Bez zmeny životného štýlu bude liečba z dlhodobého hľadiska zlyhať
Čoraz viac ľudí trpí cukrovkou 2. typu a to skôr a skôr: už na začiatku 50. rokov. Zmenou životného štýlu - zmenou stravovania, väčším cvičením a znížením nadváhy - je možné znížiť incidenciu o 60 percent a u pacientov, ktorí sú už chorí, možno výrazne znížiť kontrolu hladiny cukru v krvi. vylepšiť. Farmakoterapia je iba druhým krokom koncepcie terapie.
Publikované: 26.06.2006, 8:00
Viac ako šesť miliónov ľudí v Nemecku má cukrovku 2. typu. Na celom svete ich je viac ako 200 miliónov a v roku 2025 to bude viac ako 330 miliónov. S dramatickým nárastom prevalencie choroby sú nevyhnutné preventívne opatrenia.
Dlho pred vznikom cukrovky typu 2 má 90 percent pacientov metabolický syndróm. Charakterizuje ju obezita s distribúciou tukov v systéme Android, vysoký krvný tlak, porucha metabolizmu tukov s hypertriglyceridémiou a nízkymi hodnotami HDL, ako aj porucha metabolizmu glukózy.
V priebehu metabolického syndrómu klesá citlivosť na inzulín a zvyšuje sa sekrécia inzulínu, aby sa udržala konštantná hladina cukru v krvi. Počas tohto obdobia sa riziko mikro- a makrovaskulárnych ochorení neustále zvyšuje. Intervenčné štúdie preukázali, že „zásah do životného štýlu“, tj cvičebné programy v spojení so zdravou výživou, môže znížiť výskyt cukrovky o 60 percent.
Vysoké kardiovaskulárne riziko u diabetikov 2. typu
Hlavným problémom diabetikov 2. typu je vysoké riziko kardiovaskulárnych chorôb. Vaše riziko infarktu do siedmich rokov je asi 20 percent (nediabetici: 4 percentá). Ak už prekonali infarkt, 7-ročný výskyt sa zvyšuje na 45 percent. Optimalizáciou hladiny cukru v krvi, krvného tlaku a lipidov sa potom môže riziko kardiovaskulárnej príhody znížiť o absolútne 20 percent.
Diferenciálna liečba cukrovky typu 2 je založená na praktických pokynoch založených na dôkazoch Nemeckej diabetickej spoločnosti (DDG). Najdôležitejším opatrením pri liečbe pacienta je implementácia základnej terapie: zmena stravovania, chudnutie, tréning a cvičenie. Bez implementácie základnej liečby je akákoľvek terapia pre diabetikov 2. typu odsúdená na neúspech.
Zavedenie základnej terapie si vyžaduje obrovské nasadenie ošetrujúceho lekára a jeho diabetického tímu. Pacienti môžu byť rozdelení do troch skupín podľa ich správania: zákazníci, sťažovatelia a návštevníci.
Inzulínová terapia u diabetikov 2. typu
SIT - doplnková (s jedlom spojená) inzulínová terapia Terapia sa uskutočňuje injekciou alebo inhaláciou krátkodobo pôsobiaceho inzulínu k hlavným jedlám. SIT je vhodný pre diabetikov 2. typu s vysokou hladinou cukru v krvi po jedle.
CT - konvenčná inzulínová terapia Inzulín vo forme zmiešaného inzulínu sa podáva injekčne ráno (zvyčajne 2/3 dennej dávky) a večer (zvyčajne 1/3 dávky). Stravovanie je nevyhnutné v stanovený čas.
ICT - zintenzívnená konvenčná inzulínová terapia Dlhodobo pôsobiaci inzulín ako bazálny inzulín sa podáva raz ráno alebo večer. Rýchlo pôsobiaci inzulín sa podáva injekčne s jedlom. Množstvo a čas stravovania sú flexibilné.
Aká inzulínová terapia je vhodná pre diabetika 2. typu, závisí od jeho individuálnej situácie.
80 percent pacientov sú „návštevníci“, ktorí očakávajú, že im lekár prostredníctvom liečivých opatrení vráti zdravie. Nie ste (zatiaľ) pripravení zmeniť svoj životný štýl sami.
Desať percent pacientov sú „sťažovatelia“, ktorí lamentujú nad svojim osudom bez toho, aby si uvedomili, že pri riešení svojich problémov musia konať sami.
