Bolesť v dolnej časti chrbta - kedy je na RTG • praktický lekár online
Prehľad literatúry: Bolesť chrbta je jednou z najčastejších sťažností, na ktoré sa sťažuje rodinný lekár. A nie je neobvyklé, že pacienti požiadajú o röntgen. Diagnostické zobrazovanie však vo väčšine prípadov nepomáha a malo by sa používať iba na konkrétne otázky.
Podľa odporúčaní Deyo je úvodné röntgenové vyšetrenie opodstatnené na základe dvoch podozrení na diagnózy: Pacient je na jednej strane fajčiar, takže môže existovať rakovina s možnými kostnými metastázami. Na druhej strane jej často podávali kortikosteroidy, o ktorých je známe, že podporujú osteoporózu. Zlomenina tela stavca je preto pravdepodobná. Podporuje to aj bolesť a nedostatok neurologického postihnutia nôh. Röntgenový obraz potom tiež potvrdzuje túto podozrenie na diagnózu.
Rozšírené ochorenie bolesti chrbta je súčasťou „obchodovania s chlebom a maslom“ rodinného lekára. Vo väčšine prípadov postačuje fyzické vyšetrenie na zistenie príčiny a zahájenie konzervatívnej liečby. Často však chcete vedieť, ako vyzerajú morfologické podmienky v krížoch. Okrem toho z dôvodu potreby príčinnej súvislosti pacienti často požadujú, „aby sa to röntgenovalo“.
Riziká zobrazovacej diagnostiky
Ak tejto žiadosti vyhoviete, nemusíte nevyhnutne preukazovať láskavosť pacientovi - a sebe samému: v štúdii USA [1] boli pacienti randomizovaní do dvoch skupín. Jednej skupine povedali výsledky lumbálneho MRI vyšetrenia, druhej nie. Výsledok: Skupina „bezradných“ hlásila väčšie zlepšenie celkového stavu ako tí, ktorí vedeli o svojich nálezoch. A to aj keď klinické nálezy boli objektívne rovnaké v oboch skupinách. Z toho možno vyvodiť záver, že zobrazovanie dolnej časti chrbtice u nízkorizikových pacientov (nízke riziko = žiadne podozrenie na karcinóm, osteoporózu, syndróm cauda equina, kompresiu miechy) mení sebaponímanie a môže ich viesť k zbytočným návštevám lekára.
Okrem toho by sa nemalo zanedbávať ožarovanie pri röntgenových vyšetreniach bedrovej chrbtice - koniec koncov, na rozdiel od snímok hrudníka sú pohlavné žľazy v dráhe lúča. V USA sa očakáva, že okolo 2,2 milióna zobrazovacích vyšetrení dolnej bedrovej chrbtice ročne vyústi do budúcich 1 200 prípadov rakoviny [2]. Preto, najmä u mladších žien, by sa malo CT vyšetrenie začať len veľmi obmedzene kvôli ich vysokému vystaveniu žiareniu.
Zobrazovanie je často zavádzajúce
Zobrazenie navyše často nepomáha pri rozhodovaní o terapii. Naopak, nálezy často nesúvisia s príznakmi. Aj u väčšiny ľudí bez príznakov MRI ukazuje patologický nález. V štúdii bolo 98 bezbolestných subjektov podrobených MRI. Iba 36% malo normálne nálezy na všetkých úrovniach prijatia. Viac ako polovica mala vypuklý disk, 27% malo herniovaný disk [3].
Nakoniec sa hodnota diagnostickej metódy meria podľa toho, či nálezy vedú k lepšej terapii, a teda či vyšetrenie pomáha pacientovi cítiť sa lepšie. Niekoľko štúdií porovnávalo výsledky pacientov s nízkorizikovými pacientmi, ktorí mali zobrazovanie bedrovej chrbtice, s pacientmi, ktorí dostávali priamu konzervatívnu liečbu. Metaanalýza týchto štúdií ukázala, že zobrazovanie po troch a šiestich mesiacoch nekorelovalo s úľavou od bolesti ani so zlepšením funkčných symptómov [4].
Okrem toho je zobrazovanie - najmä modernejšie metódy ako CT a MRI - drahé. Aj z tohto dôvodu sa často vyskytujú sťažnosti - najmä zo strany nositeľov nákladov - že sa snímkovanie používa príliš často.
Röntgenové vyšetrenie spočiatku pri podozrení na zlomeninu
Je veľmi zriedkavé, že vyšetrenia odhalia závažné nálezy, ako sú kostné metastázy - častá podozrenie na diagnózu. Prevalencia rakoviny u pacientov s bolesťou chrbta v primárnej starostlivosti je okolo 1% [5]. Profesor Richard Deyo a jeho kolegovia z Portlandskej univerzity v Oregone (USA) sa spojili, keď sú diagnostické postupy spočiatku nevyhnutné pre diagnostiku [6]. Pri tom sa spoliehajú predovšetkým na odporúčania Britského inštitútu NICE (National Institute for Health and Care Excellence) [7] a American College of Physicians. [8].
V prípade akútnej bolesti krížov bez neurologických príznakov je úvodná zobrazovacia diagnóza užitočná, ak existuje podozrenie na rakovinu (metastázy v vertebrálnom tele) alebo zlomeninu. Aj keď klinický obraz naznačuje zápalovú spondylopatiu, je indikovaný včasný röntgen.
Ak má náhly výskyt bolesti v dolnej časti chrbta aj neurologické deficity, je potrebné vykonať MRI - hlavne ak existuje podozrenie na syndróm cauda equina s retenciou moču alebo anestéziou v pančuchách alebo ak sú motorické deficity progresívne. Môže to byť založené na kompresii miechy spôsobenej masívnym prolapsom disku alebo dislokovaným zlomeninovým fragmentom.
MRI je sekundárna možnosť, ak sa u pacienta vyskytli príznaky lumbága alebo spinálnej stenózy a konzervatívna liečba nebola úspešná. Tu by sa malo objasniť, či je pre týchto pacientov možná operácia alebo injekcia epidurálneho kortikosteroidu.