Bronchoalveolárna laváž Lekárske postupy

Bronchoalveolárny výplach alebo výplach (LBA) je lekársky zákrok (paraklinické vyšetrenie), pri ktorom sa bronchoskop zavádza orálne alebo nazálne do pľúc, so zavedením tekutiny do vyšetrovanej oblasti pľúc a následným odsatím tejto tekutiny na vyšetrenie. Je to minimálne invazívna metóda, ktorá umožňuje skúšajúcemu odobrať bunky, anorganické častice alebo patogény z bronchoalveolárnej úrovne s cieľom diagnostikovať rôzne respiračné choroby.

lekárske

Bronchoalveolárna laváž Bežne sa používa na diagnostiku respiračných infekcií u jedincov s potlačenou imunitou, pneumónie spojenej s mechanickou ventiláciou, bronchopulmonálnej rakoviny a intersticiálnej choroby pľúc. Používa sa tiež na stanovenie bielkovinového zloženia dýchacích ciest, v imunologickom výskume na získanie vzoriek buniek (príklad: T bunky) a na kvantitatívne vyhodnotenie patogénov v pľúcach (príklad: vírus chrípky).

Bronchoalveolárna laváž má tiež terapeutické využitie. Výplach celých pľúc (WLL), premytie pľúc, sa môže tiež uskutočniť ako spôsob liečby alveolárnou pľúcnou proteinázou (PAP).

Značná časť pľúcnych chorôb sa vyskytuje na alveolárnej úrovni. Bronchoalveolárny výplach umožňuje odber tekutiny z alveolárneho výplachu a analýzu jeho zloženia. Bronchoalveolárna laváž je užitočná pri: pľúcnych infekciách s oportunistickými alebo atypickými patogénmi u osôb so zníženou imunitou, pľúcnych infiltrátoch, ktoré sa dajú len ťažko rádiograficky vysvetliť, pri hypoxémii. LBA tiež pomáha diagnostikovať neinfekčné patológie, ako sú difúzne alveolárne krvácanie, alveolárna pľúcna proteinóza, eozinofilná pneumónia, hypersenzitívna pneumonitída, intersticiálna choroba pľúc, chronické berýlium, neoplazmy (prítomnosť malígnych buniek), exp.

Hlavné výhody bronchoalveolárneho výplachu predstavujú:

  • možno vykonávať ambulantne;
  • môže sa opakovať podľa potreby;
  • má veľký význam pri diagnostike, a preto ho nemožno ignorovať;
  • je to jednoduché, táto technika je minimálne invazívna a mierne agresívna;
  • prostredníctvom LBA môžete sledovať vývoj liečenia choroby, ale aj jej prirodzený vývoj (pri absencii liečby).

Všeobecné indikácie pre bronchoalveolárny výplach:

  • pretrvávajúca pneumónia (ktorá sa nehojí bez rádiologického rozlíšenia);
  • difúzne pľúcne infiltráty (intersticiálne alebo alveolárne);
  • podozrenie na alveolárne krvácanie;
  • kvantitatívne kultúry pri pneumónii spojenej s ventiláciou;
  • pľúcne infiltráty k imunokompromitovanému hostiteľovi;
  • vylúčenie stavov diagnostikovaných bronchoalveolárnym výplachom (infekcie);
  • vo výskume.

Bronchoalveolárna laváž má diagnostickú hodnotu v:

  • alveolárne krvácania;
  • neoplazmy (bronchoalveolárny karcinóm, lymfangitická karcinomatóza, iné druhy rakoviny);
  • infekcie (bakteriálne, plesňové, vírusové s mykobaktériami).

Potrebné vybavenie (nástroje):

  • (video) flexibilný bronchoskop;
  • sterilná pasca;
  • sacie trubice;
  • sterilný soľný roztok;
  • zdroj vákua;
  • striekačka;
  • 3-cestný ventil (voliteľný);
  • lidokaín 1-2%.

Príprava a anestézia:

  • získanie informovaného súhlasu pacienta;
  • ak sa zákrok vykonáva ambulantne, musí mať pacient po ukončení prania spoločníka, ktorý ho vezme;
  • LBA by sa mala naplánovať a vykonať pred ďalšími bronchoskopickými zákrokmi;
  • vizualizácia röntgenového snímky na určenie ideálnej oblasti na bronchoalveolárnu laváž (v prípade difúznych infiltrátov sa uprednostňuje pravý stredný lalok alebo lingula);
  • pripravte bronchoskop, pascu a hadičky;
  • pripraviť ďalší kyslík (kyslíková trubica, zdroj kyslíka) a monitorovacie zariadenie (kardio-respiračná funkcia - EKG, pulzná oxymetria, tlakomer s vhodnou veľkosťou manžety);
  • podávanie bronchodilatancií alebo zahriateho soľného roztoku pacientom s rizikom bronchospazmu;
  • umiestnenie pacienta do polohy na chrbte, keď sa priblížime k pravému strednému laloku alebo lingule;
  • pripojenie k monitoru a podávanie dodatočného kyslíka;
  • sedácia sa uskutočňuje dvojitou kombináciou (benzodiazepín + narkotikum, príklad: midazolam 1 - 2,5 mg i.v. + fentanyl 25-100 mcg i.v.), čím sa pacientovi zaistí pohodlie a minimalizuje sa reflex kašľa;
  • mala by sa minimalizovať lokálna anestézia lidokaínom (maximálne 4 - 5 mg/kg lidokaínu 2%; v jednej štúdii sa uvádza maximálne 8,2 mg/kg; hodnoty by sa mali znížiť u pacientov s poškodením srdca alebo pečene).

