Bolesť chrbta Najväčšiu časť spôsobujú myofasciálne faktory
Leinmüller, Renate
Príčinné body je možné odhaliť - bez vysokej technológie - pomocou piatich zmyslov prostredníctvom cielenej neurologicko-ortopedicko-funkčnej diagnostiky.
Asi 85 až 90 percent bolesti chrbta je klasifikovaných ako „nešpecifické“; Zodpovedajúcim spôsobom sa s ním „manipuluje“, aj keď v mnohých prípadoch je možné jednoznačne identifikovať príčiny. „Chýbajúca diferenciálna diagnóza, ktorá si vyžaduje fyzikálne vyšetrenie, je nešpecifická, čo sa často zanedbáva, pretože to vyžaduje čas a nie je správne odmenené. Tento systémový problém je jednou z príčin chronifikácie, “vysvetlil Priv.-Doz. DR. med. Michael Ьberall (Norimberg) pri príležitosti Nemeckého dňa bolesti a paliatívy vo Frankfurte nad Mohanom.
Ďalším faktorom je nadhodnotenie zobrazovacích techník. „Aj u 20 až 30-ročných bez príznakov sa dajú počas vyšetrenia MRI zistiť abnormality,“ hovorí profesor Dr. med. Rainer Wigand (Frankfurt nad Mohanom): „Grafický nález rýchlo vedie k zmierneniu symptómov pacienta.“
Svalové napätie
Dnes je však zrejmé, že leví podiel na bolestiach chrbta majú skôr myofasciálne ako degeneratívne príčiny: 85 až 90 percent sťažností je spôsobených poruchami funkcie a napätím svalov. Zasiahnuté sú to najmä kancelárski pracovníci a pracovníci, ktorí zdvíhajú ťažké bremená, sú vystavení vibráciám alebo vykonávajú vždy rovnaký pohyb, ako napríklad pracovníci montážnej linky - ale aj hudobníci. „Stále profesie“ si tiež vyžadujú „spätné mýto“, čo dokazuje klasický príklad chirurga.
Fyzikálne vyšetrenie odhalí neurologické, ortopedické a funkčné slabé miesta. „Najlepšie je pozerať sa na pohyby pacienta, kým sa vyzlieka,“ radí Dr. med. Gerhard Mьller-Schwefe (Gцppingen). Počas kontroly nemôže pacient stojaci na šírku bokov „podvádzať“ balansom s nohou lekára medzi pätami. Symetria bedrových trojuholníkov (asymetria = nerovnováha) sa kontroluje zozadu a nasleduje výškové porovnanie párov panvových bodov (kyčelný hrebeň, zadná horná kyčelná chrbtica). Súvisí to s funkčným testom: Zostávajú dvojice bodov rovnaké, keď sú sklonené spredu? V prípade svalovej nerovnováhy môže výška zostať rovnaká alebo sa môže skrátiť. To, či je chrbtica symetrická a svaly majú na oboch stranách rovnaký profil, sa dá posúdiť vo vzpriamenej polohe podľa sklonu na oboch stranách.
Pri prehliadke spredu ukazujú porovnanie prednej hornej iliačnej chrbtice dva varianty: Ak sú body vzadu a vpredu vyššie, je rozdiel v dĺžke nohy. Častejšie je však nesprávna statika v dôsledku krútenia panvy: Zadný bod je nižší ako predný, pretože pri rovnako dlhých nohách sa panva „nakláňa“ v dôsledku výstrednej polohy bokov. V týchto prípadoch sa vždy vyskytne svalová porucha.
Počas funkčnej skúšky musí byť okamžite vylúčené podráždenie koreňa v segmente L5/S1 pri chôdzi prstom/pätou. Napäťové javy vo svaloch sa skúmajú v polohe na chrbte: znak Lasigue naznačuje stlačenie koreňa; v prípade bolestivej vnútornej rotácie bedrového kĺbu je zdrojom bolesti samotný bedrový kĺb. Bolestivý ohnutý addukcia je známkou porúch panvových väzov sakroiliakálneho kĺbu. Bolestivé koleno ohnuté do strany (Patrickov znak) tiež poukazuje na príčinu v bedrovom alebo sakroiliakálnom kĺbe. Tento test by sa mal kombinovať s palpáciou svalov iliaca a psoas, ktoré tiež často spôsobujú problémy.
Na kontrolu citlivosti a reflexov sú v náchylnej polohe - po vylúčení možných blokád - spúšťacie body palpované v smere svalového vlákna a každý jednotlivý sval je kontrolovaný na tvrdnutie a bolesť. „Pacienti zvyčajne vedia dobre opísať bolestivé body, sú potom ľahko lokalizovateľní,“ hovorí terapeut bolesti. Ak sa zistia poruchy citlivosti, sú segmentovo ohraničené - a kontroluje sa, či je ovplyvnený aj reflexný sval.
"Ak je bolesť krku, sú potrebné ďalšie vyšetrenia." Ale v prípade klasických pacientov s chrbtom sa dá pomocou tohto päťzmyslového testu pomerne spoľahlivo zistiť muskuloskeletálna bolesť a zobrazovacie postupy sú zbytočné, “zdôrazňuje Mьller-Schwefe. Väčšina jeho pacientov mu však už urobila vyšetrenie magnetickou rezonanciou, často s diagnózou prolapsu medzistavcovej platničky. Ak však neurologické vyšetrenie nepreukáže žiadne abnormality, je to problém, ktorý je možné pripútať k svalom a väzom.
