Bronchiálna astma - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest a je jedným z najbežnejších chronických ochorení na svete. Na multifaktoriálnej genéze sa podieľajú endogénne a exogénne faktory.

Bronchiálna astma: prehľad

Bronchiálna astma, bronchiálna astma

definícia

Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, ktoré sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. Spravidla existuje bronchiálna hyperreaktivita na širokú škálu stimulov. Bronchiálna obštrukcia môže mať v priebehu času rôznu závažnosť a môže byť spojená so sťažnosťami, ako je sipot, dýchavičnosť a dýchavičnosť, tlak na hrudníku alebo kašeľ. Charakteristickým rysom astmy je, že príznaky sa javia ako záchvaty, znova ustupujú a pri ďalšom záchvate opäť vzplanú. Pre vznik astmy sa predpokladá multifaktoriálna genéza.

Charakteristika astmatického ochorenia

Astmu charakterizujú:

výskyt respiračných príznakov, ako sú dýchavičnosť, tlak na hrudníku, sipot alebo kašeľ, ktoré sa líšia intenzitou a frekvenciou
reverzibilná bronchiálna obštrukcia rôzneho stupňa a/alebo bronchiálna hyperreaktivita
typický chronický zápal dýchacích ciest v súvislosti so štruktúrnymi procesmi remodelácie.

Formy astmy

V súčasnosti sa diskutuje o nasledujúcich fenotypoch, z ktorých niektoré sa prekrývajú:

Alergická (vonkajšia) verzus nealergická (vnútorná) astma
Astma "typu 2 - vysoký" proti "typu 2 - nízky"
Eozinofilná versus neeozinofilná astma
Astma s variantom kašľa („kašeľ ako ekvivalent astmy“)
Iné formy astmy, napríklad astma s intoleranciou aspirínu („Ochorenie dýchacích ciest exacerbované aspirínom: AERD“) alebo „Bronchokonstrikcia vyvolaná cvičením“ (EIB).

klasifikácia

Astma sa klasifikuje podľa stupňa kontroly astmy, pričom sú definované tri stupne kontroly astmy:

kontrolovaná astma
čiastočne kontrolovaná astma
nekontrolovaná astma.

Ťažká astma

Doteraz sa vedú spory o tom, či je takzvaná ťažká astma („ťažká astma“) samostatnou formou astmy, alebo či nejde iba o závažnú formu vyššie uvedených fenotypov astmy. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) rozdeľuje ťažkú astmu na tri podskupiny:

Neliečená ťažká astma: z dôvodu nedostatku liekovej terapie
Astma, ktorá sa ťažko lieči („ťažko liečiteľná astma“): spôsobená nekompletnosťou, nesprávnym príjmom liekov, komorbiditou alebo nedostatočnou elimináciou spúšťacích faktorov.
Ťažká astma rezistentná na liečbu: Žiadna kontrola astmy napriek správnemu príjmu základných terapeutík kompatibilných s pokynmi vo vyšších dávkach.

Epidemiológia

Bronchiálna astma je jednou z najbežnejších chronických chorôb na svete. Podľa Globálnej správy o astme z roku 2014 trpí v súčasnosti astmou 330 miliónov ľudí na celom svete. Svetová zdravotnícka organizácia WHO a Globálna iniciatíva pre astmu predpokladajú, že je postihnutých okolo 230 a 300 miliónov ľudí. Na celom svete ročne dôjde k približne 400 000 úmrtiam na choroby.

Prevalencia bronchiálnej astmy v Nemecku bola zaznamenaná v štúdii „Gesundheit in Deutschland aktuell“ 2014/2015-EHIS pomocou dotazníka vyplneného písomne alebo online. Podľa toho 6,2% dospelých uviedlo, že v posledných 12 mesiacoch malo astmu; ženy sú postihnuté o niečo častejšie s 7,1% ako muži s 5,4%.

