Bavorský LSG, rozsudok - L 2 KN 2507 P - otvorené Jur
Na základe odvolania žalovaného rozsudok Mníchovského sociálneho súdu z 19. septembra 2007, spisová značka S 32KN 180/05 a žaloba proti oznámeniam z 23. februára 2005 a 11. marca 2005, obidve v znení oznámenia o námietke z 1. júna 2005, zamietnuté.
Odvolanie žalobcu proti rozsudku Mníchovského sociálneho súdu z 19. septembra 2007 vo veci spisovej značky S 32 KN 332/05 P sa zamieta.
Mimosúdne náklady sa nehradia.
Revízia nie je povolená.
Urážka
Zainteresované strany sa nezhodujú v tom, či žalovaný fond poistenia dlhodobej starostlivosti musí vyplácať žalobcovi, právnemu nástupcovi poisteného, dávky plného poistenia dlhodobej starostlivosti.
Žalobkyňa je manželkou K. B., ktorá sa narodila v roku 1932 a zomrela 12. februára 2006, ktorá bola poistená u žalovaného (ďalej len: F). 18. decembra 1961 utrpel pri práci v bani S.W nehodu, pri ktorej oslepol na obe oči. Od júla 1991 dostal od zamestnávateľa stavebného združenia, ktoré sa stalo zodpovedným po pristúpení nových spolkových krajín, kvôli tomuto pracovnému úrazu dôchodok vo výške 100% .Poskytoval sa mu príspevok na starostlivosť podľa kategórie E vo výške 60% príslušnej maximálnej sumy. . V spornom období to bolo 614,26 EUR mesačne (rozhodnutie z 29. mája 1992). Základom bola správa Dr. N. zo 16. marca 1992. Uvádzalo sa v ňom, že F môže ísť do postele a vstať sama, umyť si a umyť si zuby sama, použiť toaletu a pohybovať sa po byte. Môže sa samostatne stravovať a piť, keď sa mu podáva jedlo, obliecť sa a vyzliecť sa, keď má oblečené oblečenie. Potrebuje pomoc pri holení, pri dôkladnom čistení tela a pri cestách mimo domova, ako aj pri domácich prácach,
V prípade F žalovaný uznal potrebu dlhodobej starostlivosti podľa stupňa I rozhodnutím z 8. decembra 1995 od nadobudnutia účinnosti poistenia sociálnej starostlivosti o dlhodobú starostlivosť a od 1. júna 2005 podľa stupňa II. Dávky nepriznávala, pretože príspevok na opatrovanie poberaný z úrazového poistenia bol vyšší a viedol k odchodu do dôchodku.
V priebehu roku 2002 sa u F vyvinuli príznaky nedostatku v dôsledku senilnej demencie. Od 2. do 22. februára 2005 a od 27. apríla do 14. mája 2005 bol F umiestnený v zariadení krátkodobej starostlivosti a od 15. mája 2005 do 13. septembra 2005 v domove úplnej ústavnej starostlivosti. Potom žil až do svojej smrti doma a staral sa o neho žalobca.
2. februára 2004 požiadala F o vyššiu úroveň starostlivosti. Obžalovaný ho dal vyšetriť sociálnou lekárskou službou (SMD). Dospelo sa k záveru, že v dôsledku úrazu nedošlo k nijakej zmene v potrebe starostlivosti; demencia je nezávislá od nehôd. Dňa 15. marca 2004 žalovaný uviedol, že požiadavky na dávky podľa § 45 písm. B) knihy 11 zákonníka o sociálnom zabezpečení (SGB XI) boli splnené. V zásade sa vyplácajú dávky za ďalšiu starostlivosť v dôsledku demencie, a to ročná suma 460 EUR, ktorá sa nevypláca, pretože príspevok na starostlivosť profesijného združenia presahuje túto sumu 614,26 EUR mesačne.
