Bariatrická chirurgia - najúčinnejšia dlhodobá liečba - MedMix

Výhoda bariatrickej chirurgie spočíva v permanentnom znižovaní hmotnosti.

Bariatrická chirurgia na liečbu obezity je najefektívnejšou dlhodobou liečbou - s dôležitými pozitívnymi metabolickými účinkami.

Nadváha a obezita sa považujú za hlavný zdravotný problém tohto storočia. Obezita je určite choroba s najvyššou mierou rastu na celom svete. S obezitou súvisí viac ako 85 percent cukrovkových chorôb a viac ako polovica srdcových chorôb. Operácia obezity je na druhej strane najefektívnejšou možnosťou liečby.

Bariatrická chirurgia

Postupy pri liečbe obezity pri liečbe obezity predstavujú najefektívnejšiu dlhodobú liečbu, konzervatívne metódy, ako je úprava životného štýlu, diéty a medikamentózna liečba, vedú väčšinou iba k skromným výsledkom. Podľa pokynov môžu pacienti s BMI ≥ 40 kg/m² alebo BMI ≥ 35 kg/m² s najmenej dvoma ďalšími ochoreniami - ako je diabetes mellitus typu 2, vysoký krvný tlak alebo spánkové apnoe - podstúpiť bariatrickú operáciu. Predtým definované vekové hranice - od 18 do 65 rokov - pre bariatrickú chirurgiu už nie sú na základe súčasných štúdií zastúpené, pretože vysoká účinnosť a nízka miera komplikácií sa považujú za dokázané, skôr hrá úlohu biologický vek postihnutého pacienta.

Operácia obezity a jej model výrazného chudnutia ukazujú, že takmer všetky metabolické zmeny spojené s obezitou sú reverzibilné.

Možno rozlíšiť dva základné princípy bariatrickej bariatrickej chirurgie:

Na jednej strane obmedzenie, ktoré zodpovedá obmedzeniu množstva dodanej potravy, a na druhej strane malabsorpcia, obmedzenie príjmu potravy a jej využitia.
Typickým predstaviteľom reštriktívnych metód je nastaviteľná oblasť žalúdka (LAGB), najbežnejšie používaná metóda v Európe. Veľkou výhodou nastaviteľného žalúdočného pásu je, že táto chirurgická metóda je v zásade reverzibilná a dá sa individuálne prispôsobiť potrebám pacienta a je spojená s nižším rizikom podvýživy.
Malabsorpčné metódy, ktoré sa teraz dajú vykonať aj laparoskopickým prístupom, si vyžadujú väčšie zníženie podielu nadváhy. Technika Roux-Y (RYGB) je štandardnou operáciou v USA.
Pretože sa obchádza veľká časť žalúdka, dvanástnika a proximálneho ilea, môže sa pri nedostatočnom doplnení výživy vyskytnúť nedostatok bielkovín, vitamínov, železa a stopových prvkov, ako je zinok. Preto je u týchto pacientov potrebné pravidelné sledovanie.

Dôležité metabolické účinky po bariatrickej operácii

Strata váhy

Chudnutie sa zvyčajne vyjadruje ako percento nadbytočného chudnutia (percentá EWL). Ďalej sa berú do úvahy zmeny absolútnej hmotnosti, BMI a percentuálneho podielu počiatočnej hmotnosti, v závislosti od príslušných štúdií.

Výhoda bariatrickej chirurgie spočíva v trvalej redukcii hmotnosti v závislosti od použitého postupu (malabsorpčné metódy v priemere 70 až 80 percent oproti 40 až 60 percentám s nastaviteľným žalúdočným pásom). Sjöström et al ukázali, že vrchol úbytku hmotnosti bol zaznamenaný jeden rok po operácii: pri žalúdočnom bypase došlo k úbytku hmotnosti -38 ± 7 percent, pri vertikálnej bandážou zosilnenej gastroplastike -26 ± 9 percent a pri žalúdočnom páse (zmiešaný nastaviteľný a nenastaviteľný) -21 ± 10 percent.

V nasledujúcich rokoch populácia v štúdii postupne pribúdala na váhe; po desiatich rokoch bol úbytok hmotnosti pri žalúdočnom bypase -15 ± 11 percent, vertikálna pásom vystužená gastroplastika -16,5 ± 11 percent a nastaviteľný pás žalúdka -13,2 ± 13 percent. Tieto výsledky sú v zhode s metaanalýzou, v ktorej žalúdočné pásmo viedlo k strate obezity o 47,5 percenta a žalúdočný bypass viedlo k strate 61,6 percenta.