Bronchiálna astma je tiež najbežnejším chronickým ochorením v detstve: v Nemecku trpí astmou asi každé 8. dieťa do 10 rokov a každé 10. dieťa do 15 rokov. U chlapcov je toto ochorenie dvakrát vyššie ako u dievčat, ale tento rodový rozdiel sa s pribúdajúcim vekom opäť vyrovnáva. V 70% prípadov astmy sa príznaky objavia pred dosiahnutím veku päť rokov. U približne polovice všetkých malých detí tieto zmiznú znova do siedmich rokov alebo počas puberty, v druhej polovici sa astma stáva chronickou. Podľa „Štúdie o zdraví detí a dospievajúcich v Nemecku“ (KiGGS vlna 2) sa 12-mesačná prevalencia detí a dospievajúcich uvádza ako 4,0%.

príčiny

Pri vzniku astmy a/alebo jej závažnosti možno brať do úvahy endogénne a exogénne faktory:

Endogénne faktory

Medzi endogénne faktory patrí:

Genetická predispozícia: Astma má silnú dedičnú zložku. Je to však veľmi zložité a nemožno ich redukovať na niekoľko génov a nie je to homogénne pre všetky formy astmy.
Telesná hmotnosť: Obezita je rizikovým faktorom pre vývoj, nepriaznivý priebeh, zvýšenú závažnosť a neprimeranú terapeutickú odpoveď na ochorenie.
Pohlavie: Pohlavie má vplyv na vývoj choroby, ale tento vplyv je zložitý a zdá sa, že sa v priebehu života mení. Prevalencia astmy u mužov je vyššia v detstve a u žien v dospelosti.
Psychologické faktory: Astma môže viesť k psychosociálnemu stresu a naopak, psychosociálny stres môže zvýšiť riziko vzniku astmy.

Exogénne faktory

Medzi exogénne faktory patria:

Patogenéza

Patofyziologicky majú pri astme úlohu tieto mechanizmy:

Epiteliálne a subepiteliálne zmeny (napr. Uvoľňovanie prozápalových mediátorov a rôznych rastových faktorov, zmenené množstvo a zloženie uvoľneného hlienu, zmenená produkcia zložiek spojivového tkaniva)
Imunologické zmeny (napr. Polarizácia antigén-špecifických T buniek na prozápalové podtypy [Th2, Th9, Th17 atď.]), Uvoľňovanie cytokínov, ako sú IL-4, IL-5, IL-9 a IL-13)
Neuromuskulárne zmeny (napr. Hypertrofia a hyperplázia hladkých svalov, zvýšená citlivosť a reflexná aktivita senzorických nervov)
Cievne zmeny (napr. Zvýšený počet krvných ciev v sliznici a submukóze, zmenená vaskulárna reaktivita).

Príznaky

Typické príznaky

Typické príznaky astmy sú:

paroxysmálna dýchavičnosť, často v noci a skoro ráno
ťažký a dlhotrvajúci výdych
lapanie po dychu
sipot alebo hučanie dychu (sipot)
Tesnosť na hrudi
Útoky suchého kašľa
s miernymi priebehmi často výlučne suchý, dráždivý kašeľ
v niektorých prípadoch: suchý kašeľ so sklovitým viskóznym hlienom
príznaky sú vyvolané a zhoršované určitými spúšťačmi
príznaky choroby sa zvyčajne vyskytujú iba medzitým a líšia sa svojou závažnosťou a závažnosťou
Pri alergickej astme príznaky obvykle vznikajú iba pár minút po kontakte s alergénom
Charakteristickou črtou astmy je (aspoň čiastočná) reverzibilita príznakov určitými liekmi na astmu
V pokročilom štádiu ochorenia sa príznaky vyskytujú aj medzi astmatickými záchvatmi
U detí dochádza pri dýchaní k stiahnutiu kože v hrudníku.

Prejavy choroby

V závislosti od príznakov sa rozlišuje medzi rôznymi prejavmi ochorenia:

Astmatický záchvat: výskyt symptómov v priebehu niekoľkých hodín, ktorý môže rýchlo alebo postupne viesť k akútnemu zhoršeniu a, ak sa nelieči, k smrti.
Status asthmaticus: Astmatický záchvat, ktorý pretrváva napriek použitiu všetkých dostupných liekov (kortizón, beta-2-sympatomimetiká a/alebo teofylín) a trvá viac ako 24 hodín.
Trvalá astma: chronická, tj. Sťažnosti rôznej závažnosti a závažnosti trvajúce týždne až roky.
Závažné záchvaty: sú zriedkavé, ale spôsobujú stratu vedomia v priebehu niekoľkých minút.