Aktivácia spúšťacích bodov
Pri chronických bolestiach chrbta sú bežné kombinácie: Degeneratívne zmeny v chrbtici so zápalovými časťami vertebrálnych kĺbov v kombinácii so svalovými zmenami vedú k aktivácii spúšťacích bodov. Dochádza k zmene napätia chrbta a následnej bolesti. Niektorí z pacientov už boli operovaní; Zjazvené zmeny ukazujú prolaps - a teda často majú aj neuropatickú zložku. V týchto prípadoch je pri mnohých mechanizmoch bolesti užitočná farmakologická kombinovaná liečba analgetikami, liekmi, ktoré normalizujú svalový tonus, opiátmi a antikonvulzívami, aby sa vôbec umožnila aktivácia.
Všeobecne dnes terapeuti bolesti obhajujú liečbu zameranú na príčiny namiesto schémy WHO (Svetová zdravotnícka organizácia), ktorá určuje výber lieku na základe intenzity bolesti. „Pretože 90 percent bolesti chrbta je myofasciálnych, má najvyššiu prioritu účinná analgézia a normalizácia svalového tonusu. Na druhej strane zápalové procesy majú na piatich percentách iba malú úlohu, a preto sú protizápalové lieky indikované iba na klasické príznaky zápalu - napríklad pri akútnom kríži, “vysvetľuje Mьller-Schwefe.
Aby sa zabránilo chronizácii, je nevyhnutná aktivácia a spolupráca pacienta, pretože začarovaný kruh napätia spôsobeného nesprávnym držaním tela je možné prelomiť iba budovaním svalov a behaviorálnou terapiou. Vhodné koncepty môžu fungovať, iba ak sú také multimodálne ako samotný klinický obraz - a pacient má k dispozícii realistické očakávania: iba tablety alebo injekčné striekačky nedosahujú cieľ. „Súlad s predpismi si vyžaduje vzdelanie o základoch bolesti a stavebných kameňoch terapie,“ vysvetlil Dr. med. Thomas Cegla (Wuppertal). Liečba je preto navrhnutá z dlhodobého hľadiska.
Na začiatku sa pacient naučí izometrické relaxačné techniky, ktoré sú neurofyziologicky účinné: Postihnuté svaly sú napnuté 20 sekúnd bez toho, aby ich skrátili. Vedie to k hlbšej relaxácii ako vo východiskovej polohe a je to ešte efektívnejšie ako Jacobsonova technika. „Týmto spôsobom sa dá precvičiť každý jeden sval, ktorý si musí pacient precvičiť trikrát denne doma,“ vysvetľuje Müller-Schwefe vstupný program. Určité nedostatky sa dajú často zmeniť samotným vykonaním týchto cvikov.
Po obnovení koordinácie sa v aktívnom tréningu začnú budovať skrátené alebo nedostatočne silné svalové partie, najskôr silovým tréningom a neskôr vytrvalostným tréningom. „Ísť na prechádzku je lepšie ako nič, ale na chronické myofasciálne bolesti chrbta to zďaleka nestačí,“ sumarizuje odborník.
Nociceptorová bolesť
Aj keď 90 percent akútnych bolestí chrbta ustúpi v priebehu týždňa, takmer tri štvrtiny (70 percent) pacientov musia očakávať tri až štyri relapsy. Takmer v každom desiatom prípade existuje chronifikácia, pri ktorej sa z nociceptorovej bolesti môže stať prenesená bolesť - vyvolaná svalovým spúšťacím bodom.
Naproti tomu v prípade chronickej bolesti chrbta s neuropatickými a zápalovými zložkami sa podľa posledných zistení profesora Jürgena Sandkьhlera (Viedeň) zdá byť narušené centrálne spracovanie: Prinajmenšom pri pokusoch na zvieratách dokázal neurofyziológ preukázať, že centrálny „tlak“ na aktiváciu vlastných neurónov zmierňujúcich bolesť tela je znížený samotná inhibícia bolesti je tiež nedostatočná. Terapeutickým cieľom je potom podpora postsynaptickej inhibície bolesti liekov.
DR. rer. nat. Renate Leinmiller
Fakty
O prevalencii bolesti chrbta:
Bolesť chrbta je - po dýchacích problémoch - druhým najčastejším dôvodom návštevy lekára. Je to najbežnejšia príčina absencie u mužov so 14 percentami a druhá najbežnejšia príčina absencie u žien s jedenástimi percentami.
1. Celoživotná prevalencia: 80 až 90 percent všetkých dospelých trpí bolesťami chrbta najmenej raz.
2. ročná prevalencia: ženy sú postihnuté o 60 až 70 percent častejšie ako muži (50 až 60 percent).
3. Prevalencia bodov: 20 percent všetkých dospelých bolo funkčne obmedzených za posledné tri mesiace kvôli bolestiam chrbta (DFRS 2003).
Podľa zdravotného prieskumu z roku 1998 existovali silné bolesti chrbta u siedmich percent mužskej a 14 percent ženskej populácie.
Bolesť trvala viac ako tri mesiace u 15 percent mužov a 20 percent žien.