Iba desať percent pacientov má „zákaznícke“ správanie: Uznali, že musia niečo zmeniť na svojom spôsobe života, prišli k lekárovi s jasným poverením a sú tiež pripravení urobiť niečo pre to, aby dostali túto chorobu pod kontrolu.
MEDIAS 2 sa osvedčil u diabetikov 2. typu
Hlavným problémom pri liečbe cukrovky je preto motivovať „návštevníkov“ a prebudiť v nich ochotu zmeniť svoj život. O to sa pokúšajú samostatné diskusie, predovšetkým však školenia.
V štúdii UKPDS bolo zrejmé, že priemerný vek nástupu cukrovky 2. typu je 53 rokov. Vek prejavu sa medzitým posúva stále ďalej.
Výcvikový a liečebný program MEDIAS 2 (More Diabetes Self-Management for Type 2) bol špeciálne vyvinutý pre týchto pacientov stredného veku s cieľom dosiahnuť udržateľné zmeny životného štýlu (www.medias2.de). V priebehu dvanástich hodín priamej interakcie sa snaží pacient presvedčiť, že ním je
- premýšľať o ich životnom štýle,
- sami sa rozhodnite, ktoré zmeny sú pre vás možné a uskutočniteľné,
- vyskúšať nové správanie v každodennom živote a
- vypracujte svoje vlastné ciele pre budúcu liečbu cukrovky.
Ďalšie výcvikové programy pre diabetikov 1. a 2. typu sú programy LINDA, Diamand a ZI.
Ľudia s nadváhou sa majú liečiť metformínom
Cieľom všetkých terapeutických opatrení je - v súlade s pokynmi DDG - hodnota HbA1c 7,0 percent v kombinácii s druhým perorálnym antidiabetikom. V praktických pokynoch je pre liečbu metformínom uvedená druhá látka (v abecednom poradí): akarbóza alebo glinid (nateglinid, repaglinid), glitazón (pioglitazón, rosiglitazón) alebo sulfonylmočoviny. Ako druhé antidiabetické liečivo na liečbu sulfonylmočovinou sa odporúča glitazón, inhibítor alfa-glukozidázy alebo metformín.
Keď boli prvýkrát zverejnené praktické pokyny, neexistovali žiadne dôkazy založené na dôkazoch o sledovanom parametri druhého perorálneho antidiabetika. Abecedné poradie sa zachovalo vo vydaní z roku 2006, hoci teraz existuje štúdia koncového bodu pre pioglitazón, štúdia PROactive (PROspective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events).
V tejto placebom kontrolovanej štúdii bol pioglitazón pridávaný k akejkoľvek liečbe, či už inzulínu alebo perorálnych antidiabetík. Primárny cieľový ukazovateľ pozostával z úmrtnosti z akejkoľvek príčiny, nefatálneho infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody, amputácie dolných končatín, akútneho koronárneho syndrómu, kardiovaskulárnej intervencie alebo revaskularizácie dolných tepien.
V primárnom koncovom ukazovateli nebol žiadny významný rozdiel. V kardiovaskulárnom koncovom ukazovateli pozostávajúcom z infarktu myokardu, apoplexie a smrti však došlo k významnému zníženiu udalostí s NNT (počet potrebný na liečbu) o 48 počas troch rokov.
Praktické usmernenie poukazuje na to, že kombinácia sulfonylmočovín a metformínu sa často používa, ale nedávne štúdie naznačujú, že táto kombinovaná liečba má negatívne kardiovaskulárne účinky. Tu sa odkazuje na štúdiu UKPDS, ktorá preukázala významné zvýšenie kardiovaskulárnych príhod v porovnaní s monoterapiou.
Je to pravdepodobne artefakt spôsobený náhodným poklesom frekvencie udalostí v kontrolnej skupine. V tejto súvislosti neexistujú oprávnené námietky proti kombinovanej liečbe metformínom so sulfonylmočovinami.
Alternatívou k druhému perorálnemu antidiabetiku je skorý prechod na metformín plus inzulín/analóg inzulínu buď ako inzulín pred spaním alebo ako krátkodobo pôsobiaci inzulín pri jedle. Ako druhá možnosť je možná aj konvenčná inzulínová terapia (CT) alebo intenzívna konvenčná inzulínová terapia (ICT). Rozhodnutie je potrebné urobiť v závislosti od individuálnej situácie pacienta. Mnoho štúdií potvrdzuje účinnosť bazálnej asistovanej perorálnej liečby (BOT), doplnkovej liečby (súvisiacej s jedlom) (SIT), CT alebo ICT v kombinácii s perorálnymi antidiabetikami.