Príznaky závažných astmatických záchvatov a status asthmaticus

Známky závažného astmatického záchvatu a status asthmaticus sú:

lapanie po dychu
rýchle, ale povrchné dýchanie (viac ako 25-krát dych za minútu)
ďalšie použitie pomocných dýchacích svalov
Neschopnosť rozprávať dlhé vety
veľmi kŕčovité priedušky s chýbajúcim alebo veľmi oslabeným dychovým zvukom („tiché pľúca“)
Pulsus paradoxus
Poruchy vedomia, nepokoj
Nedostatok kyslíka.

Diagnóza

Diagnóza astmy je väčšinou klinická a je založená na charakteristických ťažkostiach a príznakoch a na dôkazoch premenlivej, často reverzibilnej obštrukcie dýchacích ciest a/alebo bronchiálnej hyperreaktivity. Diagnóza je založená na podrobnej anamnéze vrátane rodinnej anamnézy, charakteristických fyzikálnych nálezov a pľúcnych funkčných testov. U malých detí, ktoré ešte nie sú schopné spolupracovať pri teste funkcie pľúc, je diagnostika podstatne ťažšia.

anamnese

Pri podozrení na astmu je potrebné vziať do úvahy podrobnú anamnézu, berúc do úvahy príznaky, spúšťacie faktory, komorbidity a rizikové faktory.

Fyzikálne vyšetrenie

Fyzikálne vyšetrenie je zamerané na zistenie príznakov obštrukcie dýchacích ciest, ktoré môžu chýbať v intervale bez príznakov. Sú to:

počas auskultácie vyprovokujte zvuky suchého pozadia (sipot, pískanie, hučanie), v prípade potreby vynútenou expiráciou
predĺžená expirácia
s ťažkou dýchavičnosťou (najmä v detstve): retrakcie hrudníka (najmä krčné, medzirebrové, epigastrické)
so silnou prekážkou: veľmi slabý zvuk dýchania.

Objektívne merania na zabezpečenie diagnózy

Na potvrdenie diagnózy astmy je potrebné preukázať variabilnú (čiastočne) reverzibilnú obštrukciu dýchacích ciest testom funkcie pľúc, obvykle spirometricky. Najdôležitejšie spirometrické namerané hodnoty sú vynútená vitálna kapacita (FVC), sekundová kapacita (FEV1) a pomer FEV1/FVC (Tiffeneauov index).

Ďalšia diagnostika

Ďalšia diagnostika zahŕňa:

Pletysmografia celého tela
Stanovenie odporu dýchania pomocou metód kmitania alebo oklúzie
Skúška krvných plynov
Laboratórna diagnostika
Zobrazovanie.

Diagnostika alergie

U pacientov s astmou a s pozitívnou anamnézou sa má vykonať alergologická diagnostika, ktorá pozostáva z:

Dejiny alergie vrátane anamnézy práce
Detekcia alergén-špecifickej senzibilizácie sprostredkovanej imunoglobulínom E (IgE) pomocou:
° kožný vpich a/alebo
° Stanovenie špecifického IgE
° ak je to potrebné, alergénne špecifické orgánové provokačné testy.

terapia

Pre liečbu astmy sú k dispozícii liekové a iné ako liekové opatrenia, ktoré sa líšia v účinnosti, profile vedľajších účinkov a vplyve na každodenný život pacienta. Väčšinou je to dlhodobá terapia, ktorá si vyžaduje aktívnu spoluprácu chorých.

Cieľom liekovej terapie je potlačiť astmatický zápal, znížiť bronchiálnu hyperreaktivitu, vylúčiť alebo obmedziť obštrukciu dýchacích ciest a dosiahnuť čo najlepšiu kontrolu astmy. Pacienti s diagnostikovanou astmou by mali byť liečení podľa stupňovitej schémy.

Schéma na úrovni drog

Schéma úrovne liekov pre dospelých z Národného usmernenia o starostlivosti o astmu (od roku 2018) rozdeľuje liekovú terapiu na dlhodobú a na požiadanie.