V reakcii na oznámenie žalobcu, že F má byť umiestnené v domove s opatrovateľskou službou, žalovaný ubezpečil, že v prípade úplného umiestnenia stacionára do ústavu s opatrovateľskou službou môžu byť náklady s úhradou do výšky 1 023 eur mesačne uhradené priamo s domom ošetrovateľskej starostlivosti, ak pozvaná osoba neposkytuje žiadne služby. 3. februára 2005 tiež oznámila, že účty, ktoré jej predložil bavorský Červený kríž za nízkoprahovú starostlivosť, je možné uhradiť ako dávky za osobitnú starostlivosť o pacientov s demenciou v súlade s oddielom 45 b SGB XI, avšak tieto dávky boli pozastavené, ako v rozhodnutí z 15. marca 2004 už vykonaný.
4. februára 2005 F prostredníctvom svojho agenta oznámil, že nemôže prijať stanovisko obžalovaného. K pozastaveniu výhod podľa § 34 SGB XI nedochádza. Predvolaný účastník poskytuje dávky v dôsledku pracovného úrazu, zatiaľ čo súčasná potreba starostlivosti je dôsledkom demencie a je úplne nezávislá od slepoty. V prípade ústavného ubytovania musí žalovaný zaplatiť celú sumu 1 023 eur mesačne.
V rozhodnutí z 23. februára 2005 žalovaný odmietol služby pre domácu starostlivosť so značnou všeobecnou potrebou starostlivosti podľa § 45 písm. B) zákona o sociálnom zákonníku XI. Účet za nízkoprahovú ponuku starostlivosti vo výške 142,08 EUR nebolo možné zaplatiť, pretože príspevok na starostlivosť poberaný z úrazového poistenia vo výške 614,26 EUR mesačne presahoval celkové dávky poistenia starostlivosti o domácu starostlivosť.
Medzi 2. a 22. februárom 2005 bola F umiestnená v krátkodobom ústave pre seniorov. Bola za to vyúčtovaná suma 963,48 EUR. Rozhodnutím z 11. marca 2005 žalovaný v súlade s § 42 SGB XI prevzal sumu 502,78 eur. Týmto kompenzovala pomerný príspevok na starostlivosť vyplácaný pozvanou stranou na 21 dní vo výške 460,70 EUR.
F sa odvolal proti rozhodnutiu z 23. februára 2005 aj proti rozhodnutiu z 11. marca 2005. Odvolával sa na to, že by sa nemala uplatňovať odpočinková úprava § 34 SGB XI.
Oznámením o námietke z 1. júna 2005 žalovaná zamietla námietky proti jej oznámeniam z 23. februára 2005 a 11. marca 2005, pokiaľ ide o odmietnutie výhod v súlade s § 45b SGB XI a § 42 SGB XI.
V období od 27. apríla do 14. mája 2005 bol F opäť umiestnený do domova krátkodobých ošetrovateľských služieb, pretože sa jeho opatrovateľ nemohol zúčastniť. Bolo za to vyúčtovaných spolu 412,92 EUR. Dňa 10. júna 2005 žalovaný vyplatil celú túto sumu priamo domovu, pretože doba odpočinku nemala počas tohto obdobia žiadny účinok.
15. mája 2005 bol F prijatý do ústavného stacionára. V rozhodnutí z 10. júna 2005 žalovaný prisľúbil mesačné dávky vo výške 408,74 eur za celú dobu pobytu na lôžku v súlade s § 43 SGB XI. Mesačný nárok vo výške 1 023 EUR by sa mal pripočítať k sume 614,26 EUR mesačne, pretože príspevok na starostlivosť združenia zamestnávateľov pre poistenie zodpovednosti za škodu sa má čerpať proporcionálne v tejto výške. Žalovaný námietku zamietol oznámením o námietke zo dňa 30.09.2005. Zásadne existujúci nárok na dávky za ústavnú starostlivosť odpočíva vo výške príspevku na starostlivosť vyplácaného pozvanou stranou.