Homeostáza glukózy

Chirurgická bariatrická chirurgia môže dosiahnuť pôsobivé zlepšenie pri cukrovke. Čím ďalej tým viac sa však ukazuje vyššia účinnosť RYGB pri pozitívnom ovplyvňovaní metabolizmu cukru v krvi, a preto by sa tento chirurgický zákrok mal brať do úvahy najmä u pacientov s DM 2b. Nedávno publikovaná metaanalýza popísala pokles porúch metabolizmu glukózy u 76,8 percenta pacientov. Zlepšenie poruchy metabolizmu glukózy bolo definované ako možnosť zastavenia diabetickej liečby a dosiahnutia normálnych hladín glukózy v krvi. Závislosť na príslušnej chirurgickej metóde vykazuje najjasnejší účinok pri použití biliopankreatického bypassu a biliopankreatického odklonu, po ktorom nasleduje žalúdočný bypass, gastroplastika a bandáž žalúdka.

Metabolizmus lipidov

Chudnutie vedie k významnému zlepšeniu lipidového profilu. Celkový cholesterol, LDL cholesterol a triglyceridy výrazne klesajú, hodnoty HDL cholesterolu stúpajú. Štúdia švédskych obéznych subjektov (SOS) potvrdila tieto lipidologické zmeny: po dvoch rokoch bol rozdiel v triglyceridoch v plazme asi 30 percent v porovnaní s kontrolnou skupinou oproti skupine liečenej chirurgickým zákrokom a po desiatich rokoch 15 percent.

Pri porovnaní rôznych metód bariatrickej chirurgie sa najvýznamnejšie zníženie triglyceridov dosiahlo pri operácii bypassu žalúdka. V porovnaní s kontrolnou populáciou sa HDL cholesterol zvýšil po dvoch rokoch o 19 percent a po desiatich o 13,5 percenta.

Hmotnosť a aktivita proteínu prenosu cholesterolu (CETP) sú u obéznych pacientov zvýšené, zatiaľ čo aktivita lipoproteínlipázy (LPL) je významne znížená. V prospektívnej štúdii bola naša pracovná skupina schopná preukázať, že rok po chirurgickom zákroku sa u pacientov významne znížila hmotnosť a aktivita CETP. Zároveň dochádza k nárastu veľkosti častíc LDL, pravdepodobne sprostredkovanému zníženiu hmotnosti a aktivity CETP.

Dyslipidémia pri obezite je ďalej charakterizovaná malými, hustými HDL časticami a zvýšenou aktivitou proteínu prenosu fosfolipidov (PLTP). Jeden rok po použití LAGB bolo možné určiť významné zníženie aktivity PLTP a - paralelne - zvýšenie väčších častíc HDL (2), čo je tiež lipidologicky pozitívny účinok. Veľkosť malých, metabolicky menej aktívnych častíc HDL (3) zostala nezmenená.

Adipocytokíny

Hormón leptín, ktorý je vylučovaný hlavne adipocytmi, a jeho rozpustný leptínový receptor (sOb-R) sú dôležitými regulátormi telesnej hmotnosti. Rozpustný receptor, ktorý viaže leptín a tým reguluje jeho hormonálnu funkciu, cirkuluje v krvi. Obezita je spojená so zvýšenými hladinami leptínu a nízkymi hladinami sOb-R, čo vedie k nízkej frakcii viazaného leptínu.

Spojenie medzi IR a MS s koncentráciou sOb-R a viazanej leptínovej frakcie je zaujímavé. Napríklad v populácii SAPHIR (program prevencie aterosklerózy Salzburg u osôb s vysokým individuálnym rizikom) boli najnižšie hodnoty sOb-R namerané v skupine s najvyššou inzulínovou rezistenciou a viazaná frakcia bola najnižšia v tej istej skupine . Ak sa skúmal vplyv masívneho úbytku hmotnosti po aplikácii žalúdočnej bandáže na tieto parametre, rok po operácii došlo k významnému zníženiu leptínu a zvýšeniu rozpustného leptínového receptora. Ak sa počítala viazaná frakcia leptínu, významne sa zvýšila aj táto.

V skúsených centrách sa rôzne bariatrické metódy bariatrickej chirurgie vykonávajú bezpečne a s veľmi nízkou mierou komplikácií.