Dlhodobá terapia

Úroveň 1: Nie sú tu uvedené žiadne lieky. Alternatívne sa v odôvodnených prípadoch môžu v nízkych dávkach použiť inhalačné kortikosteroidy (ICS).
Úroveň 2: ICS nízka dávka. Alternatívne je možné v odôvodnených prípadoch použiť antagonistov leukotriénových receptorov (LTRA).
Fáza 3: Výhodná ICS nízka dávka + LABA (dlhodobo pôsobiace beta-2 sympatomimetiká) alebo stredná dávka ICS. Alternatívami v odôvodnených prípadoch sú nízke dávky ICS + LAMA (anticholinergiká s dlhodobým účinkom, povolené je tiotropium) alebo nízke dávky ICS + LTRA.
Úroveň 4: ICS stredná až vysoká dávka + LABA (preferovaná) alebo ICS stredná až vysoká dávka + LABA + LAMA. Alternatívami v odôvodnených prípadoch sú ICS stredná až vysoká dávka + LABA + LTRA alebo ICS stredná až vysoká dávka + LAMA.
Fáza 5: ICS v maximálnej dávke + LABA + LAMA, tiež prezentácia pulmonológovi, ktorý má skúsenosti s liečbou ťažkej astmy a podávaním anti-IgE alebo anti-IL-5 (R) protilátok. Alternatívne je možné v odôvodnených prípadoch alebo navyše použiť perorálne kortikosteroidy (OCS).

H4: úľavová terapia

Pri úľavovej liečbe sa v 1. a 2. štádiu používajú krátkodobo pôsobiace beta-2 sympatomimetiká (SABA). SABA sa tiež používa v štádiách 3 až 5 alebo vo fixnej kombinácii ICS a formoterolu, ak sa jedná aj o dlhodobú liečbu.

Kontrola astmy

Kontrola astmy je základom rozhodnutia o úprave liečby. Má sa udržiavať s čo najmenším počtom antiastmatík v najnižšej možnej dávke. U pacientov s alergickou astmou je potrebné vyšetriť indikáciu špecifickej imunoterapie (SIT), ak je alergická zložka astmatických symptómov dobre zdokumentovaná (preukázaná špecifická senzibilizácia a jasné klinické príznaky po expozícii alergénu). Astma zvyšuje riziko chrípky a pneumokokových infekcií. Pacientom s astmou by sa preto malo ponúkať očkovanie v súlade s odporúčaniami STIKO.

Neliečebné opatrenia

Lieková terapia astmy by sa mala pravidelne dopĺňať opatreniami bez liečby. Svojpomocné techniky pri dýchacích ťažkostiach by mali mať všetci pacienti s astmou v rámci tréningu, cvičení pľúc, fyzioterapie alebo rehabilitačných zásahov.

predpoveď

Viac ako polovica ľudí, ktorým bola diagnostikovaná astma v detstve, už nemá príznaky typické pre astmu v dospelosti. Pri adekvátnej liečbe majú astmatici normálnu dĺžku života s relatívne malými vedľajšími účinkami. V prípade neliečenej a pretrvávajúcej astmy, najmä ak nie je k dispozícii alebo je nedostatočná protizápalová liečba, môže dôjsť k fixnej obštrukcii dýchacích ciest s pretrvávajúcimi, už nie alebo málo reverzibilnými príznakmi a k rýchlemu zhoršeniu funkcie pľúc. Úmrtnosť na astmu v Nemecku sa v posledných rokoch znížila vďaka zlepšeným terapeutickým možnostiam a starostlivosti. Tento vývoj sa v zásade pripisuje liečbe inhalačnými glukokortikoidmi.

profylaxia

Cieľom primárnej prevencie je zabrániť rozvoju choroby pred stanovením imunologického kurzu pre túto chorobu. Preventívne opatrenia sa však zatiaľ osvedčili ako možné a užitočné iba v niekoľkých oblastiach. Primárne preventívne intervenčné opatrenia by sa mali začať včas, pravdepodobne počas tehotenstva, aby sa získala šanca na úspech. Tieto opatrenia sa v zásade rozširujú na zníženie vystavenia pasívnemu dymu a posilnenie prírodných ochranných faktorov, ktoré sa v dôsledku modernej civilizácie znížili v prospech rizikových faktorov. Štúdie, ktoré podporujú tieto odporúčania, sú však zriedkavé.