Spoločnosť F podala žalobu proti obidvom oznámeniam o námietke na mníchovský sociálny súd. Proti rozhodnutiu z 23. februára 2005 a 11. marca 2005, obaja i. d. F. oznámenia o námietke zo dňa 1.6.2005 bolo vedené konanie pod spisovou značkou S 32 KN 180/05 P a konanie proti rozhodnutiu z 10. júna 2005 v znení oznámenia o námietke zo dňa 30. septembra 2005 pod spisovou značkou S 32 KN 332/95 P.
Sociálny súd rozsudkom z 19. septembra 2007 zamietol aj ďalšiu žalobu (Az.: S 32 KN 332/05 P). Zastával názor, že došlo k zásahu do ustanovenia § 34 knihy XI sociálneho zákonníka (SGB XI), takže žalovaný si mohol správne odpočítať výhody predvolaného.
Žalovaný podal odvolanie proti rozsudku sp. Zn. S 32 KN 180/05 P. Odvolacie konanie sa začalo pod spisovou značkou L 2 KN 25/07 P.
Žalobca podal odvolanie proti ďalšiemu rozsudku sp. Zn. S 32 KN 332/05 P (L 2 KN 23/07 P).
Uznesením z 13. augusta 2008 sa obidva postupy spojili pre spoločné rokovania a rozhodovanie. Zatiaľ čo žalovaný videl právo na povolenie uplatniť obmedzenie § 34 SGB XI na všetky nároky uplatnené žalobcom, žalobca to poprel. Videla sa potvrdiť kladným rozhodnutím sociálneho súdu.
Žiadal žalobca,
žalovaný zrušením rozsudku sociálneho súdu v Mníchove a z 19. septembra 2007 spisovej značky S 32 KN 332/05 P ako aj rozhodnutia z 10. júna 2005 i. d. F. oznámenia o námietke z 30. septembra 2005, a to po dobu umiestnenia jej manžela do ústavného ošetrovateľského ústavu s opatrovateľskou službou od 15. mája 2005 do 13. septembra 2005 1 023 EUR mesačne alebo 1 279 EUR od 1. júna 2005 bez pripísania ošetrovného z úrazového poistenia vo výške 614,26 EUR mesačne, ktoré sa im majú vyplácať.
Mimochodom, ona sa prihlási,
zamietnuť odvolanie žalovaného proti rozsudku Mníchovského sociálneho súdu z 19. septembra 2007 sp. zn. S 32 KN 180/05 P.
Žiadal obžalovaný,
zamietnuť odvolanie žalobcu proti rozsudku Mníchovského sociálneho súdu z 19. septembra 2007 sp. zn. S 32 KN 332/05 P.
Mimochodom, ona sa prihlási,
ďalší rozsudok Sociálneho súdu Mníchov z 19. septembra 2007, spisová značka S 32 KN 180/05 P a žaloba proti oznámeniam z 23. februára 2005 a 11. marca 2005, a to i. d. F. oznámenia o námietke zo dňa 1. júna 2005.
Na doplnenie skutočností sa odkazuje na obsah spisov obžalovaného a obvineného, ako aj na súdne spisy prvého a druhého stupňa v súlade s § 136 ods. 2 zákona o sociálnom súde (SGG).
dôvodov
Dovolanie žalobcu je rovnako prípustné ako odvolanie žalovaného (§ § 143, 151 SGG). Odvolanie žalobcu nie je dôvodné. Odvolanie žalovaného je dôvodné a vedie k zrušeniu rozsudku Sociálneho súdu Mníchov z 19. septembra 2007 vo veci Az. S 180 KN/05 P, ako aj k zamietnutiu žaloby proti oznámeniam z 23. februára 2005 a 11. marca 2005, v platnom znení. oznámenia o námietke zo dňa 1. júna 2005.
Žalobca nemá nárok na úplné vyplatenie dávok za ubytovanie F v domove na úplnú stacionárnu starostlivosť v období od 15. mája do 13. septembra 2005, pretože dávky, ktoré sa majú vyplácať podľa § 43 SGB XI v maximálnej výške 1 023 resp. 1,279 EUR mesačne sa mal zohľadniť príspevok na starostlivosť vo výške 614,26 EUR mesačne priznaný predvolanou stranou podľa § 44 SGB VII. Na rozdiel od názoru žalobcu § 34 SGB XI vedie k pozastaveniu podriadených služieb, ktoré má žalovaný podľa SGB XI poskytovať vo výške príspevku na starostlivosť vyplácaného predvolaným.
