Brušné aorty; aneuryzma Endovaskulárna terapia je chirurgický zákrok
Piatok 31. mája 2019
Minneapolis - Vypnutie endovaskulárnej aneuryzmy, pri ktorom je stena aorty z vnútornej strany stabilizovaná stentom, dosiahlo v americkej dlhodobej štúdii rovnako dobré výsledky ako otvorená operácia, pri ktorej je časť hlavnej tepny nahradená vaskulárnou protézou. Výsledky publikované v New England Journal of Medicine (2019; 380: 2126-2135) kontrastujú so skúsenosťami z európskej štúdie, v ktorej minimálne invazívne ošetrenie, ktoré sa vykonáva pomocou katétra zo slabín, dosiahlo z dlhodobého hľadiska horšie výsledky.
Eliminácia endovaskulárnej aneuryzmy bola vyvinutá v 90. rokoch ako alternatíva k otvorenej chirurgii. Externe vystužená trubica alebo stent sa vtláča do aorty prístupom do slabín. Je pritlačený na stenu aorty a premosťuje aneuryzmu. Cieľom je zabrániť prasknutiu hlavnej tepny, ktorá je zvyčajne smrteľná.
Pred zavedením eliminácie endovaskulárnej aneuryzmy museli všetci pacienti podstúpiť otvorený chirurgický zákrok, ktorý je spojený s určitou perioperačnou mortalitou. Úmrtia sú obzvlášť tragické, pretože oprava aneuryzmy je profylaktickým zákrokom a pacienti nie sú pred operáciou v akútnom ohrození života.
Eliminácia endovaskulárnej aneuryzmy sa vyhýba riziku chirurgického zákroku, a preto ju uprednostňuje väčšina centier. Pred dva a pol rokom spôsobilo zverejnenie dlhodobých výsledkov britskej štúdie EVAR-1 určitú mieru neistoty.
Štúdia randomizovala celkovo 1 252 pacientov s aneuryzmami brušnej aorty v rokoch 1999 až 2004 na dve konkurenčné liečby. V prvých niekoľkých rokoch bola úmrtnosť po endovaskulárnej liečbe signifikantne nižšia ako po operácii. Ale asi po 8 rokoch sa trend obrátil. To naznačuje, že otvorené operácie dosahujú z dlhodobého hľadiska lepšie výsledky, a preto by sa mali uprednostňovať, najmä u mladších ľudí.
Dlhodobé výsledky štúdie OVER („Open versus Endovascular Repair“), ktorú vypracoval americký veteránsky úrad, sú teraz k dispozícii. V rokoch 2002 až 2008 bolo randomizovaných celkovo 881 pacientov na endovaskulárnu opravu alebo otvorenú operáciu. Rovnako ako v štúdii EVAR-1 bola úmrtnosť vyššia v prvých 4 rokoch sledovania po otvorenej operácii. Medzi štvrtým a ôsmym rokom bolo potom viac úmrtí u pacientov, ktorým bol dodaný vaskulárny stent. Odvtedy sa trend opäť obrátil. Miera úmrtnosti je teraz vo vaskulárnej skupine o niečo nižšia.
Doteraz zomrelo 302 zo 444 pacientov (68,0%) v endovaskulárnej skupine v porovnaní s 306 zo 437 pacientov s otvorenou operáciou (70,0%). Rozdiely medzi týmito dvoma skupinami sú preto malé. Tím Tassosa Kyriakidesa z Lekárskeho centra pre záležitosti veteránov v Minneapolise určil pomer úmrtia 0,96 pre úmrtie s 95% intervalom spoľahlivosti 0,82 až 1,13.
Technicky bola otvorená operácia úspešná. U žiadneho pacienta nedošlo k prasknutiu aneuryzmy brušnej aorty. Jeden pacient zomrel na prasknutie aneuryzmy aorty v hrudnej oblasti (0,2%). Po endovaskulárnej oprave však aneuryzma praskla u 7 pacientov (1,6%). Rozdiel 1,3 percentuálneho bodu bol významný s 95% intervalom spoľahlivosti 0,1 až 2,6.
Celkový počet pacientov, ktorí zomreli na aneuryzmu, bol v obidvoch skupinách rovnako nízky. Kyriakides ho podáva po endovaskulárnej oprave 12 pacientom (2,7%) v porovnaní so 16 pacientmi (3,7%) po otvorenej operácii. Rozdiel o jeden percentuálny bod nebol významný.
Väčšina pacientov, ktorí mali na začiatku štúdie v priemere už 70 rokov, odvtedy zomrela z iných príčin. Po otvorenej operácii bolo o niečo viac úmrtí na chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (8,2 oproti 5,4%). Rozdiel však nebol významný. Podobný jav bol podľa Kyriakidesa pozorovaný aj v európskej štúdii. Dôvod nie je známy.