Niekoľko alternatív na začatie liečby inzulínom
Pokiaľ nie je dosiahnutá cieľová hodnota HbA1c, v praktických pokynoch sa neodporúča trojitá kombinácia perorálnych antidiabetík. Neexistujú štúdie, ktoré by dokázali účinnosť takejto terapie. Malo by sa skôr uskutočniť ďalšie použitie inzulínu alebo SIT s oneskorením pred spaním alebo prechod na liečbu CT, ICT alebo inzulínovou pumpou.
To, ktorá inzulínová terapia je zvolená pre diabetika typu 2, závisí od ich individuálnej situácie. Mnoho štúdií ukázalo, že kombinovaná liečba perorálnymi antidiabetikami plus inzulínom vedie k dobrým výsledkom. Veľmi jednoduchým úvodom do inzulínovej terapie je večerné podanie inzulínu a pokračovanie v perorálnej liečbe (BOT).
U starších pacientov, ktorých hladina cukru v krvi je počas dňa príliš vysoká, stále existuje možnosť CT. Pri CT s dvoma zmiešanými inzulínovými injekciami ráno a večer je však nevyhnutné dôsledne dodržiavať množstvo sacharidov a načasovanie jedla, čo si málokto dôsledne berie k srdcu. V tomto ohľade nie je kontrola cukru v krvi obvykle optimálna a pacienti priberajú.
Základná bolusová terapia je lacnejšia, čo sa často dá urobiť s fixnými jednotkami inzulínu u diabetikov 2. typu. V prípade základnej bolusovej liečby normálnym inzulínom je podľa štúdie potrebné dodržať interval medzi konzumáciou a injekciou, pretože inak sú postprandiálne hodnoty príliš vysoké. Ak sa dávka normálneho inzulínu upraví tak, aby boli postprandiálne hodnoty dobré, pacient dostane hypoglykemiku bez občerstvenia, pretože normálny inzulín má účinok asi štyri hodiny. Preto je nevyhnutné občerstvenie medzi jedlami.
Avšak iba asi 40 percent diabetikov 2. typu si zachováva interval konzumácie injekcie, takže postprandiálne hodnoty sú pre nich prevažne príliš vysoké. Sú nezávislým rizikovým faktorom pre dlhodobé mikrovaskulárne poškodenie. Preto by mali byť dobre nastavené aj postprandiálne hodnoty. Na tento účel sú vhodné krátkodobo pôsobiace inzulínové analógy. Prinášajú iba relatívne malé zníženie HbA1c, ale významne znižujú postprandiálne hodnoty a tiež znižujú riziko hypoglykémie.
Nová možnosť liečby: Inhalovateľný inzulín
Nová možnosť, ktorá je nedávno k dispozícii pre diabetikov 2. typu, je inhalovateľný inzulín Exubera®. Dávky 1 mg alebo 3 mg inzulínu sa môžu užiť cez inhalátor. 1 mg zodpovedá približne 3 jednotkám inzulínu, 3 mg zodpovedá 8 jednotkám.
Tento inzulín je vhodný v počiatočnom štádiu ochorenia, pokiaľ je jeho potreba stále nízka. Nástup účinku nastáva približne rovnako rýchlo ako pri analógu inzulínu, ale trvanie účinku je dlhšie ako pri normálnom inzulíne, takže tu možno očakávať častejšiu hypoglykémiu.
Tento inzulín nie je vhodný pre pacientov s CHOCHP alebo astmou alebo pre fajčiarov. Cena prípravku je asi 2,5-krát vyššia ako v prípade krátkodobo pôsobiaceho inzulínového analógu. Bude preto vyhradené pre okrajové skupiny, ako sú napríklad skupiny s fobiou zo spreja.
Prof. Dr. DR. Klaus Kusterer, špecialista na vnútorné lekárstvo, endokrinológ, diabetológ DDG, Kurfürstenpassage, P7, 24, 68161 Mannheim, Tel .: 0621/15680-08, fax: 15680-10, e-mail: [email protected]
KOMENTÁRE
Terapia v oblasti napätia medzi modernými poznatkami a prídelom v medicíne
Od Klausa Kusterera
Vo februári tohto roku IQWiG (Inštitút pre kvalitu a efektívnosť v zdravotníctve) zverejnil vyhlásenie o krátkodobo pôsobiacich inzulínových analógoch pri cukrovke 2. typu. Ústav dospel k záveru, že neexistujú presvedčivé dôkazy o nadradenosti krátkodobo pôsobiacich inzulínových analógov v porovnaní s ľudským inzulínom, pokiaľ ide o terapeutické ciele relevantné pre pacienta pri liečbe diabetikov 2. typu.