Senát sa stotožňuje s týmto názorom najvyššieho súdu, najmä preto, že žalobca neuvádza žiadne argumenty, ktoré by BSG doposiaľ neposudzoval. Najmä nezáleží na tom, či sa dávky v starostlivosti poskytujú z dôvodu náhodného poškodenia. Pretože § 34 SGB XI výslovne hovorí o súbežnom vyplácaní príspevku na starostlivosť z úrazového poistenia. Príspevok na starostlivosť podľa § 44 SGB VII predpokladá, že potreba starostlivosti je v zásade dôsledkom následkov úrazu. Naproti tomu dávky poistenia dlhodobej starostlivosti vyžadujú iba určitú úroveň potreby starostlivosti bez ohľadu na príčinu. Ak by sa podľa názoru žalobcu chcelo uplatniť doložka o odpočinku iba v prípade, že by dôvod potreby starostlivosti bol totožný, doložka o odpočinku by nemala zmysel. Ich dôležitosť spočíva skôr v tom, že by sa malo zabrániť prijímaniu dvojitých dávok zo sociálnych systémov.
Je teda isté, že žalobca nemá nárok na úhradu časti nákladov na úplnú ústavnú starostlivosť krytú odpočinkom, a to v maximálnej výške 1 023 eur alebo 1 279 eur mesačne v tu požadovanom období od 14. mája do 13. septembra 2005. Má. Vaše odvolanie proti rozsudku Mníchovského sociálneho súdu z 19. septembra 2007 (spisová značka S 32 KN 332/05) bolo preto potrebné zamietnuť s dôsledkami § 193 SGG.
Vyššie uvedené tvrdenia o aplikácii odpočinkovej doložky § 34 SGB XI platia tiež v rozsahu, v akom žalobca namieta pozastavenie dávok podľa § 45 b SGB XI a § 42 SGB XI. Oddiel 45 b SGB XI zaručuje ďalšie opatrovateľské služby pre starostlivosť o tých, ktorí potrebujú starostlivosť o demenciu. Dávky sú hradené z poistenia dlhodobej starostlivosti do výšky 460 EUR ročne po predložení príslušných potvrdení o osobných výdavkoch vynaložených v súvislosti s využívaním opatrovateľských služieb. Suma požadovaná žalobcom za opatrovateľské služby v období od 13. do 31. januára 2005 bavorským Červeným krížom je 142,06 eur. Keďže žalobca nevyužil v roku 2005 ďalšie opatrenia týkajúce sa starostlivosti, vyplatená suma je nižšia ako ročné maximum 460 EUR, aby bolo obmedzenie plne uplatniteľné.
To isté platí aj o nákladoch, ktoré vznikli žalobcovi za krátkodobú starostlivosť v období od 2. do 22. februára 2005 v domove krátkodobej starostlivosti. Bola za to vyúčtovaná suma 963,48 EUR. Žalovaný potom zaplatil 502,78 eura, pretože v rovnakom období v dôsledku obmedzenia musel byť zohľadnený príspevok na starostlivosť o vyzvané osoby vo výške 460,70 eura rozdelený na 21 dní. Tento postup tiež zodpovedá súčasnej skutkovej a právnej situácii, ako je uvedené vyššie.
Na základe odvolania žalovaného bolo potrebné zrušiť rozsudok Mníchovského sociálneho súdu z 19. septembra 2007 sp. Zn. S 32 KN 180/05 P a žalobu proti oznámeniam z 23. februára 2005 a 11. marca 2005, a to i. d. F. oznámenia o námietke zo dňa 1. júna 2005.
Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 193 SGG.
Neexistujú dôvody na schválenie revízie v súlade s oddielom 160 ods. 2 č. 1 a 2 SGG.