Značky zápalu

Okrem leptínu vylučuje tukové tkanivo tiež prozápalové cytokíny, ako sú TNF-a a IL-6. TNF-a sa pripisuje dôležitá úloha vo vývoji inzulínovej rezistencie pri obezite, pretože okrem iného interferuje s prenosom signálu inzulínu. IL-6 je primárnym stimulátorom produkcie proteínov v akútnej fáze v pečeni. Tieto dva prozápalové cytokíny a C-reaktívny proteín (CRP), najdôležitejší proteín akútnej fázy v pečeni, majú zvýšenú obezitu a spôsobujú subklinický prozápalový stav. Posledné štúdie ukazujú súvislosť medzi subklinickým prozápalovým stavom a rozvojom kardiovaskulárnych chorôb. Chudnutie po bariatrickej chirurgii tiež ukazuje významný prínos.

Jeden rok po LAGB sa CRP významne znížil z 1,33 mg/dl na 0,40 mg/dl. Na rozdiel od toho cytokíny IL-6 a TNF-a zostali nezmenené. V porovnaní s kontrolnou populáciou zostal TNF-a významne vyšší. V inej rakúskej štúdii Kopp a kol. pokles CRP, ktorý koreloval s poklesom BMI, a cytokínu IL-6, ktorý koreloval so znížením IR. Pozorovala sa neúplná reverzibilita hodnôt zápalu. Je pravdepodobné, že redukcia hmotnosti pri chorobnej obezite je stále nedostatočná na normalizáciu tohto procesu.

Nealkoholická steatohepatitída

Dobre známymi rizikovými faktormi pre vznik nealkoholickej steatohepatitídy (NASH) sú obezita a diabetes mellitus. Vo väčšine štúdií bolo obéznych 69 až 100 percent pacientov s nealkoholickou steatohepatitídou. Nakoniec je patologická glukózová tolerancia 34 až 75 percent. Zlatým štandardom v diagnostike nealkoholickej steatohepatitídy je histologické hodnotenie biopsie pečene.

Výsledky histológie pečene môžu byť tiež použité na vyjadrenie prognózy a možného vývoja cirhózy. Fibróza sa vyvíja asi u 30 až 50 percent všetkých pacientov s NASH a cirhóza sa vyvíja u šestiny. Výskum ukázal, že chudnutie má pozitívny vplyv aj na histológiu pečene. Zároveň sa u malej časti pacientov prejavili zápalové zmeny. Tento jav sa podobne prejavil skôr po masívnom chudnutí v dôsledku diéty.

Bariatrická chirurgia s nastaviteľným žalúdočným pásom sa javí ako prospešná pre tieto zmeny. Pretože váhová krivka je menej strmá a stavy malabsorpčného deficitu, ako je napríklad podvýživa bielkovín, chýbajú.

To, že mierna strata hmotnosti už má pozitívny vplyv na NASH, rezistenciu na pečeňový inzulín a hyperglykémiu, sa len nedávno preukázala pomocou MRI a hyperinzulinemickej euglykemickej svorky. Pacienti s nadváhou so zníženou glukózovou toleranciou boli vyšetrení oproti kontrolnej skupine s normálnou hmotnosťou. Obézna skupina vykazovala hepatálnu aj periférnu inzulínovú rezistenciu. Nakoniec to tiež bolo spojené so zvýšeným intrahepatálnym a zvýšeným intramyocelulárnym obsahom lipidov.

Strata hmotnosti asi 8 kg mala za následok normalizáciu plazmatickej glukózy nalačno, bazálnu produkciu glukózy a normalizáciu percentuálneho potlačenia produkcie glukózy v pečeni počas hyperinzulinemickej euglykemickej svorky. Tieto výsledky boli spojené s významným znížením intrahepatálneho, ale nie intramyocelulárneho obsahu lipidov. Mobilizácia intrahepatálnych lipidov by mohla viesť k reverzibilite hepatálneho IR. Nezávisle od zmeny periférneho IR.

Zhrnutie o bariatrickej chirurgii

Celkovo je bariatrická chirurgia veľmi účinnou voľbou pri liečbe obezity a súvisiacich komplikácií. V skúsených centrách sa rôzne bariatrické metódy, ako je nastaviteľné pásmo žalúdka, vykonávajú bezpečne a s veľmi nízkou mierou komplikácií. Tento model výrazného chudnutia ukazuje reverzibilitu takmer všetkých metabolických zmien spojených s obezitou

Panagiotou OA, Markozannes G, Adam GP, Kowalski R, Gazula A, Di M, Bond DS, Ryder BA, Trikalinos TA. Komparatívna účinnosť a bezpečnosť bariatrických postupov u pacientov oprávnených na zdravotnú starostlivosť: Systematický prehľad. JAMA Surg. 2018 1. novembra; 153 (11): e183326. doi: 10.1001/jamasurg.2018.3326. Epub 2018 21. novembra.