Stanovisko bolo predložené Spolkovému federálnemu výboru (GBA). GBA ešte neurobila rozhodnutie. Ak sa GBA vysloví proti použitiu krátkodobo pôsobiacich analógov inzulínu, je toto rozhodnutie pre nás lekárov záväzné.
Pri hodnotení prínosov IQWiG bolo ako relevantných klasifikovaných iba päť z viac ako 1 000 štúdií. Kritériám výberu chýbala realita starostlivosti. Interval medzi podávaním injekcie a rýchlosťou hypoglykémie a preferencie pacientov sa nezohľadňovali. Na výročnom stretnutí Nemeckej diabetologickej spoločnosti v Lipsku sa za účasti Dr. Rainer Hess, predseda GBA, o probléme diskutoval rázne.
Ak GBA rozhodne proti analógom, budú tieto látky dostupné iba v obmedzenom rozsahu ako súčasť terapie založenej na pokynoch. Zodpovední politici nie sú pripravení pripustiť, že rozhodnutie pre alebo proti analógom inzulínu je na prídel.
Mnoho praktických lekárov zo strachu z prekročenia rozpočtu odkazuje na svojich pacientov s cukrovkou špecializované postupy na predpisovanie liekov. Doteraz sa na tom podieľali hlavné postupy zodpovedné za terapiu. Od roku 2002, keď boli vydané prvé opravné rozsudky proti špecializovaným praktikám s platbami viac ako 30 000 EUR ročne, bude to mať tiež vplyv na predpisové správanie špecializovaných praktík.
V najbližších niekoľkých rokoch si budeme musieť uvedomiť skutočnosť, že to bude mať vplyv na kvalitu starostlivosti v Nemecku: Nové inovatívne lieky sú drahé a potom sa už nebudú používať z dôvodu nákladov, a to napriek jasným indikáciám.
Správa IQWiG o krátkodobo pôsobiacich inzulínových analógoch pri cukrovke typu 1 sa očakáva v najbližších týždňoch. Potom sa hodnotia aj dlhodobo pôsobiace inzulínové analógy. Boli zadané objednávky na hodnotenie glinidov a glitazónov. Je potrebné sa obávať, že žiadny z týchto moderných antidiabetických liekov nezíska od IQWiG pozitívne hodnotenie.
GBA vydá záväzné uznesenia pre nás lekárov. Pán Hess v Lipsku vyhlásil, že v opodstatnených výnimkách bude vždy možné použiť analógy inzulínu - tiež v rozpore s uzneseniami GBA. Pacienti, ktorí sa ťažko prispôsobujú, sú často odkazovaní na špecializované postupy, aby prešli na analógy inzulínu. Preto je pravdepodobné, že bude možné sa uchýliť ďalej, najmä v postupoch zameraných na cukrovku, pretože tu pribúdajú oprávnené výnimky pre liečbu krátkodobo pôsobiacimi analógmi inzulínu.
Z dôvodu reštriktívnych rozhodnutí GBA o liečbe cukrovky je potrebné sa obávať, že v budúcnosti sa budeme v Nemecku čoraz menej orientovať na medzinárodné štandardy modernej diabetickej terapie v súlade s pokynmi pre starostlivosť o pacienta. Len na základe posúdenia IQWiG už pacienti prešli z krátkodobo pôsobiacich inzulínových analógov na normálny inzulín, aj keď je akceptované možné zhoršenie kontroly hladiny cukru v krvi - aj keď GBA ešte neurobila záväzné rozhodnutie.
Reakcia lekárov je pochopiteľná, pretože opravný prostriedok prijatý pre rok 2002 bol založený na hodnotení IQWiG. Za prítomnosti viac ako 300 diabetológov pán Hess v Lipsku vyhlásil, že takto odôvodnený postih je nezákonný a že súčasné hodnotenia je možné použiť najskôr od roku 2006.
Záver: Rozdelenie obmedzených zdrojov v medicíne sa už dnes praktizuje prostredníctvom uznesení GBA.