváhy a obezity u detí a dospievajúcich v Nemecku s hodnotou okolo 15 percent vyvolávajú obavy (3).
Od bariatrickej po metabolickú chirurgiu
Tendencia k rozšíreniu chirurgickej liečby obezity, ako aj diskusia o ďalších výhodách tejto formy liečby, ktoré sú nezávislé od redukcie hmotnosti, vyvolávajú množstvo otázok. Pokiaľ ide o systém zdravotníctva, otázka zdrojov je určite na prvom mieste. Doteraz, s rastúcim počtom operácií, sa zdravotné poistenia zdráhali akceptovať náklady na bariatrickú chirurgiu. Je zrejmé, že vzhľadom na státisíce kandidátov na operatívne opatrenie - aj pri dôslednom uplatňovaní usmernení - tu zohrávajú úlohu finančné aspekty. V dôsledku toho sa rôzne štúdie snažia zdôrazniť dlhodobú nákladovú efektívnosť bariatrickej chirurgie (12). Tieto skôr ekonomické otázky sú však v širšom kontexte lekárskej a teraz etickej debaty (13) o možnostiach a rizikách bariatrickej chirurgie.
V rámci argumentov v prospech chirurgického zákroku sa do terénu dostávajú v zásade tri body: vysoký terapeutický potenciál, (nákladová) účinnosť a miera utrpenia prinajmenšom u mimoriadne obéznych ľudí, ktorí navyše obvykle nemôžu niesť zodpovednosť za ich výrazne zvýšenú telesnú hmotnosť komu by sa preto mala poskytnúť všetka možná lekárska pomoc (14). Na druhej strane existujú kritické pozície, ktoré poukazujú na možné komplikácie a riziká zákroku, ale predovšetkým na momentálne neadekvátnu dátovú situáciu, ktorá v každom prípade predstavuje výrazné rozšírenie invazívneho a (čiastočne) nezvratného opatrenia s dlhodobými, nie dostatočne objasnenými následkami v metabolizme, ale aj z psychologického hľadiska. Pre ilustráciu uvádzame odkaz na opakovane hlásený zvýšený pooperačný počet samovrážd u bariatrických pacientov (15).
Neredukujte na zdravotný problém
Ďalej sa proti chirurgickému zákroku odkazuje na postupnú medikáciu obezity. V skutočnosti je toho veľa, čo sa dá povedať o chápaní obezity skôr ako medicínskeho problému, ale skôr ako sociálno-ekonomického problému, ktorý vzniká ako „zjavenie“ z najrôznejších spoločenských vývojových trendov. Z toho samozrejme nemožno vyvodiť nijaký zásadný argument proti bariatrickej chirurgii, v najlepšom prípade varovanie pred dôkladným preskúmaním jej zdravotných a (psycho-) sociálnych podmienok a dôsledkov. To by však mal byť každopádne nespochybniteľný minimálny štandard v odborných a verejných diskusiách. Je však potrebné brať vážne, že komplexný jav, ako je obezita, nemožno jednoducho liečiť jednorozmerne, aj keď chirurgický zákrok poukazuje na jeho dobrú účinnosť (16).
Etická debata medzi deťmi a dospievajúcimi
Posledným kritickým argumentom je nedostatok programov psychoeduálnej podpory (alebo ich financovania); sú nevyhnutné na stabilizáciu pozitívnych účinkov (17). Tento bod predovšetkým označuje prázdne miesto v súčasnej praxi bariatrickej chirurgie. Systém zdravotnej starostlivosti neposkytuje dostatočné zdroje na potrebnú psychologickú a inú podporu (pred a po operácii). Ak sa vykonajú vhodné opatrenia, znamenajú to spravidla ďalšie výdavky pre centrá chirurgickej liečby obezity, ktoré nemožno refinancovať alebo iba nedostatočne.
Zatiaľ čo u dospelých nie je zásadná vhodnosť chirurgických opatrení pre (extrémnu) obezitu zásadne spochybňovaná a lekárske a etické diskusie sa skôr zameriavajú na stanovenie potrebných požiadaviek a limitných hodnôt, u detí a dospievajúcich je situácia iná. Či a do akej miery O opatreniach bariatrickej chirurgie by sa v tejto vekovej skupine malo diskutovať vôbec. Okrem medicínskych aspektov v užšom slova zmysle tu majú rozhodujúcu úlohu výslovne normatívne otázky.
Jedným z najdôležitejších aspektov lekárskej etiky je problém informovaného súhlasu: Môže sa dozorná a rozhodovacia právomoc zákonných zástupcov rozšíriť natoľko, že zahŕňa (nezvratnú) operatívnu zmenu v zažívacom trakte s dlhodobými následkami, ktoré ešte nie sú dostatočne jasné? Od akého veku by mali byť príslušné deti a dospievajúci zásadným spôsobom zapojení do rozhodovacieho procesu a akým spôsobom?