Technika bronchoalveolárneho výplachu:

  • 1. Vykonajte všetky predoperačné kroky a dosiahnite primeranú sedáciu;
  • 2. Vykonajte LBA pred ďalšími bronchoskopickými zákrokmi (napríklad aspirácia; v prípade potreby sa aspiračná sonda opláchne soľným roztokom), aby ste zabránili kontaminácii vzoriek:
  • 3. Minimálne použitie lokálnej anestézie, pretože lidokaín môže mať bakteriostatický účinok (na zabránenie kašľového reflexu sa používa minimálne 2% lidokaín, maximálne množstvo je 4 - 5 mg/kg);
  • 4. Postup bronchoskopu až do vstupu do subsegmentálneho bronchusu na požadovanom mieste (zabránenie bronchiálnemu poškodeniu, najmä u pacientov s podozrením na alveolárne krvácanie);
  • 5. Naplňte 20 ml soľného roztoku injekčnou striekačkou a sledujte prietok na distálnom konci bronchoskopu;
  • 6. Uchovávajte bronchoskop v pevnej a stabilnej polohe, jemne povysávajte (tlakom 50-80 mmHg) a zachyťte premývaciu kvapalinu do lapača;
  • 7. Kroky 5 a 6 opakujte až 5-krát (vylúhujte celkovo 100 - 120 ml), aby ste získali dostatočné množstvo vzoriek (izolujte približne 40 - 70% zavedenej kvapaliny, tj. 40 - 60 ml). Pozoruje sa tok bublín vychádzajúcich z alveolárneho priestoru. Presmerovanie bronchoskopu môže zlepšiť návrat tekutín. Distálne dýchacie cesty sa môžu zrútiť pri zvýšenom negatívnom sacom tlaku. Zníženie tlaku alebo prerušované odsávanie môže zabrániť zrúteniu distálnych dýchacích ciest. Pacient je poučený, aby sa zhlboka nadýchol a vydýchol, aby pomohol vrátiť tekutinu. Niekedy sa dá použiť celkový objem až 300 ml;
  • 8. Vzorka získaná aspiráciou musí byť čo najskôr spracovaná (vykonaním požadovaných testov);
  • 9. Pacient by mal byť nepretržite sledovaný najmenej jednu hodinu po ukončení procedúry.

Komplikácie a vedľajšie účinky (iba v 5% prípadov; bez komplikácií v 95% prípadov):

  • kašeľ;
  • prechodná horúčka;
  • zimnica a prechodné myalgie;
  • prechodné infiltráty (rozlíšenie za 24 hodín);
  • bronchospazmus (menej ako 1% prípadov);
  • pneumotorax (veľmi zriedkavé);
  • toxicita a nepriaznivé účinky liekov používaných na sedáciu (midazolam, propofol, fentanyl) a na inhibíciu reflexu kašľa (topický lidokaín);
  • prechodný pokles funkcie pľúc;
  • prechodný pokles východiskovej hodnoty PaO2.

U pacientov so závažne zhoršeným respiračným stavom môže strata funkcie pľúc vyžadovať mechanickú ventiláciu. U týchto pacientov je potrebné vyhnúť sa bronchoalveolárnemu výplachu, ktorý je možné dosiahnuť po intubácii.

Kontraindikácie pre bronchoalveolárny výplach:

  • infarkt myokardu za posledné 4 týždne;
  • nestabilná angína;
  • hemodynamická nestabilita;
  • nekontrolované srdcové arytmie;
  • žiaruvzdorná hypoxémia.

Informácie požadované na získanie kvalitných vzoriek z bronchoalveolárneho výplachu:

  • zaznamenávanie nasávaného objemu;
  • kvapalina musí byť čo najskôr prepravená do laboratória (skladovaná na ľade, ak je doprava oneskorená o viac ako hodinu);
  • bunky v sacej tekutine zostávajú životaschopné asi 4 hodiny pri teplote miestnosti;
  • ak odobratá vzorka obsahuje celkovo menej ako 2 milióny buniek alebo menej ako 10 alveolárnych makrofágov na HPF (pole s vysokou silou) alebo obsahuje veľké množstvo erytrocytov (traumou) alebo dôjde k degeneratívnym zmenám, nie je to pri diagnostike užitočné;
  • počet buniek v lavážnej tekutine u dospelého nefajčiara sa pohybuje medzi 100 - 150 000/ml;
  • fajčenie zvyšuje počet buniek v lavážnej tekutine 4 - 6 krát, pričom väčšinou sú to makrofágy.

Chamberlainove kritériá sa používajú na odmietnutie dôkazov (kvalitatívne neadekvátne):