Takéto otázky by sa mali pýtať aj na ďalšie lekárske postupy. V bariatrickej chirurgii sú však evidentne obzvlášť virulentné, pretože úzko súvisia s vnímaním schopnosti jednotlivca ovplyvňovať telesnú hmotnosť, zodpovednosťou za „chorobnú hodnotu“ obezity (18). Inými slovami: miera prijatia pre bariatrickú chirurgiu, tak v odborných kruhoch, ako aj na verejnosti, nezanedbateľne závisí od faktorov, ktoré sú (aspoň v užšom zmysle) nemedicínskej povahy. Týka sa to najmä, ale nie výlučne, detí a mladých ľudí. Samotný odkaz na dobre zdokumentovanú účinnosť bariatrickej chirurgie sám osebe nestačí na to, aby odôvodnil kvantitatívne rozšírenie bariatrických postupov.
Ak sa pozrieme na súčasný stav diskusie a fakty o bariatrickej chirurgii, treba najskôr zdôrazniť široký konsenzus, že existuje skupina (dospelých) pacientov, ktorí nielenže majú úžitok z bariatrickej chirurgie s vysokou mierou pravdepodobnosti, ale aj pre ktorých neexistuje žiadna ďalšia terapeutická možnosť ( viac) existuje. Na tomto pozadí možno okrem medicínskych otázok v užšom zmysle, napríklad diferenciálnej indikácie pre rôzne chirurgické výkony, zdôrazniť najmenej tri nadchádzajúce výzvy pre zdravotný systém a zdravotnú politiku.
Tri výzvy do budúcnosti
Vývoj a zavedenie integrovaných terapeutických prístupov: Vzhľadom na svoju dobre zdokumentovanú účinnosť nie je bariatrická chirurgia terapeutickým opatrením, ktoré by obstálo samo osebe. Chirurgické zákroky musia byť skôr podporované pred- a pooperačnou liečbou konzervatívnej alebo psychologickej povahy, aby sa zabezpečila dlhodobá účinnosť úspechu liečby a zabránilo sa nežiaducim „vedľajším účinkom“. V tomto okamihu je urgentne vyžadovaná schopnosť refinancovať bežný koncept integrovanej terapie a musí sa vyžadovať od systému zdravotníctva. Pretože bez začlenenia interdisciplinárneho prístupu, ktorý zahŕňa psychologické moduly, je bariatrickú chirurgiu ťažko možné vykonať zodpovedne podľa súčasnej situácie.
Stanovenie referenčných hodnôt pre indikáciu na chirurgický zákrok: V súčasnosti platné pokyny stanovujú primerané limity pre indikáciu na chirurgickú liečbu obezity. Rozmazanie týchto značiek alebo dokonca ich posun, pretože sa môžu javiť ako vierohodné pod nadpisom „metabolická chirurgia“, by sa mal podľa súčasného stavu vecí stretnúť prinajmenšom so skepsou. Pri súčasnom stave štúdií nemožno predložiť nijaké argumenty na odstránenie indikačných kritérií z ich súvislosti s výskytom extrémnej obezity alebo významných sprievodných ochorení. Myšlienka ultima ratio je stále oprávnená, aj keď si možno položiť otázku, prečo musia všetci pacienti najskôr podstúpiť terapiu, ktorá je vysoko nepravdepodobná (dlhodobá), aby mohli podstúpiť liečbu, ktorá bude vysoko pravdepodobná účinná.
Bariatrická chirurgia u detí a dospievajúcich: Najmä kvôli niekedy značným následkom chirurgického zákroku na obezitu pre formovanie životného štýlu a vyššie spomenutým medicínsko-etickým problémom tu dáva zmysel limit ultima. Pretože sa jedná o oblasť, ktorá je očividne tiež verejnosťou vnímaná ako citlivá, je nevyhnutná verejná diskusia na túto tému. Je pravda, že v tejto otázke existuje zvlášť jasný rozdiel medzi tými, ktorí vkladajú väčšie nádeje do chirurgie, a tými, ktorí môžu považovať tento chirurgický obor za skeptický alebo dokonca negatívny. Zodpovedajúce výroky, ktoré niekedy vnímajú ako provokatívne, od popredných podporovateľov chirurgických zákrokov u detí a dospievajúcich tu môžu tiež zohriať náladu (19). Faktická diskusia o týchto a určite ďalších aspektoch paralelných s kvantitatívnym rozšírením bariatrickej chirurgie však neexistuje.
- Ako je tento článok citovaný:
Dtsch Arztebl 2013; 110 (29/30): A 1429−31
Adresa autora:
DR. Jens Ried
Kompetencia Sieťová obezita
Univerzita Friedricha Alexandra v Erlangene Norimberg
Predseda pre systematickú teológiu II (etika)
KochstraЯe 6
91054 Erlangen
[email protected]
@Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit2913
Počet bariatrických zásahov sa zvyšuje. Hodnotenie tohto vývoja z lekárskeho, etického a zdravotného hľadiska je však kontroverzné. Chirurgia musí čeliť nastupujúcej verejnej diskusii.